Саркомы мягких тканей (СМТ) – злокачественные, агрессивно текущие опухоли, склонные к развитию отдаленных метастазов и локальных рецидивов. Объем хирургического вмешательства определяет дальнейшее местное течение процесса - после иссечения новообразования рецидивы возникают у 80-90% больных [4, 5], после широкого иссечения – только у 10-20% [3, 12, 14, 15, 21]. Согласно приведенным данным, нерадикальное удаление СМТ является одним из факторов неблагоприятного прогноза заболевания [2, 7, 8, 9] и поэтому требует незамедлительного дополнительного хирургического вмешательства в объеме широкого иссечения опухоли [20]. Учитывая тот факт, что клинические результаты и прогноз таких операций практически не изучены, мы провели исследование, цель которого - оценка отдаленных результатов повторного широкого иссечения СМТ после нерадикального удаления опухоли.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 23 больных СМТ (13 мужчин и 10 женщин), которым в отделении общей онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в 1990-2003 гг. проведено повторное хирургическое вмешательство в объеме широкого иссечения опухоли после нерадикального удаления опухоли в различных медицинских учреждениях России. Средний возраст пациентов составил 42±30,6 года (от 14 до 75 лет), четверо больных были старше 60 лет. Общая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Общая характеристика больных СМТ

Характеристика	Число больных (n=23)
	Абс.	%
Пол:
мужской	13	56,5
женский	10	43,5
Средний возраст (годы)	42±30,6
минимум-максимум	14-75

У 5 пациентов первичная опухоль располагалась на бедре, у 3 – на стопе, у 2 – на голени, у 4 – в области плеча, у 3 - на предплечье, у 3 – на спине, у 2 – на передней грудной стенке, у 1- на ягодице. У 6 больных была липосаркома, у 6 - злокачественная фиброзная гистиоцитома, у 4 - синовиальная саркома, у 3 - фибросаркома, у 1 - светлоклеточная саркома, у 1 - эпителиоидная саркома, у 1- лейомиосаркома, у 1 - нейросаркома. Характеристика первичного опухолевого процесса отражена в таблице 2.

Таблица 2. Общая характеристика опухолевого процесса у больных СМТ

Характеристика опухолевого процесса	Число больных (n=23)
	Абс.	%
Локализация опухоли
Спина	3	13
Передняя грудная стенка	2	8,7
Ягодица	1	4,4
Плечо	4	17,4
Предплечье	3	13
Бедро	5	21,8
Голень	2	8,7
Стопа	3	13
Гистологический тип опухоли
Липосаркома	6	26
Злокачественная фиброзная гистиоцитома	6	26
Синовиальная саркома	4	17,4
Фибросаркома	3	13
Светлоклеточная саркома	1	4,4
Эпителиоидная саркома	1	4,4
Лейомиосаркома	1	4,4
Нейросаркома	1	4,4

Максимальные размеры СМТ, определенные во время первой операции, выполненной нерадикально, достигали 2-10 см в диаметре и в среднем составили 3,9±2,6 см. У 16 (69,5%) больных размеры опухоли не превышали 5 см. У 18 (78,3%) пациентов опухоль располагалась подкожно или над поверхностной фасцией (Т1-2аN0M0) и у 5 (21,7%) – в толще мышечного слоя (Т2bN0M0). У всех 23 больных были СМТ высокой степени злокачественности - G2-3 (по классификации FNCLCC[1]).

Определение гистологического типа и степени злокачественности всех опухолей проводили в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Повторное радикальное иссечение СМТ выполняли через 3-6 недель после первой операции. Удаляли послеоперационный рубец и окружающие его мышечные ткани на расстоянии не менее 3 см от предполагаемого края опухоли. Следует подчеркнуть, что определить границы иссекаемых тканей во время повторной операции крайне сложно, так как видимая опухоль уже удалена во время первого хирургического вмешательства. Использование предоперационной 3Д реконструкции на основании рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии и основ фасциально - футлярной анатомии позволили определить конкретные группы мышц требующие удаления в едином блоке. Ткани, резецированные во время дополнительной операции, в обязательном порядке подвергали тщательному микроскопическому исследованию на наличие опухолевых клеток. Все хирургические вмешательства в объеме широкого иссечения СМТ были выполнены радикально. После широкого иссечения опухоли 4 пациентам проведены реконструктивные операции посредством кожно-мышечного лоскута, 2 – после резекции магистральных артерий выполнено замещение дефекта сосудистым протезом.

