РПК IV стадии

РПК IV стадии
(в соответствии с модифицированной
классификацией по Astler — Coller — стадия D)

Четвертая стадия РПК характеризуется развитием отдаленных метастазов. К локальным методам терапевтического воздействия при метастазах в печень относят резекцию печени и/или внутриартериальную ХТ с использованием имплантируемых инфузионных портов или помп. У пациентов с ограниченным числом метастатических очагов (3 или менее) пятилетняя выживаемость после резекции печени колеблется от 20 до 40% [1—7]. Другими методами локальной аблации, используемыми для лечения метастазов в печень, являются криохирургия, эмболизация и внутритканевая ЛТ [8, 9]. У больных с нерезектабельными метастазами в печени (вследствие таких факторов, как локализация, распределение и большое число метастазов) применение криохирургической аблации ассоциировано с длительным локальным контролем опухоли [10]. Прогностические параметры, связанные с благоприятным исходом в результате применения криотерапии, те же, что и при хирургической резекции, и включают уровень раково-эмбрионального антигена до операции, отсутствие экстрапеченочного поражения, опухолевых элементов по краю резекции и поражения регионарных ЛУ [11]. Хирургическое лечение показано пациентам с ограниченным числом метастазов в легкие или при сочетанном метастатическом поражении легкого и печени, у отдельных пациентов возможна пятилетняя выживаемость [7, 12, 13]. Роль дополнительного применения системной ХТ после потенциально радикальной резекции метастазов в печень окончательно не установлена. В клиническом исследовании по изучению эффективности внутриартериального введения флоксуридина в сочетании с системным применением 5-ФУ + лейковорин отмечено улучшение двухлетней безрецидивной и общей выживаемости (86% против 72%, р=0,03), однако статистически значимых различий медианы выживаемости по сравнению с таковой у больных, получивших только системную инфузию 5-ФУ, не выявлено [14]. Для подтверждения выявленных данных и определения более эффективных схем ХТ, применение которых в самостоятельном режиме и в сочетании с внутриартериальной и системной ХТ приведет к получению идентичных результатов, необходимо дальнейшее наблюдение.

Использование внутриартериальной ХТ препаратом флоксуридин по поводу метастазов в печень ассоциировано с более высокими показателями общего эффекта, чем при применении системной ХТ, однако не отмечено улучшения общей выживаемости [15—20]. Противоречия в отношении эффективности регионарной ХТ послужили причиной для проведения крупного мультицентрового клинического исследования III фазы (CALGB-9481) по сравнению эффективности внутриартериальной инфузии с системной ХТ. В нескольких исследованиях продемонстрировано увеличение локальной токсичности при проведении внутрипеченочной инфузионной ХТ, включая нарушение функции печени и фатальный билиарный склероз.

У больных РПК IV стадии и рецидивирующим РПК 5-ФУ-содержащая ХТ принята в качестве стандартного метода лечения [21—23]. Установлено, что 5-ФУ является токсичным препаратом, позволяющим получить высокие показатели эффективности, но влияние его на выживаемость неоднозначно при модуляции лейковорином [24—30] или метотрексатом [31, 32]. В рандомизированных клинических исследованиях показано, что дополнительное применение интерферона-??сопровождается увеличением частоты токсических проявлений при отсутствии влияния на клиническую эффективность инфузии 5-ФУ [33, 34]. По данным некоторых исследований, непрерывная инфузия 5-ФУ также приводит к увеличению частоты эффекта с умеренным влиянием на медиану выживаемости [35]. В метааналитическом исследовании резюмированы данные сравнительных исследований по изучению эффективности непрерывного и болюсного введения 5-ФУ [36]. Пероральные формы 5-ФУ или ингибиторы дигидропиримидина дегидрогеназы (ДПД) фармакологически симулируют непрерывноевведение 5-ФУ и изучаются в клинических исследованиях [37]. Выбор 5-ФУ- содержащего режима ХТ для каждого индивидуального пациента должен быть основан на данных о частоте эффекта и профиле токсичности режима с учетом вопросов стоимости и качества жизни [38, 39]. В метааналитическом анализе 1219 пациентов, участвовавших в рандомизированных исследованиях по изучению эффективности непрерывного или болюсного введения 5-ФУ в сочетании с (или без) лейковорином, нейтропения отмечена у 4% больных, получивших непрерывную инфузию, и у 31% — в группе болюсного введения. Ладонно-подошвенный синдром чаще наблюдали в группе непрерывного введения 5-ФУ (34%), в группе болюсного введения это осложнение было отмечено у 13% больных.
Другие токсические проявления характеризовались одинаковой частотой и выраженностью независимо от способа введения препарата [40].

