С гистогенетической точки зрения опухоли толстой кишки представляют собой весьма гетерогенную клеточную популяцию, отдельные представители которой обладают способностью дифференцироваться в различных направлениях. В этой связи очевидно стремление специалистов онкоморфологов к разработке оптимальных гистологических классификаций опухолей человека, отражающих с одной стороны их гистогенетическую принадлежность, а с другой – выделение различных нозоологических форм, имеющих неравноценную клиническую (в т.ч. прогностическую) значимость.

В настоящее время в онкологической практике общепринята Международная гистологическая классификация опухолей кишечника (J.J.Jass et. L.H.Sobin WHO, 1989). Согласно последней все новообразования толстой кишки подразделяются на опухоли эпителиальной и неэпителиальной природы:

Макроскопическая картина злокачественных опухолей толстой кишки зависит в определенной степени от стадии развития и времени их обнаружения.

Выделяют четыре основные формы опухолевого роста.

1. экзофитно-полиповидные раки, растущие преимущественно в просвет кишки;
2. эндофитно-язвенные формы рака, характеризующиеся внутриорганным характером роста;
3. диффузно-инфильтративные формы, для которых характерно внутристеночное распространение раковых клеток и, наконец;
4. аннулярные формы рака с циркулярным вовлечением кишечной стенки по всей окружности и сужением её просвета.
   Для последних двух форм характерно отсутствие макроскопически видимых четких границ опухоли с окружающими нормальными тканями этого органа.

При микроскопическом (гистологическом) изучении колоректального рака самой распространенной нозоологической формой является аденокарцинома. В Международной гистологической классификации ВОЗ рекомендуется указывать степень её гистологической дифференцировки, которая бывает высоко-, умеренно- и низкодифференцированной.
При микроскопическом описании рака толстой кишки необходимо отмечать помимо гистологической формы

также глубину инвазии опухоли в стенку кишки, наличие или отсутствие метастазов в периколярных лимфатических узлах,

митотическую активность, наличие или отсутствие раковых клеток по линии операционных разрезов, характер роста опухоли по отношению к окружающим тканям (т.н. инвазивный фронт). Последний бывает оттесняющим в виде четко отграниченного узла, диффузно-инфильтрирующим или смешанным.
Помимо вышеперечисленных признаков, имеющих важное прогностическое значение для клинического течения заболевания, желательно указывать степень лимфоцитарной и фибробластической реакции стромы.

Как отмечалось выше, наиболее распространенной (до 75-80% случаев) гистологической формой рака прямой кишки является аденогенный рак – аденокарцинома разной степени дифференцировки.
На втором месте по частоте встречаемости стоит слизистая аденокарцинома (до 10-12%), которая характеризуется гиперпродукцией слизи раковыми клетками. Причем, диагноз слизистой аденокарциномы верифицируется в случаях, когда более 50% всей опухоли состоит из «озер» внеклеточной слизи, содержащей ацинарные комплексы раковых клеток.

Следующими гистологическими формами следуют перстневидно-клеточный рак (до 3-4%) и плоскоклеточный рак (до 2%). Выделение перстневидно-клеточного рака основано на особенностях его гистологической структуры (более 50% раковых клеток расположены изолированно и содержат значительное количество внутрицитоплазматической слизи, оттесняющей ядро к периферии клетки) и особенностях клинического течения. Так, среди больных перстневидно-клеточным раком преобладают лица молодого возраста (до 40 лет). Опухоли данной гистологической формы характеризуются выраженным инфильтративным ростом без четких границ с окружающими тканями толстой кишки, частым, по сравнению с другими нозологическими единицами, появлением метастазов в регионарных лимфоузлах.

Плоскоклеточный и железисто-плоскоклеточный раки являются редкими нозологическими формами. Чисто плоскоклеточные раки чаще всего встречаются в переходной зоне между прямой кишкой и анальным каналом. Признаки ороговения, как правило, слабо выражены или вовсе отсутствуют. Для верификации железисто-плоскоклеточных раков необходимы убедительные гистологические признаки их железистой и плоскоклеточной дифференцировки.