После дополнительной операции в связи с высокой злокачественностью опухоли (G2-3) 16 (69,6%) пациентов получили адъювантную химиотерапию (доксорубицин в комбинации с цисплатином, циклофосфаном, винкристином, дакарбазином) и 2 (8,7%) – лучевую терапию (СОД до 40 ГР).

Статистическую обработку материала проводили стандартным пакетом «STATISTICA 5.11». Выживаемость оценивали по методу Kaplan-Meier.

Результаты исследования

Средний период наблюдения за 23 больными СМТ после широкого иссечения опухоли составил 8,3±4,2 лет (от 0,5 до 12 лет). Сроки выполнения дополнительной операции колебались от 3 до 6 недель после нерадикального удаления опухоли и в среднем составили 4,8±1,3 недели. При микроскопическом исследовании тканей, иссеченных во время дополнительной операции, у 16 (69,6%) больных выявлена резидуальная опухоль преимущественно в зоне послеоперационного рубца, у остальных 7 (30,4%) пациентов элементы опухоли не визуализировались. В крае резекции опухолевых клеток не было ни у кого из 23 больных СМТ.

Прогрессирование заболевания после широкого иссечения опухоли отмечено у 8 (34,8%) пациентов: у 4 (17,4%) возник локальный рецидив, и у 6 (26,1%) - отдаленные метастазы (у 3 - в легкие, у 1 – в печень, у 1 – в легкое и лимфатические узлы средостения, у 1 – в легкое и поясничный позвонок).

Локальные рецидивы

Рецидивы диагностированы через 1, 1,8, 2,5 и 4 года после широкого иссечения СМТ. Во всех 4 случаях первичная опухоль располагались под мышечной фасцией (Т2b), и её размеры превышали 5 см. Кроме того, при микроскопическом исследовании ткани, иссеченной во время первой нерадикальной операции, у всех 4 пациентов была выявлена резидуальная опухоль. В таблице 3 представлены рецидивы после широкого иссечения.

Таблица 3. Общая характеристика опухолевого процесса у больных с локальным рецидивом СМТ

Гистологический тип опухоли	Локализация опухоли	pTNM стадия опухоли			Степень злокачествен-ности опухоли
Фибросаркома	Спина	Т2b	N0	M0	G3
Нейросаркома	Бедро	Т2b	N0	M0	G2
Синовиальная саркома	Бедро	Т2b	N0	M0	G3
Злокачественная фиброзная гистиоцитома	Бедро	Т2b	N0	M0	G3

У больных синовиальной саркомой и злокачественной фиброзной гистиоцитомой развитие локального рецидива сочеталось с отдаленными метастазами. У одного пациента диагностированы метастазы в легкое и лимфатические узлы средостения, у другого - метастазы в печень. Эти больные умерли от проявлений заболевания. По поводу рецидивных опухолей всем 4 пациентам выполнены радикальные операции. В дальнейшем рецидивов них не было.

Отдаленные метастазы

У 6 (26,1%) из 23 пациентов возникли отдаленные метастазы. У 3 больных были поражены легкие, у 1 – печень, у 1 – легкое и лимфатические узлы средостения, у 1 – легкое и поясничный позвонок. У 2 больных отдаленные метастазы сочетались с локальным рецидивом, о чем сообщено выше. Отдаленные метастазы возникли через 1,5, 1,8, 2, 2,1, 2,4 и 2,5 лет после широкого иссечения СМТ. Характеристика этих опухоли представлена в таблице 4.