ДПД представляет собой фермент, участвующий в деградации 5-ФУ. Генетический полиморфизм определяет значительную индивидуальную вариабельность уровня этого фермента, от 0,5 до 3% больных имеют дефицит уровня ДПД. Среди этой группы пациентов применение 5-ФУ может привести к возникновению выраженных мукозитов, нейтропении, диареи и дисфункции мозжечка. Методы стандартного тестирования на дефицит фермента ДПД широко не применяют, однако, по данным одного из исследований, известно, что пациенты с соотношением дигидроурацила к урацилу менее 1,8 до начала лечения характеризуются высоким риском развития токсических эффектов в результате применения 5-ФУ [41—43].

Иринотекан (СРТ-11) представляет собой ингибитор топоизомеразы I, применение которого приводит к получению частичного эффекта у 10—20% больных метастатическим РПК, ранее не получавших ХТ, или на фоне применения 5-ФУ [44, 45]. Сегодня применение этого препарата является стандартным методом лечения больных РПК IV стадии, резистентных к ХТ препаратом 5-ФУ [46]. В двух рандомизированных европейских клинических исследованиях с участием пациентов с колоректальным раком, рефрактерных к 5-ФУ, изучены в сравнительном аспекте ХТ иринотеканом, повторная ХТ с использованием препарата 5-ФУ и поддерживающая терапия [47,48].

В двух проспективных рандомизированных исследованиях III фазы проведено сравнительное изучение эффективности комбинации 5-ФУ, лейковорина и иринотекана с эффективностью ХТ только 5-ФУ и лейковорином. В первом из этих исследований сравнивали результаты лечения в группах: а) с применением болюсного введения 5-ФУ, лейковорина и иринотекана; б) с использованием болюсного введения 5-ФУ и лейковорина и в) с применением только иринотекана. Первичной целью исследования являлась безрецидивная выживаемость [49]. Установлено улучшение показателей частоты эффекта, времени до развития прогрессирования и общей выживаемости [49]. Сочетание 5-ФУ, лейковорина и иринотекана привело к достижению эффектау 39% больных, применение 5-ФУ и лейковорина — у 21% и ХТ только иринотеканом — у 18% больных. Результаты лечения были статистически достоверно благоприятнее в группе комбинированной ХТ. Статистически достоверное улучшение времени до прогрессирования заболевания также отмечено в группе комбинированной ХТ (7,0 против 4,3 мес, p=0,004). Показатели медианы выживаемости оказались более высокими у больных, получивших комбинацию химиопрепаратов: медиана выживаемости у них составила 14,8 мес, в то время как в группе пациентов, принимавших только 5-ФУ и лейковорин, этот показатель был равен 12,6 мес (p=0,042).

В другом пилотном исследовании эффективности комбинированной ХТ с иринотеканом сравнивали 2 различных режима инфузии 5-ФУ и фолината кальция — режим AIO (Arbeitsgemeinschaft Internische Onkologie) или режим deGramont [50]. Иринотекан назначали 1 раз в неделю или 2 недели на фоне применения 5-ФУ. В этом исследовании также наблюдали более благоприятные показатели частоты эффекта, времени до прогрессирования заболевания и медианы выживаемости. В отношении наиболее значимой первичной цели исследования, медианы выживаемости, комбинированная ХТ привела к увеличению этого показателя до 17,4 мес, в то время как у больных с использованием 5-ФУ и фолината кальция медиана выживаемости составила 14,1 мес (p=0,032) [50]. Результаты комбинированного анализа преимуществ в показателях выживаемости, достигнутых в двух вышеуказанных исследованиях, были представлены на конференции Американского общества клинических онкологов в 2000 г. [51]. Выживаемость больных, получавших комбинированную ХТ иринотеканом, 5-ФУ и лейковорином, составила 15,9 мес, а у больных с применением ХТ без иринотекана этот показатель был равен 13,3 мес (p=0,003). Относительный риск выживаемости составил 0,79.
Другой лекарственный препарат, ральтитрексед (Tomudex), представляет собой специфический ингибитор тимидилат синтазы, проявляющий активность, идентичную таковой болюсного введения 5-ФУ и лейковорина [52,53]. Также проходят клинические испытания по выявлению эффективности ряда других препаратов у больных РПК [54].

