Введение

Среди органов наиболее часто поражаемых метастазами, легкое занимает одно из ведущих мест. Известно, что изолированное метастазирование в легкие опухолей различной локализации варьирует от 6,5 до 50 и более процентов случаев, в зависимости от локализации первичного очага. По мнению ряда, при некоторых первичных локализациях (саркомы, хорионэпителиома, герминогенные опухоли яичка) в 60 – 80% случаев легкие в течение длительного времени являются единственным органом реализации метастазов. При поражении легких нередко в процесс вовлекаются листки плевры; их изолированное поражение встречается в полутора процентах случаев от числа патологии в легких и в 30% при вторичных поражениях.

Традиционные методы диагностики, такие как РТ, РКТ, МРТ и ПЭТ дают только предположительные данные о наличии очагового образования, а для решения проблемы морфологической верификации необходимы инвазивные методы исследования, но они имеют свои четкие показания и ограничения. Так не все объемные образования доступны для трансторакальной пункционной биопсии, а бронхоскопия позволяет получить материал только при интрабронхиальном расположении очага и находящегося в центральных отделах легких. Исходя из вышесказанного, проблема морфологической верификации и идентификации объемных образований легких и плевры весьма актуальна.

Торакоскопия или, если быть более точными, видео торакальная хирургия, позволяет снизить травматичность операции и во многом облегчает хирургическую диагностику перед консервативным лечением, позволяет оценить эффективность ранее проведенного консервативного лечения, помогает решить задачи дифференциальной диагностики и ведет к сокращению сроков пребывания больных в стационаре и соответственно снижению издержек системы здравоохранения. Эти преимущества делают видеоторакоскопию идеальным методом диагностики и лечения больных пожилого возраста и пациентов, которым недавно проводилось химиотерапия и/или лучевая терапия.

Задачи исследования

• Определить показания и противопоказания к видеоторакоскопии у больных с объемными образованиями легких и плевры.
• Оценить эффективность диагностической торакоскопии.
• Разработать методику и определить показания для предоперационной маркировки интрапаренхиматозно расположенных опухолевых очагов.

Материалы и методы

Настоящая работа основана на анализе результатов диагностики и лечения 115 больных перенесших торакоскопическое вмешательство на легких и плевре в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Средний возраст пациентов составил 43,2 и варьировал от 5 до 78 лет. Из них мужчин было 52, женщин – 63.

Что касается анамнеза и клинической картины метастатического процесса, необходимо отметить, что у 72 (62%) человек случаев процесс в легких протекал бессимптомно. Выраженность субъективной симптоматики нарастала по мере прогрессирования метастатического процесса в легком. К примеру, такие жалобы как боли в грудной клетке, одышка, похудание, слабость и кашель по отдельности выявлялись в 58% случаев. Кровохарканье отмечено у 2 (1,7%) больных. Общие симптомы, такие, как недомогание, слабость, субфебрилитет являлись спутниками процесса у 39% больных.

Из 71 пациента, которым проводилось противоопухолевое лечение до видеоторакоскопического вмешательства, лучевая терапия была только как компонент комплексного или комбинированного лечения, полихимиотерапия использовалась в 12 случаях, операция выполнена 21 пациенту. У 5 человек лечение было комплексное, а 33 пациента получили комбинированное лечение, в 90% из которых операция сочеталась с полихимиотерапией.

Всем больным перед оперативным вмешательством выполняли комплексное обследование, которое включало в себя анализы крови (общий анализ, биохимический анализ, коагулограмма), общий анализ мочи, функциональное обследование (спирометрия, ЭКГ, по показаниям – ЭхоКГ), ультразвуковое исследование (брюшной полости, малого таза, периферических лимфоузлов, забрюшинного пространства), РКТ органов грудной клетки. Сканирование костей скелета и компьютерная томография органов брюшной полости, определение уровня концентрации опухолевых маркеров в сыворотке крови выполняли по показаниям.

Из 115 оперированных больных в возрасте старше 50 лет было 48 человек, из них сопутствующую патологию имели 15 пациентов. Среди 67 больных в возрасте до 50 лет сопутствующая патология была выявлена у 11 человек. Общее число больных с отягощенным анамнезом составляет 26 человек (таблица 1).

Таблица 1.

Больные, перенесшие торакоскопическую операцию с сопутствующей патологией (n=59)

Наиболее подходящими для торакоскопической клиновидной резекции легкого с помощью сшивающего степлера являются субплевральные узлы и узлы, расположенные около латеральных краев легочных щелей и долей. В этих местах технически просто захватить паренхиму легкого, наложить аппарат и иссечь клиновидный участок ткани без большой деформации легочной ткани. Пальпация является наиболее важным первым шагом в определении границ узла, который может быть невидимым на поверхности легкого, или который может не вызывать явной деформации легочной ткани.

Патологический очаг, расположенный субплеврально, больших трудностей не вызывает, однако при интрапаренхиматозном расположении опухоли могут возникать определенные затруднения, которые решаются при выполнении предоперационной маркировки.

