Здесь представлен перевод клинических рекомендаций Национального Противоракового Института США (NCI). C оригинальными материалами можно ознакомиться по адресу: http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/rectal/healthprofessional

Сокращения

ДПД — дигидропиримидиндегидрогеназа
ИЭЛТ — интраоперационная электронно-лучевая терапия
ЛД — лимфодиссекция
ЛТ — лучевая терапия
ЛУ — лимфатические узлы
РПК — рак прямой кишки
РТК — рак толстой кишки
СНПКРР — семейный неполипоматозный
колоректальный рак
ТМЭ — тотальная мезоректумэктомия
5-ФУ — 5-фторурацил
ХТ — химиотерапия

Общая информация

Заболеваемость и смертность при раке прямой кишки (РПК) в США в 2008 г. предположительно составит [1]:

• новые случаи — 41 200;
• летальные исходы (при РПК и раке толстой кишки, РТК) — 52 180.

РПК представляет собой злокачественную опухоль, чувствительную к терапии, особенно при локализованных формах. Хирургический метод является основным в лечении этой патологии и позволяет достичь радикального излечения приблизительно у 45% больных. Прогноз пациентов с РПК зависит от глубины пенетрации опухолью стенки прямой кишки, наличия или отсутствия поражения лимфатических узлов (ЛУ). Вышеприведенные характеристики опухолевого процесса лежат в основе всех систем классификации этого заболевания. К методам обследования больных РПК, необходимым на предоперационном этапе, относят пальцевое исследование прямой кишки, компьютерную или магнитно резонансную томографию брюшной полости и таза, эндоскопическое исследование
с выполнением биопсии и эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) [2]. ЭУЗИ обладает высокой степенью точности оценки распространенности опухоли (точность достигает 95%) и статуса состояния параректальных ЛУ (точность — 74%). Точность стадирования имеет значение при отборе пациентов для проведения предоперационной химиотерапии (ХТ) и лучевой терапии (ЛТ) для повышения шансов на выполнение радикальной резекции опухоли. После проведения хирургического лечения Американский объединенный комитет по изучению рака и Экспертная комиссия при Национальном институте рака (American Joint Committee on Cancer and a National Cancer Institute-sponsored panel) рекомендуют гистологическое исследование как минимум 12 удаленных ЛУ перед тем как дать заключение об отсутствии их поражения [3—5]. В данной рекомендации учитывается то, что количество исследованных ЛУ является отражением агрессивности хирурга при выполнении лимфодиссекции (ЛД) во время хирургического вмешательства и корректности идентификации ЛУ во время патоморфологического исследования. Ретроспективные работы показывают, что количество изученных ЛУ, полученных во время выполнения хирургического вмешательства по поводу РТК и РПК, ассоциируется с прогнозом заболевания [6—9].

При РПК ретроспективно проанализировано множество прогностических факторов, но большинство из них, включая потерю аллели хромосомы 18q или экспрессию
тимидилатсинтетазы, не были изучены в проспективных исследованиях [10—12]. В популяционном исследовании, включившем 607 больных колоректальным раком моложе 50 лет, нестабильность микросателлитов, также ассоциированная с семейным неполипоматозным колоректальным раком (СНПКРР), сочеталась с лучшей выживаемостью независимо от стадии заболевания [13]. Также наблюдали различия в общей выживаемости после применения адъювантного лечения в зависимости от расовой принадлежности. На основании полученных данных не отмечено взаимосвязи между расой пациента и безрецидивной выживаемостью. Это позволяет предположить, что для общей выживаемости большее значение имеет тяжесть сопутствующей патологии в различных популяциях больных [14]. Наиболее значимым лимитирующим фактором хирургического лечения РПК является невозможность обеспечения адекватного отступа от края опухоли (широкого иссечения опухоли), что обусловлено наличием тазовых костей. В подгруппе больных с пенетрацией опухолью стенки прямой кишки и/или поражением регионарных ЛУ, выявленных при первичном обследовании пациентов, именно развитие местных рецидивов зачастую является причиной смертельного исхода [15]. Возможность выполнения операции с достижением края резекции без опухолевых элементов определяет вероятность развития местных рецидивов заболевания при РПК [16]. Решение о выборе метода лечения чаще всего принимают на основании предпочтений врача и пациента, стадии заболевания и в меньшей степени — возраста больного.