Оксалиплатин, в самостоятельном режиме или сочетании с 5-ФУ и лейковорином, проявляет обнадеживающий уровень активности у ранее не леченных пациентов и у больных, рефрактерных к ХТ препаратом 5-ФУ [55—57]. В одном мультицентровом клиническом исследовании эффективности ХТ с включением оксалиплатина частота эффекта составила 21%, медиана безрецидивной выживаемости — 5 мес и медиана выживаемости — 11 мес [58]. Показатель общей выживаемости, отсчитываемой от даты начала ХТ 1-й линии, был равен 19 мес. Последовательность введения химиопрепаратов в этом исследовании была следующей: вначале — оксалиплатин, далее — 48-часовая инфузия 5-ФУ и в завершение курса — короткая инфузия лейковорина.

Комиссии по мониторингу данных и безопасности кооперированных групп, проводящие исследования по сравнению эффективности схемы 5 ФУ/лейковорин/иринотекан со схемой 5-ФУ/лейковорин в адъювантном режиме и схемы 5-ФУ/лейковорин/оксалиплатин со схемой оксалиплатин/иринотекан при распространенном РПК, прекратили набор пациентов для этих исследований из-за неожиданно высокого уровня смертности среди больных группы с применением ХТ по схеме 5-ФУ/лейковорин/иринотекан [59]. Этот трехкомпонентный режим ХТ оказался более токсичным, чем предполагалось первоначально. Большинство летальных исходов в обоих исследованиях были отмечены в первые 60 дней терапии, чаще всего — во время проведения первого курса ХТ. Это может быть связано с повышенной чувствительностью у меньшинства больных, либо с генетическими различиями ключевых этапов метаболической активации/дезактивации иринотекана, 5-ФУ или обоих агентов. Для определения необходимой коррекции интенсивности доз препаратов во время проведения первого цикла ХТ и/или в селекции пациентов могут помочь дополнительные аналитические исследования. В настоящее время использование этого режима ХТ требует тщательного наблюдения за появлением ранних признаков диареи, дегидратации, нейтропении или других токсических проявлений, особенно во время первого курса ХТ.

Методы лечения

1. Хирургическая резекция с формированием анастомозов или дренирующие операции по поводу обструктивных опухолей в отдельных случаях или паллиативные резекции [60].
2. Хирургическая резекция солитарных метастазов (печень, легкое, яичники) [1, 3, 15, 61—64].
3. Химиолучевое лечение с целью паллиации локальных проявлений РПК [65, 66].
4. Только ХТ по поводу отдаленных проявлений РПК после резекции первичной опухоли.
5. Клинические исследования по изучению эффективности новых препаратов и биологическая терапия.