Недифференцированный рак – не обладает специфическими гистологическими признаками, позволяющими отнести его к одной из вышеупомянутых морфологических форм. Как правило, обладает выраженным инфильтративным ростом и ранним метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов.

Эндокринные опухоли наиболее часто локализуются в прямой кишке (54% всех случаев), затем следует слепая кишка (20%), сигмовидная (7,5%), ректо-сигмоидный отдел (5,5%), восходящая ободочная кишка (5%). Размеры новообразований, как правило, колеблются от 1 до 5 см в диаметре. Они имеют вид солитарного узла и располагаются под слизистой оболочкой, которая выглядит интактной.

Гистологически карциноидные опухоли в типичных случаях состоят из клеток небольших размеров с округлыми ядрами. Опухолевые клетки формируют широкие полосы, тяжи и ячейки. Иногда они располагаются в виде ацинусов или розеток. Злокачественные карциноиды имеют более крупные размеры (более 1 см в диаметре с изъязвлением слизистой оболочки). Существуют определенные трудности светооптической дифференцировки доброкачественных и злокачественных вариантов этих новообразований. Следует подчеркнуть, что для верификации диагноза эндокринно-клеточных опухолей необходимо проведение электронно-микроскопического исследования (обнаружение мелких электронно-плотных гранул) и/или иммуногистохимической окраски на синаптофизин и хромогранин.

Первичные колоректальные лимфомы являются редкими нозологическими формами и составляют около 0,2% всех новообразований этого органа. Наиболее часто встречаются В-клеточные лимфомы MALT типа, менее часто лимфомы из клеток мантийной зоны в виде множественного лимфоматозного полипоза. Локализуются, как правило, в дистальных отделах толстой кишки, прямой кишки и анальном канале. Макроскопически представляют собой узловатые или полиповидные образования. Могут быть одиночными или множественными. Для постановки гистологического диагноза желательно проведение иммуногистохимического исследования и изучение ультраструктуры опухолевых клеток.

Доброкачественные и злокачественные опухоли мезенхимальной природы встречаются в толстой кишке примерно от 0,5 до 3% всех новообразований. Наиболее часто они локализуются в прямой и слепой кишке, остальные отделы толстой кишки поражаются реже.

Липомы, состоящие из зрелой жировой ткани, обычно локализуются в подслизистом слое слепой или сигмовидной кишки. Колоректальные нейрофибромы и шванномы часто сочетаются у больных с нейрофиброматозом. Сосудистые опухоли подразделяются на доброкачественные (гемангиомы, лимфангиомы) и злокачественные (ангиосаркомы). Лейомиомы прямой кишки, состоящие из дифференцированных гладкомышечных клеток, имеют вид небольших полиповидных образований и возникают из muscularis mucosae.

Лейомиосаркомы необходимо дифференцировать от т.н. гастроинтестинальных стромальных опухолей (GISTs). Этот термин (GIST) используется в настоящее время для обозначения специфической группы желудочно-кишечных мезенхимальных опухолей, которые ранее обозначались как лейомиомы, клеточные лейомиомы, лейомиобластомы и лейомиосаркомы. Верификация GISTs основана на использовании иммуногистохимического определения рецептора тирозин киназной активности с-kit онкопротеина (СD 117) и СD-34. Для лейомиосарком характерно отсутствие перечисленных маркеров и положительная реакция на десмин. Следует отметить, что около 30% GISTs имеют клинически злокачественное течение с развитием отдаленных метастазов в печень, легкие и кости.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что морфологическое определение гистологического типа опухолей толстой кишки иногда вызывает объективные трудности у патологоанатома. В подобных случаях следует широко использовать дополнительные морфологические методы исследования, а именно иммуногистохимию и электронную микроскопию.

-- к.м.н. Тамразов Р.И.