Прототипом разметки якорной иглой очага в легком послужила применяемая в клинической практике разметка небольших образований в молочной железе. Так в 21 случае из 115 визуализация объемных образований без предварительной разметки была невозможна. У этих пациентов с целью максимального сокращения времени, затраченного на поиск объемного образования во время операции, непосредственно перед операцией была выполнена предоперационная разметка с использованием якорной иглы под контролем РКТ. Методика заключалась в следующем: выполнялось стандартное компьютерное исследование на аппарате «CT-SOMATOM AR.STAR» производства фирмы Siemens, слой составлял 5мм, шаг 7мм, реконструкция по 3,5мм, исследование проводилось без задержки дыхания, после обнаружения искомого объемного образования при помощи меток отмечалась его проекция на коже. Затем, используя 20 мл шприц и стандартную внутримышечную иглу вводился местный анестетик, во всех случаях это был 0,5% раствор анекаина. После этого под контролем компьютерной томографии вводилась игла с мандреном в виде якоря. Применялась якорная игла длиной 12.0см. Мандрен (якорь) представляет собой загнутый, как «рыболовный крючок» металлический проводник. Затем, придерживая мандрен правой рукой, левой игла извлекается, при этом якорь остается в легком. После этого выполняется контрольное компьютерное исследование, чтобы убедиться, что маркер остался в легочной паренхиме. Во время операции в плевральной полости отчетливо визуализируется якорная игла, выполняется инструментальная пальпация (в 11 случаях очаг не пальпировался). После этого на расстоянии от 2 до 5 см от места входа проводника в легочную ткань (в зависимости от размеров очага и глубины его расположения) выполнялась резекция легкого аппаратом ENDO GIA - 30. В 7 случаях не было необходимости устанавливать дополнительный порт для манипулятора, так как якорь выполнял функцию атравматического зажима – вмешательство выполнено с использованием двух торакопортов (для торакоскопа и аппарата ENDO-GIA-30).

Результаты исследований.

Результаты морфологического исследования удаленного препарата у оперированных больных.

У 15 больных основной целью торакоскопического вмешательства было определение степени распространенности и морфологическая верификация опухолевого поражения плевры. В 7 случаях был обнаружен гидроторакс, но основным показанием для операции служили множественные очаги на висцеральной или париетальной плевре. В двух случаях плевральная жидкость носил геморрагический характер, в 5 был соломенно-желтого цвета. В 4 случаях когда количество жидкости не превышало 500 мл – дренаж удалялся на 1 или 2 сутки, а в 3 случаях когда в плевральной полости было обнаружено от 700мл до 2000мл – дренаж находился в плевральной полости от 3 до 6 дней.

У ряда больных при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, было обнаружено объемное образование в легочной ткани, в связи с чем возникала необходимость получения материала для морфологического исследования, с это целью выполнено 98 торакоскопических вмешательств, 93 из которых – резекции легкого и 5 – биопсия узлов расположенных на поверхности легкого. Опухолевое поражение париетальной и висцеральной плевры – в 15 (13%), в 2 (1,7%) случаях патологического очага не выявлено (таблица 2).

Таблица 2.

Распределение больных по характеру объемного образования в легком (n=115).

Поражение верхней доли правого легкого имело место в 18 (15,7%) случаях, средней – в 8 (7%), нижней – в 31 (27%); верхней доли левого легкого – в 23 (20%), нижней доли – в 23 (20%). Причем в 5 случаях выполнялась билобарная резекция, а 2 раза торакоскопия выполнялась без воздействия на легочную ткань и плевру.

При анализе больных с метастатическим поражением легких опухолями солидного строения основную часть материала составили пациенты с остегенной саркомой, раком легкого, герминогенной опухолью, саркомой мягких тканей, раком почки (таблица 3).

Таблица 3.

Локализация первичного очага у онкологических больных с солидными опухолями.

* – проценты вычислялись относительно числа больных с солидными опухолями.

В 23 случаях патологический очаг в легком был неопухолевой природы
(таблица 4).

Таблица 4.

Структура неопухолевой патологии.

В связи с появлением широкого спектра эффективных противоопухолевых препаратов зачастую возникала необходимость оценить степень лечебного патоморфоза в патологическом очаге для выработки дальнейшей тактики ведения больного. С этой целью было выполнено 24 эндоскопических резекции легкого (таблица 5).

Таблица 5.

Распределение больных по степени лечебного патоморфоза.

Сравнительный анализ различных методов маркировки патологического очага в легком.

Основная цель выполнения диагностической торакоскопии – получение материала для морфологической верификации диагноза. Эта задача решается без больших трудностей, когда объемное образование расположено субплеврально, но если оно находится в легочной паренхиме и не имеет никаких проявлений на плевре, появляется необходимость предоперационной разметки очага.