Литература

1. Scheele J., Stangl R., Altendorf-Hofmann A. Hepatic metastases from colorectal carcinoma: impact of surgical resection on the natural history. Br J Surg 1990;77(11):1241—6.
2. Steele G. Jr., Bleday R., Mayer R.J. et al. A prospective evaluation of hepatic resection for colorectal carcinoma metastases to the liver: Gastrointestinal Tumor Study Group Protocol 6584. J Clin Oncol 1991;9(7):1105—12.
3. Scheele J., Stangl R., Altendorf-Hofmann A. et al. Indicators of prognosis after hepatic resection for colorectal secondaries. Surgery 1991;110(1):13—29.
4. Pedersen I.K., Burcharth F., Roikjaer O. et al. Resection of liver metastases from colorectal cancer. Indications and results. Dis Colon Rectum 1994;37(11):1078—82.
5. Harmon K.E., Ryan J.A. Jr., Biehl T.R. et al. Benefits and safety of hepatic resection for colorectal metastases. Am J Surg 1999;177(5):402—4.
6. Fong Y., Cohen A.M., Fortner J.G. et al. Liver resection for colorectal metastases. J Clin Oncol 1997;15(3):938—46.
7. Headrick J.R., Miller D.L., Nagorney D.M. et al. Surgical treatment of hepatic and pulmonary metastases from colon cancer. Ann Thorac Surg 2001;71(3):975—9; discussion 979—80.
8. Thomas D.S., Nauta R.J., Rodgers J.E. et al. Intraoperative high-dose rate interstitial irradiation of hepatic metastases from colorectal carcinoma. Results of a phase I—II trial. Cancer
1993;71(6):1977—81.
9. Ravikumar T.S. Interstitial therapies for liver tumors. Surg Oncol Clin N Am 1996;5(2):365—77.
10. Ravikumar T.S., Kaleya R., Kishinevsky A. Surgical ablative therapy of liver tumors. Cancer: Principles and Practice of Oncology Updates 2000;14(3):1—12.
11. Seifert J.K., Morris D.L. Prognostic factors after cryotherapy for hepatic metastases from colorectal cancer. Ann Surg 1998;228(2):201—8.
12. McAfee M.K., Allen M.S., Trastek V.F. et al. Colorectal lung
metastases: results of surgical excision. Ann Thorac Surg 1992;53(5):780—5; discussion 785—6.
13. Girard P., Ducreux M., Baldeyrou P. et al. Surgery for lung metastases from colorectal cancer: analysis of prognostic factors. J Clin Oncol 1996;14(7):2047—53.
14. Kemeny N., Huang Y., Cohen A.M. et al. Hepatic arterial infusion of chemotherapy after resection of hepatic metastases from colorectal cancer. N Engl J Med 1999;341(27):2039—48.
15. Wagman L.D., Kemeny M.M., Leong L. et al. A prospective, randomized evaluation of the treatment of colorectal cancer metastatic to the liver. J Clin Oncol 1990;8(11):1885—93.
16. Kemeny N., Daly J., Reichman B. et al. Intrahepatic or systemic infusion of fluorodeoxyuridine in patients with liver metastases from colorectal carcinoma. A randomized trial. Ann Intern Med 1987;107(4):459—65.
17. Chang A.E., Schneider P.D., Sugarbaker P.H. et al. A prospective randomized trial of regional versus systemic continuous 5-fluo-rodeoxyuridine chemotherapy in the treatment of colorectal liver metastases. Ann Surg 1987;206(6):685—93.
18. Rougier P., Laplanche A., Huguier M. et al. Hepatic arterial infusion of floxuridine in patients with liver metastases from colorectal carcinoma: long-term results of a prospective randomized trial. J Clin Oncol 1992;10(7):1112—8.
19. Reappraisal of hepatic arterial infusion in the treatment of non-resectable liver metastases from colorectal cancer. Meta-Analysis Group in Cancer. J Natl Cancer Inst 1996;88(5):252—8.
20. Kemeny N., Cohen A., Seiter K. et al. Randomized trial of hepatic arterial floxuridine, mitomycin, and carmustine versus flox-uridine alone in previously treated patients with liver metastases from colorectal cancer. J Clin Oncol 1993;11(2):330—5.
21. Moertel C.G. Chemotherapy for colorectal cancer. N Engl J Med 1994;330(16):1136—42.
22. Schmoll H.J., BЯchele T., Grothey A. et al. Where do we stand with 5-fluorouracil? Semin Oncol 1999;26(6):589—605.
23. Grothey A., Schmoll H.J. New chemotherapy approaches in colorectal cancer. Curr Opin Oncol 2001;13(4):275—86.
24. Poon M.A., O'Connell M.J., Wieand H.S. et al. Biochemical modulation of fluorouracil with leucovorin: confirmatory evidence of improved therapeutic efficacy in advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 1991;9(11):1967—72.
25. Valone F.H., Friedman M.A., Wittlinger P.S. et al. Treatment of patients with advanced colorectal carcinomas with fluorouracil alone, high-dose leucovorin plus fluorouracil, or sequential methotrexate, fluorouracil, and leucovorin: a randomized trial of the Northern California Oncology Group. J Clin Oncol 1989;7(10):1427—36.
