В 2003 г. в России было выявлено 15 000 случаев заболевания раком почки, что составило 3,9% всех злокачественных новообразований у мужчин и 2,7% у женщин. Прирост заболеваемости раком почки за последние 10 лет составил 55%, и по величине прироста рак почки вышел на 2-е место [1]. Несмотря на возросшие возможности современных диагностических методов, количество пациентов с распространенными формами заболевания не снижается. В недалеком прошлом результаты лечения больных местно-распространенным и метастатическим раком почки были неутешительными в связи с высокой частотой осложнений и летальностью после расширенных оперативных вмешательств, а также отсутствием методов эффективного воздействия на метастазы. Однако совершенствование техники хирургических вмешательств и развитие новых стратегий лечения метастатической болезни требуют пересмотра прежних представлений.

В 4—10% случаев рак почки осложняется развитием опухолевого тромба, распространяющегося по просвету почечной и нижней полой вен (НПВ) вплоть до правых отделов сердца. Хирургическое удаление опухолевого тромба является единственным методом лечения, дающим шанс на выздоровление и продление жизни большинству больных данной группы [2]. С 1971 по 2004 г. в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН проходили лечение 3250 больных раком почки. Сосудистая инвазия (стадии Т3b-c) была выявлена у 301 (9,3%) пациента. В 167 (55,5%) случаях было выполнено радикальное хирургическое вмешательство — нефрэктомия с тромбэктомией (рис. 1).

Рис. 1. Удаление внутрипредсердного компонента опухолевого тромба с применением аппарата искусственного кровообращения у больного раком почки с опухолевой инвазией нижней полой вены и правого предсердия. А — схема; Б — вид операционной раны

К сожалению, у ряда больных опухолевый тромб прорастает стенку НПВ на значительном протяжении, что не позволяет произвести резекцию вены, сохранив ее просвет. В подобных случаях при поражении правой почки возможно выполнение нефрэктомии с экстирпацией НПВ, тромбированной и инфильтрированной опухолью. Возможность таких операций (экстирпация НПВ) обусловлена наличием коллатерального венозного кровотока, осуществляющегося в основном по левым надпочечниковой и гонадной венам. В большинстве случаев коллатеральный кровоток достаточен для оттока венозной крови от левой почки и сохранения ее функции. Однако выполнение таких операций требует значительного опыта у всей команды, проводившей лечение (хирург, анестезиолог, реаниматолог и т.д.), а также хорошо оборудованной клиники. За период с 2003 по 2005 г. мы проводили хирургическое лечение в указанном объеме (правосторонняя нефрэктомия, тромбэктомия с экстирпацией НПВ) у 6 пациентов, при этом у 5 получены удовлетворительные онкологические и функциональные результаты.

По нашим данным, общая 5- и 10-летняя выживаемость пациентов, подвергнутых нефрэктомии с тромбэктомией, составляет 46 и 25%, скорректированная — 55 и 39,6% соответственно. Таким образом, активный хирургический подход к больным с опухолевым тромбозом НПВ является эффективным методом лечения, а радикальное удаление тромба любой протяженности дает шанс на выздоровление большинству пациентов.

Рак почки обладает колоссальным метастатиче ским потенциалом. Так, 33,5% больных раком почки, проходивших лечение в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1981 по 2004 г., уже имели отдаленные метастазы на момент установления диагноза. У 24% пациентов после радикальной нефрэктомии в разные сроки после операции было отмечено появление метахронных метастазов. Частота солитарных метастазов в нашем исследовании составила 11,5%. Лечение данной категории больных представляет большие трудности, связанные с химио- и радиорезистентностью рака почки. Медиана выживаемости больных с отдаленными метастазами составляет 6—12 мес, и только 10% переживают 2 года. Логика подсказывает, что если опухоль однажды метастазировала в отдаленные органы, она неизлечима при применении хирургического метода, однако практика свидетельствует об обратном. Хирургическое удаление солитарных метастазов позволяет излечить ряд пациентов и увеличивает 5-летнюю выживаемость больных до 35—45% [3]. Критерии отбора больных для хирургического лечения до конца не определены. Ввиду того что большинство больных с солитарными метастазами в действительности имеют множественные метастатические микрофокусы, решение о проведении хирургического лечения должно базироваться на понимании того, что оно будет иметь скорее паллиативный характер и должно быть направлено не только на продление жизни, но и на улучшение ее качества. Поэтому показания к хирургическому лечению во многом зависят от локализации поражений [4].

