НМРЛ II стадии характеризуется следующими параметрами:

• Т1N1М0;
• Т2N1М0;
• Т3N0М0.

Хирургическое лечение является методом выбора у больных с II стадией НМРЛ. При планировании хирургического лечения необходима тщательная предоперационная диагностика общего состояния больного, особенно резервов легочной функции. Непосредственная послеоперационная летальность зависит от возраста больных и составляет от 3 до 5% при лобэктомиях и 5—8% при пневмонэктомиях.

Неоперабельные больные НМРЛ II стадии при условии достаточных легочных резервов являются кандидатами на проведение ЛТ по радикальной программе [1]. При использовании ЛТ 3-летняя общая выживаемость может достгать 20% среди пациентов с удовлетворительным общим состоянием. В самом крупном опубликованном на настоящее время ретроспективном исследовании с участием 152 пациентов с неоперабельными формами НМРЛ, получивших ЛТ по радикальной программе, 5-летняя общая выживаемость составила 10%; однако у 44 больных с Т1 опухолями актуриальная безрецидивная выживаемость достигла 60%. В данном исследовании улучшение безрецидивной выживаемости, возможно, связано с применением ЛТ в суммарной дозе более 60 Гр [2]. Первичную ЛТ следует применять в суммарной дозе примерно 60 Гр, подводимой к средней точке опухоли с использованием классического фракционирования и мегавольтного оборудования. Необходимо тщательное планирование лечения с четким определением поля облучения, включающего лишь такую часть окружающей легочной ткани, которая необходима для достижения оптимальных результатов. Для улучшения локального контроля часто используется «буст» с захватом только опухолевого очага. Чтобы по мере возможности избежать попадания в поле облучения нормальных структур, оправдано использование симуляторов.

У многих пациентов, получивших хирургическое лечение, в дальнейшем развиваются региональные и отдаленные метастазы [3]. В течение последнего десятилетия проведен ряд проспективных рандомизированных клинических исследований по изучению роли послеоперационной адъювантной ХТ у больных НМРЛ. Метаанализ клинических исследований по оценке роли адъювантной ХТ выявил, при использовании платиносодержащей ХТ ОР смерти составляет 0,87 [4], однако эти различия не были статистически значимыми. Опубликованы результаты четырех крупных рандомизированных исследований и одного метаанализа по оценке эффективности комбинированной ХТ с использованием цисплатина. В трех из рандомизированных исследований и в метаанализе было показано улучшение общей выживаемости у отобранных больных НМРЛ.

В самом крупном исследовании (International
Adjuvant Lung Cancer Trial — IALT; Международное
исследование адъювантного лечения РЛ) участвовали 1867 пациентов, которым были выполнены хирургические вмешательства по поводу I, II и III стадий НМРЛ. Больные были рандомизированы в группу с применением комбинированной цисплатинсодержащей ХТ и в группу наблюдения [5]. В группе
с применением ХТ отмечено улучшение общей выживаемости (5-летняя общая выживаемость 44,5
против 40,4%; ОР смерти 0,86; 95% ДИ 0,76—0,98;
p<0,03) [5]. 7 (0,8%) пациентов умерли в результате
токсических эффектов ХТ.

Во втором исследовании 482 пациента после радикальной операции по поводу I (Т2N0) и II стадий (за исключением Т3N0) НМРЛ были рандомизированы в группу с применением четырех циклов ХТ винорельбином в сочетании с цисплатином и в группу наблюдения [6]. Общая выживаемость была значительно выше у пациентов, получавших ХТ (медиана выживаемости 94 против 73 мес; ОР 0,69; p=0,011). 2 пациента умерли вследствие токсичности ХТ.

В третьем исследовании 344 пациента в стадии IB (Т2N0М0) НМРЛ были рандомизированы в группу с применением четырех циклов ХТ с применением паклитаксела и карбоплатина и в группу наблюдения [7]. В исследовании не наблюдали летальных исходов, связанных с включением ХТ. ОР смерти был значительно ниже у пациентов, получавших адъювантную ХТ (ОР 0,62; 95% ДИ 0,41—0,95; p=0,028) [7]. 4-летняя общая выживаемость составила 71% (95% ДИ 62—81%) в группе с применением ХТ и 59% (95% ДИ 50—69%) в группе наблюдения.