26. Petrelli N., Douglass H.O. Jr., Herrera L. et al. The modulation of fluorouracil with leucovorin in metastatic colorectal carcinoma: a prospective randomized phase III trial. Gastrointestinal Tumor Study Group. J Clin Oncol 1989;7(10):1419—26.
27. Erlichman C., Fine S., Wong A. et al. A randomized trial of flu-orouracil and folinic acid in patients with metastatic colorectal carcinoma. J Clin Oncol 1988;6(3):469—75.
28. Doroshow J.H., Multhauf P., Leong L. et al. Prospective randomized comparison of fluorouracil versus fluorouracil and high-dose continuous infusion leucovorin calcium for the treatment of advanced measurable colorectal cancer in patients previously unexposed to chemotherapy. J Clin Oncol 1990;8(3):491—501.
29. Buroker T.R., O'Connell M.J., Wieand H.S. et al. Randomized comparison of two schedules of fluorouracil and leucovorin in the treatment of advanced colorectal cancer. J Clin Oncol
1994;12(1):14—20.
30. J?ger E., Heike M., Bernhard H. et al. Weekly high-dose leucovorin versus low-dose leucovorin combined with fluorouracil in advanced colorectal cancer: results of a randomized multicenter trial.Study Group for Palliative Treatment of Metastatic Colorectal Cancer Study Protocol 1. J Clin Oncol 1996;14(8):2274—9.
31. Meta-analysis of randomized trials testing the biochemical modulation of fluorouracil by methotrexate in metastatic colorectal cancer. Advanced Colorectal Cancer Meta-Analysis Project. J Clin Oncol 1994;12(5):960—9.
32. Blijham G., Wagener T., Wils J. et al. Modulation of high-dose infusional fluorouracil by low-dose methotrexate in patients with advanced or metastatic colorectal cancer: final results of a randomized European Organization for Research and Treatment of Cancer Study. J Clin Oncol 1996;14(8):2266—73.
33. Kosmidis P.A., Tsavaris N., Skarlos D. et al. Fluorouracil and leucovorin with or without interferon alfa-2b in advanced colorectal cancer: analysis of a prospective randomized phase III trial. Hellenic Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol
1996;14(10):2682—7.
34. Greco F.A., Figlin R., York M. et al. Phase III randomized study to compare interferon alfa-2a in combination with fluorouracil versus fluorouracil alone in patients with advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 1996;14(10):2674—81.
35. Hansen R.M., Ryan L., Anderson T. et al. Phase III study of bolus versus infusion fluorouracil with or without cisplatin in advanced colorectal cancer. J Natl Cancer Inst 1996;88(10): 668—74.
36. Efficacy of intravenous continuous infusion of fluorouracil compared with bolus administration in advanced colorectal cancer. Meta-analysis Group In Cancer. J Clin Oncol 1998;16(1):301—8.
37. Hoff P.M., Royce M., Medgyesy D. et al. Oral fluoropoyrimidines. Semin Oncol 1999;26(6):640—6.
38. Leichman C.G., Fleming T.R., Muggia F.M. et al. Phase II study of fluorouracil and its modulation in advanced colorectal cancer: a Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol
1995;13(6):1303—11.
39. Twelves C., Boyer M., Findlay M. et al. Capecitabine (Xeloda) improves medical resource use compared with 5-fluorouracil plus leucovorin in a phase III trial conducted in patients with advanced colorectal carcinoma. Eur J Cancer 2001;37(5):597—604.
40. Toxicity of fluorouracil in patients with advanced colorectal cancer: effect of administration schedule and prognostic factors. Meta-Analysis Group In Cancer. J Clin Oncol 1998;16(11):
3537—41.
41. Gamelin E., Boisdron-Celle M., GuОrin-Meyer V. et al. Correlation between uracil and dihydrouracil plasma ratio, fluorouracil (5-FU) pharmacokinetic parameters, and tolerance in patients with advanced colorectal cancer: A potential interest for predicting 5-FU toxicity and determining optimal 5-FU dosage. J Clin Oncol 1999;17(4):1105.
42. Morrison G.B., Bastian A., Dela Rosa T. et al. Dihydropyrimidine dehydrogenase deficiency: a pharmacogenetic defect causing severe adverse reactions to 5-fluorouracil-based chemotherapy. Oncol Nurs Forum 1997;24(1):83—8.
43. Diasio R.B. Clinical implications of dihydropyrimidine dehydrogenase inhibition. Oncology (Huntingt) 1999;13(7 Suppl 3): 17—21.
44. Rothenberg M.L., Eckardt J.R., Kuhn J.G. et al. Phase II trial of irinotecan in patients with progressive or rapidly recurrent colorectal cancer. J Clin Oncol 1996;14(4):1128—35.