Специфическая 5-летняя выживаемость 48 больных, перенесших хирургическое удаление метастазов рака почки из легких в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1981 по 2004 г., составила 28,9%, 10-летняя — 12,6%. При изучении результатов хирургического лечения больных раком почки с солитарными и единичными метастазами в легкие однофакторный и многофакторный анализы показали, что выживаемость пациентов с безрецидивным периодом более 48 мес и радикальным удалением всех определяемых метастатических узлов статистически достоверно выше. На основании нашего опыта мы считаем, что хирургическая резекция метастазов рака почки в легкие показана больным с удаленной первичной опухолью, длительным (более 48 мес) безрецидивным периодом после нефрэктомии, при отсутствии других проявлений метастатической болезни, с ограниченным и доступным для радикального хирургического удаления количеством поражений. При выполнении хирургического вмешательства больным, отвечающим вышеперичисленным критериям, медиана выживаемости составляет 59 мес.

Как и при метастазах рака почки других локализаций, хирургическое лечение при поражении скелета преследует 2 основные цели — улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности. Однако, в отличие от больных с метастазами в легкие, которые длительное время не предъявляют никаких жалоб, пациенты с костными поражениями имеют выраженную симптоматику. Поэтому вопрос о качестве жизни выступает на первый план (предотвращение появления патологических переломов и их коррекция, устранение болей, улучшение функции) [5]. С 1981 по 2004 г. по поводу солитарных костных метастазов различных локализаций в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН оперировано 72 больных. У большинства был достигнут хороший паллиативный эффект, а 5- и 10-летняя выживаемость оперированных пациентов с костными метастазами составила 28 и 10% соответственно. Время появления метастазов не влияло на отдаленные результаты хирургического лечения. Больные с солитарными метастазами и пациенты, перенесшие радикальные операции, имели более благоприятный прогноз. При появлении метастазов в головной мозг прогноз крайне неблагоприятный, и без проведения специального лечения средняя продолжительность жизни с момента появления опухолевых очагов в центральной нервной системе составляет 1 мес. Еще недавно такие больные считались инкурабельными. Хирургическое удаление метастазов рака почки из головного мозга позволяет быстро добиться хорошего паллиативного эффекта и увеличить продолжительность жизни этих больных [6]. Показанием к хирургическому лечению метастазов рака почки в головной мозг является наличие солитарного опухолевого узла, располагающегося вне жизненно важных зон. У больных с хорошим соматическим статусом возможно удаление и нескольких метастатических очагов из головного мозга. Наличие экстракраниальных метастазов при отсутствии признаков их бурного прогрессирования не является противопоказанием к удалению метастазов из головного мозга, так как последние представляют непосредственную угрозу для жизни, а до реализации экстракраниальных очагов может пройти значительное время. Повторные нейрохирургические вмешательства также оправданны, так как улучшают выживаемость при появлении рецидивов в головном мозге. На основании мирового опыта хирургическое удаление метастазов рака почки в головной мозг является наиболее эффективным методом лечения, обеспечивающим повышение выживаемости и улучшение качества жизни по сравнению с лучевой и симптоматической терапией. Одно-, 2- и 5-летняя выживаемость 44 больных с метастазами рака почки в головной мозг, наблюдавшихся в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1974 по 2001 г., при проведении нейрохирургического лечения составила 72,8, 43 и 8% соответственно.

Метастазы в печень являются крайне неблагоприятным прогностическим фактором и обычно сочетаются с метастазами других локализаций [7]. Однако в ряде случаев проведение хирургического лечения у таких больных также может значительно повысить выживаемость. С 1992 по 2004 г. в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН хирургическому лечению по поводу метастазов и прямого врастания рака почки в печень подверглись 16 больных; 5-летняя выживаемость в группе составила 25%. Метастатическое поражение контралатеральной почки представляет значительную медицинскую и социальную проблему. Выполнение нефрэктомии единственной почки обрекает больного на пожизненный диализ (так как до настоящего времени аллотрансплантация почки онкологическим больным в России практически не выполняется). Проведение резекции единственной почки является, по нашему мнению, разумным компромиссом между онкологическим радикализмом и качеством жизни больного в послеоперационном периоде. С 1971 по 2005 г. в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН резекция контралатеральной почки по поводу метастазов почечно-клеточного рака выполнена 63 больным. В 10 (15,9%) наблюдениях при наличии множественных узлов или опухолей, локализация которых не позволяла выполнить резекцию in situ, произведена радикальная экстракорпоральная резекция почки в условиях гипотермии с последующей аутотрансплантацией. Прекрасные отдаленные результаты (5-летняя специфическая выживаемость составила 84,1%) свидетельствуют о том, что выбранный подход позволяет надеяться на достижение обеих целей лечения больных с распространенными опухолями — продление жизни и сохранение ее качества.

