РПК II стадии (по Dukes — стадия В
или в соответствии с модифицированной
классификацией по Astler — Coller — стадии В2 и B3)

В некоторых случаях в опухолевый процесс вовлекаются матка, влагалище, параметральная клетчатка, яичники и предстательная железа. В исследованиях по изучению эффективности пред- или послеоперационной ЛТ продемонстрировано снижение показателей развития локорегионарных рецидивов [1—3]. При самостоятельном использовании ЛТ в лечении больных РПК II стадии не выявлено улучшения общей выживаемости, за исключением одного клинического исследования по изучению эффективности предоперационной радиотерапии [3].
Рандомизированное клиническое исследование, проведенное Группой по изучению гастроинтестинальных опухолей (Gastrointestinal Tumor Study Group), выявило улучшение показателей безрецидивной и общей выживаемости у больных с пенетрацией опухолью стенки прямой кишки и распространением ее на периректальную клетчатку (II стадия) или с метастазами в региональные ЛУ (III стадия), которым в послеоперационном периоде было проведено химиолучевое лечение [4]. Улучшение безрецидивной выживаемости наблюдали в группе больных II и III стадией РПК, которым в послеоперационном периоде проводили химиолучевое лечение посравнению с группой больных, получавших только ЛТ [5]. В клиническом исследовании Intergroup 0114 выявлено улучшение выживаемости на 10% при использовании постоянной инфузии 5-ФУ на фоне проводимой ЛТ по сравнению с болюсным введением этого химиопрепарата. Такой способ применения 5-ФУ должен быть принят в качестве стандартного [6]. Окончательный анализ результатов исследования Intergroup 0114 не выявил улучшения выживаемости при добавлении к инфузии 5-ФУ в послеоперационном периоде лейковорина, левамизола или сочетания их при медиане наблюдения 7,4 года [7]. В настоящее время ведутся клинические исследования по использованию других способов назначения 5-ФУ, включая и применение этого препарата per os [8]. Суммарная очаговая доза ЛТ должна быть доведена до высоких величин (от 45 до 55 Гр) в пред- или послеоперационном периоде, техника проведения ЛТ требует тщательного планирования. Анализ результатов лечения пациентов, получивших послеоперационное химиолучевое лечение, показывает большую частоту развития хронической дисфункции кишечника, чем при выполнении только оперативного вмешательства [9]. Улучшение планирования и технологии проведения может способствовать минимизации частоты осложнений, ассоциированных с лечением. К путям снижения частоты осложнений относят использование множественных тазовых полей, положение больного на животе, применение различных методов иммобилизации толстой кишки, растяжение мочевого пузыря, визуализацию тонкой кишки путем назначения пероральных контрастирующих препаратов и внедрение пространственного или сравнительного планирования лечения [10, 11]. Поздние лучевые реакции также наблюдали у больных, получавших предоперационную ЛТ крупными фракциями. В клиническом исследовании, проведенном Шведской группой по изучению РПК (Swedish Rectal Cancer), продемонстрировано увеличение частоты развития хронической дисфункции кишечника при использовании коротких курсов ЛТ крупными фракциями по отношению к частоте развития ее у больных, получивших только хирургическое лечение [12]. Цель текущих клинических исследований по сравнению эффективности пред- и послеоперационного химиолучевого лечения — уточнение влияния различных терапевтических подходов на функцию кишечника и другие важные параметры (например, сохранение сфинктера), определяющие качество жизни пациентов, наряду с более классическими показателями эффективности, такими как безрецидивная и общая выживаемость.

Методы лечения

1. Широкая хирургическая и низкая передняя резекции с формированием колоректального анастомоза или колоанального реанастомоза с последующим проведением послеоперационной ХТ и ЛТ предпочтительно при участии в клиническом исследовании [4, 5, 13—16].
2. Широкая хирургическая резекция брюшно-промежностным доступом с проведением в послеоперационном периоде ХТ и ЛТ предпочтительно при участии в клиническом исследовании [13, 17—19].
3. Частичная или тотальная тазовая эвисцерация в случаях инвазии в мочевой пузырь, матку, влагалище или предстательную железу с проведением в послеоперационном периоде ХТ и ЛТ предпочтительно при участии в клиническом исследовании.
4. Предоперационная ЛТ с (или без) ХТ и последующим хирургическим вмешательством с попыткой сохранения сфинктера с проведением адъювантной ХТ предпочтительно при участии в клиническом исследовании [9, 20—23].
5. Интраоперационная электронно-лучевая терапия (ИЭЛТ) с облучением очагов резидуальной микроскопической или макроскопической опухоли после выполнения хирургической экстирпации возможна в учреждениях, обладающих необходимым оборудованием. Сочетание ИЭЛТ с дистанционной ЛТ и ХТ у тщательно отобранных пациентов, по данным одного учреждения, приводит к улучшению показателей локального контроля [24, 25].