Таблица 4. Общая характеристика опухолевого процесса у больных с метастазами СМТ

Гистологи-ческий тип опухоли	Локализа-ция опухоли	pTNM стадия опухоли			Степень злокачес-твенности опухоли	Локализа-ция метастаза
Синовиальная саркома	Бедро	Т2b	N0	M0	G3	Легкое, лимфоузлы средостения
Злокачес-твенная фиброзная гистиоцитома	Бедро	Т2b	N0	M0	G3	Печень
Синовиальная саркома	Ягодица	Т2b	N0	M0	G3	Легкое
Эпителиальная саркома	Спина	Т2b	N0	M0	G3	Легкое
Липосаркома	Спина					Легкое, II поясничный позвонок
Светлокле-точная саркома	Передняя грудная стенка	Т2b	N0	M0	G3	Легкое

Все опухоли, давшие метастазы, отличались высокой злокачественностью (G3) и располагались в толще мышечного слоя (Т2b). Как и в случаях локального рецидива, при микроскопическом исследовании этих 6 СМТ, нерадикально иссеченных во время первой операции, по краю резекции определялась резидуальная опухоль. Из 6 пациентов с отдаленными метастазами пятеро умерли от проявлений заболевания, один жив. Это больной липосаркомой мягких тканей спины стадии Т2bG3N0M0. По поводу метастаза в левое легкое, диагностированного через 2 года после широкой резекции СМТ, ему проведена резекция легкого, и через 3 года в связи с метастазом в L2 позвонок - вертебропластика и дистанционная лучевая терапия (СОД 30 Гр).

За время наблюдения 5 (21,7%) из 23 пациентов умерли от прогрессирования заболевания. Все пятеро имели отдаленные метастазы, двое – метастазы и локальный рецидив. Восемнадцать (78,3%) больных живы, у троих (13%) отмечено прогрессирование болезни. Двум из них по поводу локального рецидива выполнено радикальное иссечение рецидивной опухоли, третьему по поводу метастаза в легкое и поясничный позвонок проведена торакотомия, вертебропластика и лучевая терапия на область поясничных позвонков.

Общая и опухолеспецифическая 5-летняя выживаемость больных составила 78%, 5-летняя выживаемость без признаков прогрессирования заболевания – 65% (рис. 1).

Рисунок 1. Общая 5-летняя выживаемость больных СМТ после дополнительной широкой резекции опухоли и 5-летняя выживаемость больных СМТ без признаков прогрессирования заболевания после дополнительной широкого иссечения опухоли

Обсуждение

По данным литературы [7, 8, 22, 23], развитие локального рецидива СМТ зависит не только от биологических свойств опухоли (степень злокачественности, размер, локализация), но и от радикальности первичного хирургического лечения. Локальный рецидив СМТ возникает у 90% больных, которым выполнено местное иссечение опухоли [4, 5], широкое иссечение снижает вероятность появления рецидива до 10-20% [3, 12, 14, 15, 21]. В исследовании Gerner et al. [11] после местного иссечения СМТ локальный рецидив диагностирован у 88% больных, после широкого иссечения - у 54%. Данные Peiper et al. [19] и Sugiura et al. [20] более обнадеживающие. В первом исследовании частота локального рецидива после дополнительного широкого иссечения опухоли составила 17% [19], во втором - только 9% [20]. Результаты, представленные нами, аналогичны данным Peiper et al. [19], частота локального рецидива - 17,4%. Мы считаем, что это удовлетворительный результат, так как в исследование были включены только больные СМТ высокой степени злокачественности (G2-3). Мы полностью согласны с мнением ряда авторов [12, 15, 19, 20], полагающих, что повторное широкое иссечение СМТ снижает частоту развития локального рецидива.

По данным литературы [2, 6, 14, 22], общая 5-летняя выживаемость больных после первичного широкого иссечения СМТ составляет 70-80%. В исследовании Sugiura et al. [20] общая 5-летняя выживаемость больных после повторного широкого иссечения опухоли достигла 93% при уровне 5-летней выживаемости без признаков прогрессирования заболевания 84%. В нашем исследовании общая 5-летняя выживаемость пациентов, перенесших повторное широкое иссечение СМТ, составила 78%, 5-летняя выживаемость без признаков прогрессирования болезни – 65%. Полученные нами результаты дополнительной операции, выполненной в течение 3-6 недель после нерадикального удаления опухоли, аналогичны результатам первичного широкого иссечения СМТ.