Рис. 2. Вид операционной раны после удаления местного рецидива рака правой почки с сегментарной резекцией и протезированием нижней полой вены

В настоящее время единственным эффективным методом лечения местных рецидивов почечно-клеточного рака является хирургический [8]. С 1981 по 2005 г. в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН выполнено 55 вмешательств по поводу местных рецидивов рака почки. Как правило, рецидивные опухоли характеризуются агрессивным местно-инвазивным ростом. В связи с этим для их радикального удаления произведены расширенные и комбинированные операции, включающие резекцию соседних органов в 55,4% случаев (гемиколэктомия, спленэктомия, резекция диафрагмы, краевая резекция НПВ, сегментарная резекция НПВ с протезированием; рис. 2); 5- и 10-летняя выживаемость в группе составила 37 и 19% соответственно.

В таблице приведены результаты радикального хирургического лечения солитарных метастазов рака почки различных локализаций.

Таким образом, хирургическое удаление солитарных и единичных метастазов рака почки позволяет продлить жизнь и улучшить ее качество у многих больных. При выполнении подобных хирургических вмешательств в специализированных, хорошо оборудованных клиниках в большинстве случаев отмечаются приемлемые частота послеоперационных осложнений и летальность.

У больных с множественными метастазами почечно-клеточного рака возможности хирургического лечения ограничены. Прогноз пациентов с распространенным почечно-клеточным раком плохой: средняя продолжительность жизни составляет 6—10 мес, а 5-летняя выживаемость не превышает 1—2%.

Как было сказано выше, рак почки является опухолью, нечувствительной к системной химиотерапии. Биологическим основанием этому служит гиперпродукция белка, кодируемого геном множественной лекарственной устойчивости MDR-1 (multidrug resistens) — мембранного гликопротеина Р-170, обеспечивающего выведение цитотоксических агентов и их метаболитов из опухолевой клетки. В исследованиях, посвященных изучению эффективности различных химиопрепаратов, применявшихся как в монорежиме, так и в комбинации с другими цитотоксическими агентами, получены более чем скромные результаты: общая эффективность лечения не превышала 4—6%. При этом, оценивая результаты химиотерапии, следует учитывать, что диссеминированный рак почки обладает уникальной способностью к спонтанной регрессии метастатических очагов. В связи с этим сложно дифференцировать истинный эффект лечения от естественного течения опухолевого процесса. Обнаружение эстрогенных рецепторов в почечно-клеточных опухолях явилось основанием для проведения исследований, посвященных изучению эффективности гормональных препаратов при диссеминированном раке почки. Вопреки ожиданиям применение прогестинов (медрокси-прогестерон), антиэстрогенов (тамоксифен) и антиандрогенов (флутамид) не привело к улучшению результатов лечения.

В настоящее время ведущую роль в лечении распространенных форм рака почки играет иммунотерапия. Выделяют следующие иммунотерапевтические подходы:

1. неспецифическая иммунотерапия с использованием цитокинов (интерфероны, интерлейкины) и других модификаторов биологических реакций;
2. адаптивная клеточная иммунотерапия с применением аутолимфоцитов, лимфокинактивированных киллеров, туморинфильтрирующих лимфоцитов;
3. специфическая иммунотерапия (вакцинотерапия, терапия моноклональными антителами);
4. генная терапия;
5. миниаллогенная трансплантация стволовых клеток.