Литература

1. Randomised trial of surgery alone versus radiotherapy followed by surgery for potentially operable locally advanced rectal cancer. Medical Research Council Rectal Cancer Working Party. Lancet 1996;348(9042):1605—10.
2. Randomised trial of surgery alone versus surgery followed by radiotherapy for mobile cancer of the rectum. Medical Research Council Rectal Cancer Working Party. Lancet 1996;348(9042):1610—4.
3. Improved survival with preoperative radiotherapy in respectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med 1997;336(14):980—7.
4. Thomas P.R., Lindblad A.S. Adjuvant postoperative radiotherapy and chemotherapy in rectal carcinoma: a review of the Gastrointestinal Tumor Study Group experience. Radiother Oncol 1988;13(4):245—52.
5. Krook J.E., Moertel C.G., Gunderson L.L. et al. Effective surgical adjuvant therapy for high-risk rectal carcinoma. N Engl J Med 1991;324(11):709—15.
6. O'Connell M.J., Martenson J.A., Wieand H.S. et al. Improving adjuvant therapy for rectal cancer by combining protracted-infusion fluorouracil with radiation therapy after curative surgery. N Engl J Med 1994;331(8):502—7.
7. Tepper J.E., O'Connell M., Niedzwiecki D. et al. Adjuvant therapy in rectal cancer: analysis of stage, sex, and local control — final report of intergroup 0114. J Clin Oncol 2002;20(7):1744—50.
8. Min J.S., Kim N.K., Park J.K. et al. A prospective randomized trial comparing intravenous 5-fluorouracil and oral doxifluridine as postoperative adjuvant treatment for advanced rectal cancer. Ann Surg Oncol 2000;7(9):674—9.
9. Kollmorgen C.F., Meagher A.P., Wolff B.G. et al. The long-term effect of adjuvant postoperative chemoradiotherapy for rectal carcinoma on bowel function. Ann Surg 1994;220(5):676—82.
10. Koelbl O., Richter S., Flentje M. Influence of patient positioning on dose-volume histogram and normal tissue complication probability for small bowel and bladder in patients receiving pelvic irradiation: a prospective study using a 3D planning system and a radiobiological model. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45(5):1193—8.
11. Gunderson L.L., Russell A.H., Llewellyn H.J. et al. Treatment planning for colorectal cancer: radiation and surgical techniques and value of small-bowel films. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985;11(7):1379—93.
12. Dahlberg M., Glimelius B., Graf W. et al. Preoperative irradiation affects functional results after surgery for rectal cancer: results from a randomized study. Dis Colon Rectum 1998;41(5):543—9; discussion 549—51.
13. NIH consensus conference. Adjuvant therapy for patients with colon and rectal cancer. JAMA 1990;264(11):1444—50.
14. Moertel C.G. Chemotherapy for colorectal cancer. N Engl J Med 1994;330(16):1136—42.
15. Smalley S.R., Southwest Oncology Group. Phase III Randomized Study of Three Different Regimens Containing Fluorouracil in Patients With Stage II or III Rectal Cancer,
SWOG-9304, Clinical trial, Closed. [PDQ Clinical Trial]
16. Minsky B.D., Coia L., Haller D.G. et al. Radiation therapy for rectosigmoid and rectal cancer: results of the 1992—1994 Patterns of Care process survey. J Clin Oncol 1998;16(7):2542—7.
17. Tepper J.E., O'Connell M.J., Petroni G.R. et al. Adjuvant post-operative fluorouracil-modulated chemotherapy combined with pelvic radiation therapy for rectal cancer: initial results of inter-group 0114. J Clin Oncol 1997;15(5):2030—9.
18. Wolmark N., Fisher B. An analysis of survival and treatment failure following abdominoperineal and sphincter-saving resection in Dukes' B and C rectal carcinoma. A report of the NSABP clinical trials. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project.
Ann Surg 1986;204(4):480—9.
19. Rougier P., Nordlinger B. Large scale trial for adjuvant treatment in high risk resected colorectal cancers. Rationale to test the combination of loco-regional and systemic chemotherapy and to compare l-leucovorin + 5-FU to levamisole + 5-FU. Ann Oncol 1993;4(Suppl 2):21—8.
20. Mohiuddin M., Regine W.F., Marks G.J. et al. High-dose preoperative radiation and the challenge of sphincter-preservation surgery for cancer of the distal 2 cm of the rectum. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40(3):569—74.
21. Mohiuddin M., Marks G., Bannon J. High-dose preoperative radiation and full thickness local excision: a new option for selected T3 distal rectal cancers. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30(4):845—9.
22. Minsky B.D., Radiation Therapy Oncology Group. Phase III Intergroup Randomized Study of Preoperative vs Postoperative Combined 5-FU/CF and Radiotherapy for Resectable Rectal
Adenocarcinoma (Summary Last Modified 01/98), RTOG-9401, Clinical trial, Completed.
23. Valentini V., Coco C., Cellini N. et al. Preoperative chemoradiation for extraperitoneal T3 rectal cancer: acute toxicity, tumor response, and sphincter preservation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40(5):1067—75.
24. Gunderson L.L., Nelson H., Martenson J.A. et al. Locally advanced primary colorectal cancer: intraoperative electron and external beam irradiation +/- 5-FU. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37(3):601—14.
25. Nakfoor B.M., Willett C.G., Shellito P.C. et al. The impact of 5-fluorouracil and intraoperative electron beam radiation therapy on the outcome of patients with locally advanced primary rectal and rectosigmoid cancer. Ann Surg 1998;228(2):194—200.