По данным литературы [5, 6, 11, 18, 21], после местного иссечения СМТ более чем у 50% больных локальный рецидив возникает в течение 1 года после первичного лечения и примерно у 80% - в течение 2 лет. В исследовании группы Sugiura [20] сроки развития локального рецидива после повторного широкого иссечения опухоли у 4 больных были различными; в среднем они составили 3,3 года и колебались от 1,6 до 6,2 лет. Авторы подчеркивают прямую связь с периодом времени между проведением местного и повторного широкого иссечения опухоли: чем короче этот период, тем лучше результаты. У 46,7% больных при микроскопическом исследовании тканей, удаленных во время дополнительной операции, была выявлена резидуальная опухоль. Однако сроки между первичной и повторной операциями были короткими, а очаги СМТ – маленькими. Авторы считают, что опухолевые клетки, обнаруженные в удаленной ткани, являлись остаточной опухолью, и подчеркивают, что повторное широкое иссечение следует выполнять как можно раньше после первичной нерадикальной операции, что существенно повышает шансы на достижение хорошего результата. Мы полностью согласны в том, что дополнительную операцию следует проводить не ранее чем через 3 недели после первого хирургического вмешательства, так как послеоперационный отек ткани, окружающей рубец, значительно затрудняет определение границ широкого иссечения СМТ. Применение КТ, МРТ планирования объема удаляемых тканей на наш взгляд является одним из решений проблемы [1]. По мнению группы Sugiura [20], наиболее подходящее время проведения повторной широкой резекции после первого нерадикального иссечения опухоли – 1-2 месяца. Мы проводили дополнительную операцию у всех 23 пациентов через 3-6 недель после первого хирургического вмешательства. Сроки развития локального рецидива в нашем исследовании колебались от 1 до 4 лет и в среднем составили 2,3 года.

Мы согласны с мнением Kawaguchi et al [17] и Sugiura et al. [20], что во избежание рецидивов край широкого иссечения опухоли должен быть не менее 3 см. Соблюдение данного норматива способствовало достаточно низкому уровню локального рецидива как в нашем исследовании (17,4%), так и в исследовании группы Sugiura [20] (8,8%). Наиболее точные границы иссекаемых тканей могут быть определены на основании данных КТ, МРТ исследований, 3Д реконструкции с учетом фасциальных пространств конечностей [1].

Наличие опухолевых клеток по краю резекции при микроскопическом исследовании значительно повышает вероятность развития локального рецидива и отдаленных метастазов, а также ухудшает выживаемость больных [14]. Метастазы СМТ являются причиной смерти большинства пациентов не зависимо от наличия локального рецидива [2, 9, 10, 16]. Как и другие авторы [3, 13], мы считаем, что локальный рецидив не играет определяющей роли в развитии отдаленных метастазов. В исследовании, проведенном нами, отдаленные метастазы возникли у 6 больных, только у 2 из них был локальный рецидив. На наш взгляд, одной из возможных причин метастазирования, наряду с высокой злокачественностью опухоли, может быть и резидуальная опухоль, выявленная у всех 6 пациентов после первой операции, выполненной нерадикально. Первое местное иссечение СМТ, вероятно, привела к диссеминации опухоли и последующему развитию отдаленных метастазов.