45. Conti J.A., Kemeny N.E., Saltz L.B. et al. Irinotecan is an active agent in untreated patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 1996;14(3):709—15.
46. Cunningham D., Pyrhonen S., James R.D. et al. A phase III multicenter randomized study of CPT-11 versus supportive care (SC) alone in patients (Pts) with 5FU-resistant metastatic colorectal cancer (MCRC). [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 1998;17:A—1, 1a.
47. Rougier P., van Cutsem E., Bajetta E. et al. Randomised trial of irinotecan versus fluorouracil by continuous infusion after fluorouracil failure in patients with metastatic colorectal cancer. Lancet 1998;352(9138):1407—12.
48. Cunningham D., Pyrh?nen S., James R.D. et al. Randomised trial of irinotecan plus supportive care versus supportive care alone after fluorouracil failure for patients with metastatic colorectal cancer. Lancet 1998;352(9138):1413—8.
49. Saltz L.B., Cox J.V., Blanke C. et al. Irinotecan plus fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer. Irinotecan Study Group. N Engl J Med 2000;343(13):905—14.
50. Douillard J.Y., Cunningham D., Roth A.D. et al. Irinotecan combined with fluorouracil compared with fluorouracil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: a multicentre randomised trial. Lancet 2000;355(9209):1041—7.
51. Saltz L.B., Douillard J., Pirotta N. et al. Combined analysis of two phase III randomized trials comparing irinotecan (C), fluorouracil (F), leucovorin (L) vs F alone as first-line therapy of previously untreated metastatic colorectal cancer (MCRC). [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 2000;19:A—938, 242a.
52. Cunningham D. Mature results from three large controlled studies with raltitrexed ('Tomudex'). Br J Cancer 1998;77(Suppl 2):15—21.
53. Cocconi G., Cunningham D., van Cutsem E. et al. Open, randomized, multicenter trial of raltitrexed versus fluorouracil plus high-dose leucovorin in patients with advanced colorectal cancer. Tomudex Colorectal Cancer Study Group. J Clin Oncol 1998;16(9):2943—52.
54. Von Hoff D.D. Promising new agents for treatment of patients with colorectal cancer. Semin Oncol 1998;25(5 Suppl 11):47—52.
55. de Gramont A., Vignoud J., Tournigand C. et al. Oxaliplatin with high-dose leucovorin and 5-fluorouracil 48-hour continuous infusion in pretreated metastatic colorectal cancer. Eur J Cancer 1997;33(2):214—9.
56. Bleiberg H., de Gramont A. Oxaliplatin plus 5-fluorouracil: clinical experience in patients with advanced colorectal cancer. Semin Oncol 1998;25(2 Suppl 5):32—9.
57. Cvitkovic E., Bekradda M. Oxaliplatin: a new therapeutic option in colorectal cancer. Semin Oncol 1999;26(6):647—62.
58. Andre ’ T., Bensmaine M.A., Louvet C. et al. Multicenter phase II study of bimonthly high-dose leucovorin, fluorouracil infusion, and oxaliplatin for metastatic colorectal cancer resistant to the same leucovorin and fluorouracil regimen. J Clin Oncol 1999;17(11):3560—8.
59. Sargent D.J., Niedzwiecki D., O'Connell M.J. et al. Recommendation for caution with irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for colorectal cancer. N Engl J Med 2001;345(2):144—5; discussion 146.
60. Wanebo H.J., Koness R.J., Vezeridis M.P. et al. Pelvic resection of recurrent rectal cancer. Ann Surg 1994;220(4):586—95; discussion 595—7.
61. Adson M.A., van Heerden J.A. Adson M.H. et al. Resection of hepatic metastases from colorectal cancer. Arch Surg 1984;119(6):647—51.
62. Coppa G.F., Eng K., Ranson J.H. et al. Hepatic resection for metastatic colon and rectal cancer. An evaluation of preoperative and postoperative factors. Ann Surg 1985;202(2):203—8.
63. Taylor M., Forster J., Langer B. et al. A study of prognostic factors for hepatic resection for colorectal metastases. Am J Surg 1997;173(6):467—71.
64. Jaeck D., Bachellier P., Guiguet M. et al. Long-term survival following resection of colorectal hepatic metastases. Association FranНaise de Chirurgie. Br J Surg 1997;84(7):977—80.
65. Wong C.S., Cummings B.J., Brierley J.D. et al. Treatment of locally recurrent rectal carcinoma-results and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40(2):427—35.
66. Crane C.H., Janjan N.A., Abbruzzese J.L. et al. Effective pelvic symptom control using initial chemoradiation without colostomy in metastatic rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49(1):107—16.




Яндекс.Метрика