Учитывая высокий уровень заболеваемости и одновременно возможность выявления групп высокого риска развития РПК, медленный рост первичной опухоли, лучшую выживаемость пациентов при ранних стадиях заболевания, относительную простоту и точность диагностических тестов, скрининг РПК должен быть частью рутинного наблюдения за всеми лицами старше 50 лет. Особенно тщательным должно быть наблюдение лиц с отягощенным наследственным анамнезом (наличие РПК у ближайших родственников) [17]. К группе высокого риска развития РПК относят пациентов с наследственными заболеваниями (такими как семейный полипоз, СНПКРР или синдром Линча I и II варианта), а также лица с наличием в анамнезе язвенного колита или болезни Крона [18, 19]. Больные, имеющие данные заболевания и состояния, составляют от 10 до 15% больных РПК. При стратификации в соответствии со стадией заболевания у пациентов с СНПКРР отмечают лучший прогноз, чем у больных спорадическим колоректальным раком, однако ретроспективная природа этих исследований и возможность диспропорции других прогностических факторов затрудняют корректную интерпретацию полученных результатов [20]. Чаще встречающимися состояниями, связанными с повышенным риском развития заболевания, являются: наличие в анамнезе аденомы или колоректального рака, рака яичников, эндометрия и молочной железы, наличие РПК или аденомы прямой кишки у ближайших родственников [21,22]. Эти группы высокого риска составляют только 23% от всех пациентов с колоректальным раком. Таким образом, ограничение скрининговых тестов на выявление заболевания только этими группами лиц повышенного риска может привести к более поздней диагностике колоректального рака у оставшейся части больных [23].

После проведенного лечения по поводу РПК периодическое обследование пациентов может привести к раннему выявлению и началу лечения рецидива заболевания [24—27]. Однако влияние такого мониторинга на общую смертность больных с рецидивами РПК невелико вследствие относительно малой пропорции пациентов, у которых рецидив заболевания носит локализованный характер. К настоящему моменту ни одно крупное рандомизированное клиническое исследование не подтвердило эффективности стандартной послеоперационной программы мониторинга [28—32]. РЭА представляет собой плазменный гликопротеин, часто оцениваемый в процессе лечения больных РПК. Обзор данных об использовании этого маркера позволяет сделать следующие выводы: уровень РЭА не является ценным скрининговым тестом РПК вследствие большого количества ложноположительных и ложноотрицательных результатов; использование теста на содержание РЭА в послеоперационном периоде должно проводиться у больных, которым выполнена резекция метастазов в печень или легкие; рутинное использование определения уровня РЭА в самостоятельном виде не должно применяться при мониторинге эффекта лечения [33]. Оптимальный режим и частота проведения обследования с целью мониторинга состояния пациента не установлены, так как неясна их роль в улучшении выживаемости пациентов, а качество уже собранных данных по этому вопросу является неудовлетворительным [30—32]. В настоящее время изучают роль в мониторинге таких методов исследования, как иммуносцинтиграфия РЭА и позитронная эмиссионная томография [34]. Несмотря на то что проведено большое количество исследований по изучению прогностической роли клинических, патологических и молекулярных факторов, сегодня пока не выявлено существенного влияния какого-либо параметра на прогноз или лечение заболевания [35]. Наиболее значимым прогностическим фактором является стадия распространенности заболевания.

В прямой кишке также могут встречаться гастроинтестинальные стромальные опухоли.