Авторы: Б.Ю.Бохян, Р.М.Карапетян, С.М.Иванов, Н.И.Мехтиева

Список литературы

Алиев.М.Д. Бохян Б.Ю., Карапетян Р.М., Мехтиева Н.И., Илюшин А.Л., Колоколов Д.Д., Лукъянченко А.Б. Возможности КТ и МРТ навигации в планировании хирургического лечения сарком мягких тканей конечностей. - // Мат. III Конгресса онкологов закавказских государств, 22-24 сентября 2004 г. - Ереван, Армения.- С. 122-123.
Трапезников Н.Н., Карапетян Р.М., Геворкян А.А., Бохян Б.Ю, Тепляков В.В.- Ретроспективный анализ результатов лечения сарком мягких тканей. - // Новое в онкологии.- Сборник научных трудов.- выпуск 5.- Воронеж 2001.-С.67
Barr LC,Stotter AT,A ’Hern RP: A controversy reviewed from the perspective of soft tissue sarcoma. // Br J Surg 78.- 1991. - P. - 648-50.
Cadman NL,Soule EH,Soule PJ. Synovial sarcoma: An analysis of 134 tumors. //Cancer. – 1965.- 18.- P.613-627.
Cantin J,McNeer GP,Chu FC,et al. The problem of local recurrence after treatment of soft tissue sarcoma. // Ann Surg.- 1968.- 168.- P. 47- 53.
Cany L,Stoeckle E,Coindre JM,et al. Prognostic factors in super .cial adult soft tissue sarcomas: Analysis of a series of 105 patients. // J Surg Oncol.- 1999.- 71.- P. 4-9.
Collin C,Hajdu SI, Godbold J,et al. Localized operable soft tissue sarcoma of the lower extremity. // Arch Surg.- 1986.- 121.- P.1425 -1433.
Collin C,Hajdu SI, Godbold J,et al. Localized operable soft tissue sarcoma of the upper extremity: Presentation, management, and factors affecting local recurrence in 108 patients. // Ann Surg.- 1987.- 205.- P. 331-339.
Emrich LJ,Ruka W,Driscoll DL,et al. The effect of local recurrence on survival time in adult high-grade soft tissue sarcomas. // J Clin Epidemiol.- 1989.- 42.- P.105-110.
Espat NJ,Lewis JJ. The biological significance of failure at the primary site on ultimate survival in soft tissue sarcoma. // Semin Radiat Oncol.- 1999.- 9.- P. 369- 377.
Gerner RG,Moore GE,Pickren JW. Soft tissue sarcomas. // Ann Surg.- 1975.- 181.- P. 803 -808.
Gustafson P,Dreinhofer KE,Rydholm A. Soft tissue sarcoma should be treated at a tumor center: A comparison of quality of surgery in 375 patients. // Acta Orthop Scand.- 1994.- 65.- P. 47-50.
Gustafson P,Rooser B, Rydholm A. Is local recurrence of minor importance for metastases in soft tissue sarcoma?.// Cancer.- 1991.- 67.- P. 2083- 2086.
Herbert SH,Corn BW,Solin LJ,et al. Limb-preserving treatment for soft tissue sarcomas of the extremities: The significance of surgical margins. // Cancer.- 1993.- 72.- P.1230- 1238.
Karakousis CP,Driscoll DL. Treatment and local control of primary extremity soft tissue sarcomas. // J Surg Oncol.- 1999.- 71.- P. 155-161.
Karakousis CP,Proimakis C,Rao U,et al. Local recurrence and survival in soft-tissue sarcomas. // Ann Surg Oncol.- 1996.- 3.- P. 255 -260.
Kawaguchi N,Matumoto S,Manabe J. New method of evaluating the surgical margin and safety margin for musculoskeletal sarcoma, analyzed on the basis of 457 surgical cases. // J Cancer Res Clin Oncol.- 1995.- 121.- P. 555-563.
Lindberg RD,Martin RG,Romsdahl MM. Surgery and postoperative radiotherapy in the treatment of soft tissue sarcomas in adults. // Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med.- 1975.- 123.- P. 123-129.
Peiper M, Weh HJ, Schwarz R, et al. Secondary resection of soft tissue sarcomas within the scope of a multimodality therapy concept. // Langenbecks Arch Chir.- 1998.- 115(Suppl 2).- P.1316- 1318.
Sugiura H., Takahashi M., Katagiri H. et al. Additional wide resection of malignant soft tissue tumors. // Clinical orthopaedics and related research.- 2002.- 394.- P. 201-10.
Sauter ER,Hoffman JP,Eisenberg BL. Diagnosis and surgical management of locally recurrent soft tissue sarcomas of the extremity. // Semin Oncol.-1993.- 20.- P. 451-455.
Vraa S,Keller J,Nielsen OS,et al. Prognostic factors in soft tissue sarcomas: The Aarhus experience. // Eur J Cancer.- 1998.- 34.- P. 1876- 1882.
Wilson RB,Crowe PJ,Fisher R,et al. Extremity soft tissue sarcoma: Factors predictive of local recurrence and survival. // Aust N Z J Surg.- 1999.- 69.- P.344-349.