Во время торакоскопических операций в 5 случаях использовали УЗИ для определения места расположения патологического очага в легочной паренхиме, в одном – для определения возможности выполнить биопсию опухоли средостения. Лишь в 2 случаях удалось обнаружить очаг, хотя для этого потребовалось полное коллабирование легкого, вследствие чего увеличивалось время операции, оно составило от 40 до 60 минут. В 3 случаях очаг обнаружить не удалось. Метод не является ивазивным и, следовательно, не несет опасности для пациента, однако диагностическая ценность не высока, к тому же стоимость эндоскопического УЗ датчика, и УЗ аппарата, в значительной степени увеличивает стоимость оборудования.

Предоперационная разметка интрапаренхиматозных очагов в легких якорной иглой под контролем РКТ выполнялась в 21 случае. Возможные осложнения, как при любой трансторакальной пункции, заключались в возможном пневматораксе и развитии кровотечения, но поскольку сразу после разметки пациент поступал в операционную, эти осложнения можно было сразу устранить. Кровотечений отмечено не было в 3 случаях определялось незначительное количество воздуха в плевральной полости.

Показания и противопоказания для выполнения предоперационной разметки якорной иглой интрапаренхиматозных очагов в легких под контролем РКТ для последующей их торакоскопической резекции.

Показанием для выполнения предоперационной разметки очагов, расположенных в паренхиме легкого, являлись: расположение объекта на глубине от 0,5 от висцеральной плевры (по данным РКТ). Оптимальным условием, позволяющим выполнять маркировку очага, является доказанное расположение объемного образования на глубине не более 40мм, иначе при выполнении данной манипуляции повышается риск повредить иглой крупный сосуд или бронх. Размеры очага, требующие выполнения разметки не более 30мм; при большем размере объемного образования повышается эффективность его визуализации при инструментальной пальпации. Относительным противопоказанием могло являться расположение очага в проекции лопатки либо в непосредственной близости от позвоночника, поскольку приходится устанавливать якорь под большим углом по отношению к коже, а при коллабировании легкого увеличивается вероятность, что мандрен выйдет из паренхимы. Методика позволяет существенно упростить поиск патологического очага при выполнении торакоскопии и, тем самым, существенно сократить продолжительность операции.

Оценка эффективности диагностической торакоскопии.

Проводя сравнительную оценку предоперационного диагноза, который устанавливался по результатам РКТ и, в некоторых случаях, на основании трансторакальной пункционной биопсии легкого, с результатами диагностической торакоскопии разделили все 115 случаев на две основные группы (таблица 9 и 10):

Таблица 9.

Совпадение предоперационного диагноза и результатов торакоскопии (n = 74)

Анализируя данные этих таблиц, в первую группу вошли 74 (64,3%) больных с опухолевым поражением легких и плевры; предварительный диагноз был подтвержден и уточнен морфологически. Во вторую группу вошел 41 (35,7%) больной. У 8 (7%) – диагноз был уточнен, что привело к изменению тактики дальнейшего лечения. В 10 (8,7%) случаях опухолевое поражение было признано доброкачественным. Особо следует отметить, что в 23 случаях (20%) – обнаружены неопухолевые изменения, хотя предварительный диагноз злокачественного поражения был поставлен на основании данных рентгенологических методов исследования.

Таблица 10.

Расхождение предоперационного диагноза и результатов торакоскопии (n = 41)

Из всех оперативных вмешательств в 6 случаях торакоскопия дополнялась миниторакотомией и дважды – полноценной торакотомией. 5 торакотомий было выполнено до того, как в клинике был внеден метод предоперационной разметки интрапаранхиметозных очагов в легких под контролем КТ. Из этих случаев трижды торакотомия выполнялась из-за расположения очагов в паренхиме легкого и, соответственно, при торакоскопии обнаружить очаги не удавалось, один раз – из-за облитерации плевральной полости и один раз – в связи с выявлением абсцесса легкого, при этом была выполнена лобэктомия.

Выводы.

• Показаниями к диагностической торакоскопии у больных с объемными образованиями легких и плевры являются: а) оценка распространенности опухолевого процесса; б) утолщение или инфильтративные образования плевры; в) объемные образования легочной ткани; г) потребность дифференциальной диагностики различных опухолевых поражений; д) оценка выраженности лечебного патоморфоза после специального лечения.
• Абсолютным противопоказанием к диагностической торакоскопии являются грубые нарушения гомеостаза, не позволяющие провести общее обезболивание; относительное противопоказание – сочетание высшого риска такого вмешательства с относительной его диагностической ценностью.
• Диагностическая торакоскопия – высокоэффективный метод морфологической идентификации и верификации поражения легких и плевры (точность достигает 100%).
• Разработанная методика предоперационной маркировки интрапаренхиматозных очагов в легких якорной иглой под контролем РКТ позволяет ощутимо сократить длительность предстоящей операции устранением необходимости поиска патологического очага в ее ходе и предотвращает необходимость выполнения «открытой» операции.
• Показанием для выполнения предоперационной разметки очагов, расположенных в паренхиме легкого, является: доказанное расположение объекта на глубине не превышающей 40мм под висцеральной плеврой, его размеры не превышают 30мм. Относительным противопоказанием является расположение очага в проекции лопатки, либо в непосредственной близости от позвоночника.