В четвертом исследовании (Adjuvant Lung Project Italy trial — ALPI; Итальянский проект по адъювантному лечению РЛ) 1209 радикально оперированных пациентов в стадиях I, II и IIIA НМРЛ были рандомизированы в группу с применением митомицина С, виндезина и цисплатина каждые 3 нед и в группу без лечения [8]. После медианы наблюдения, составившей 64,5 мес, не было выявлено статистически значимых различий общей (ОР 0,96; 95% ДИ 0,81—1,13; p=0,589) и безрецидивной выживаемости (ОР 0,89; 95% ДИ 0,76—1,03; p=0,128) в группах сравнения.

Недавно проведен метаанализ 11 рандомизированных клинических исследований с участием 5716 пациентов. В том числе проанализированы данные исследований IALT и ALPI, упомянутых выше. Данные этого метаанализа позволяют предположить, что адъювантная ХТ приводит к улучшению общей выживаемости по сравнению с только хирургическим методом лечения (ОР 0,872; 95% ДИ 0,805— 0,944; p=0,001). Анализ по подгруппам показал, что применение цисплатинсодержащей ХТ (ОР 0,891; 95% ДИ 0,815—0,975; p=0,012) или монотерапии тегафуром и урацилом (ОР 0,799; 95% ДИ 0,668—0,957; p=0,015) приводит к значительному улучшению общей выживаемости [9, 10].

В заключение можно резюмировать, что адъювантная комбинированная ХТ, включающая цисплатин, «по перевесу» данных приводит к улучшению общей выживаемости больных НМРЛ, которым выполнены радикальные операции. Оптимальную последовательность применения хирургического метода и ХТ, а также преимущества и недостатки адъювантной ЛТ у пациентов с резектабельными формами НМРЛ предстоит изучить.

Методы лечения

1. Лобэктомия; пневмонэктомия; сегментарная, клиновидная или краевая резекция по показаниям.
2. ЛТ по радикальной программе (по поводу потенциально резектабельных опухолей при наличии медицинских противопоказаний к хирургическому лечению).
3. Адъювантная ХТ после хирургического лечения в сочетании с другими методами лечения или без [5—10].
4. Клинические испытания адъювантной ЛТ после хирургического лечения [11].

Информацию о текущих клинических исследованиях можно найти на Интернет-сайте NCI Web site: http://cancer.gov/clinicaltrials.

Литература

1. Komaki R., Cox J.D., Hartz A.J. et al. Characteristics of longterm survivors after treatment for inoperable carcinoma of the lung. Am J Clin Oncol 1985;8(5):362—70.
2. Dosoretz D.E., Katin M.J., Blitzer P.H. et al. Radiation therapy in the management of medically inoperable carcinoma of the lung: results and implications for future treatment strategies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;24(1):3—9.
3. Martini N., Bains M.S., Burt M.E. et al. Incidence of local recurrence and second primary tumors in resected stage I lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109(1):120—9.
4. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. BMJ 1995;311(7010):899—909.
5. Arriagada R., Bergman B., Dunant A. et al. Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected nonsmallcell lung cancer. N Engl J Med 2004;350(4):351—60.
6. Winton T.L., Livingston R., Johnson D. et al. A prospective randomised trial of adjuvant vinorelbine (VIN) and cisplatin (CIS) in completely resected stage 1B and II non small cell lung cancer (NSCLC) Intergroup JBR.10. [Abstract] J Clin Oncol 2004;22(Suppl 14):A-7018, 621s.
7. Strauss G.M., Herndon J., Maddaus M.A. et al. Randomized clinical trial of adjuvant chemotherapy with paclitaxel and carboplatin following resection in stage IB non-small cell lung cancer (NSCLC): report of Cancer and Leukemia Group B (CALGB) protocol 9633. [Abstract] J Clin Oncol 2004;22(Suppl 14):A-7019, 621s.
8. Scagliotti G.V., Fossati R., Torri V. et al. Randomized study of adjuvant chemotherapy for completely resected stage I, II, or IIIA non-small-cell Lung cancer. J Natl Cancer Inst 2003;95(19): 1453—61.
9. Hotta K., Matsuo K., Ueoka H. et al. Role of adjuvant chemotherapy in patients with resected non-small-cell lung cancer: reappraisal with a meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Oncol 2004;22(19):3860—7.
10. Kato H., Ichinose Y., Ohta M. et al. A randomized trial of adjuvant chemotherapy with uracil-tegafur for adenocarcinoma of the lung. N Engl J Med 2004;350(17):1713—21.
11. Holmes E.C. Adjuvant treatment in resected lung cancer. Semin Surg Oncol 1990;6(5):263—7.