На сегодняшний день стандартом лечения метастатического рака почки является иммунотерапия с использованием интерферона-2а и интерлейкина-2 раздельно или в сочетании друг с другом. Суммарный ответ на иммунотерапию колеблется от 10 до 20%. С целью повышения эффективности терапии цитокинами всем больным диссеминированным раком почки без признаков бурного прогрессирования опухолевого процесса, имеющим удовлетворительный соматический статус, показана паллиативная нефрэктомия. Эта рекомендация основана на результатах двух крупных международных исследований, проведенных Европейской организацией по исследованию и лечению рака (EORTC) и Юго-Восточной онкологической группой (SWOG), сравнивавших паллиативную нефрэктомию с последующим применением интерферона-а и только терапию интерфероном-а. Анализ результатов этих двух протоколов продемонстрировал достоверное увеличение продолжительности жизни у оперированных больных группы хорошего прогноза по сравнению с пациентами, у которых нефрэктомия не выполнялась.

Почечно-клеточный рак является опухолью, нечувствительной к лучевому воздействию. Несмотря на это, с паллиативной целью при костных метастазах рака почки проводится лучевая терапия, позволяющая снизить интенсивность болевого синдрома. Кроме того, при диссеминации почечно-клеточного рака с поражением головного мозга также проводят паллиативное облучение, позволяющее увеличить продолжительность жизни данной категории больных в среднем на 2—3 мес. С целью улучшения качества жизни больных раком почки с метастазами в кости в последнее время активно используются препараты группы бисфосфонатов, к которым относятся памидронат (аредиа), клодронат (бонефос), ибандронат (бондронат) и золендроновая кислота (зомета). Бисфосфонаты препятствуют резорбции кости и снижают риск развития костных осложнений, таких, как патологические переломы и компрессия спинного мозга.

Заключение

Наиболее эффективный метод лечения рака почки хирургический. Пациентам, страдающим местно-распространенными формами заболевания, в том числе с венозной инвазией, а также больным с солитарными или единичными метастазами показано хирургическое удаление всех определяемых опухолевых очагов. При необходимости рекомендуется выполнять расширенные и комбинированные хирургические вмешательства. Радикальные операции при местно-распространенном раке почки, особенно с опухолевым тромбозом НПВ, как правило, можно производить только в специализированных лечебных учреждениях.

Всем больным диссеминированным раком почки без признаков бурного прогрессирования опухолевого процесса, имеющим удовлетворительный соматический статус, показана паллиативная нефрэктомия с целью повышения эффективности системного лечения модификаторами биологического ответа. При выборе дальнейшей тактики лечения больных диссеминированным раком почки следует учитывать, что данный вид опухоли практически нечувствителен к химиотерапии и является крайне малочувствительным к облучению. В связи с этим рутинное применение химиотерапии у данной категории больных является необоснованным. Следует подчеркнуть, что лучевая терапия при раке почки является сугубо паллиативным методом воздействия на костные и внутримозговые метастазы. В настоящее время наиболее эффективным методом системного лечения почечно-клеточного рака является иммунотерапия интерфероном-а и/или интерлейкином-2. Однако, как и при других опухолях, малочувствительных к системной терапии, необходимо использовать весь арсенал имеющихся в наличии методов лечения, давая больным максимальный шанс дожить до появления новых препаратов.

Авторы: М.И. Давыдов, В.Б. Матвеев, М.И. Волкова ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

"Вместе против рака. Врачам всех специальностей" №1 2006

ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002 г. М., 2004. с. 110 - 97-167.
2. Skinner D.G., Pritchett T.R., Leiskovsky G. et al. Vena caval involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provide meaningful long-term survival. Ann Surg 1989;210:3 387-92.
3. Tomita Y., Imai T., Tanikawa T. et al. Treatment of bilateral renal cancer and multiple lung metastasis: nephron-sparing surgery and resection of lung tumor after interleukin-2 therapy. Eur Urol 1998;33(2):238-40.
4. Dresler C.M., Goldberg M. Surgical management of lung metastases: selection factors and results. Oncology 1996;10:649.
5. Kollender Y., Brickels J., Price W.M. et al. Metastatic Renal Cell Carcinoma of Bone: Indications and Technique of Surgical Intervention. J Urol 2000;164:1505-9.
6. Wronski M., Arbit E., Russo P. Et al. Surgical resection of brain metastases from renal cell carcinoma in 50 patients. Urology 1996; 47(2):187-93.
7. Kortz W.J., Myers W.C., Hanks J.B. et al. Hepatic resection for metastatic cancer. Ann Surg 1984; 199:182. Esrig D., Ahlering T.E., Lieskovsky G., Skinner D.G. Experience with fossa recurrence of renal cell carcinoma. J Urol 1992;147: 1491.