«... При немелкоклеточном раке легкого 75% больных являются потенциальными кандидатами для проведения консервативной терапии»
См.материалы доклада проф.В.А.Горбуновой с соавт.
Доклад (Заседание Московского Онкологического Общества №524; тема Лекарственное лечение больных раком легкого)
Авторы: Бычков М.Б., Полоцкий Б.Е., Михина З.П., Дгебуадзе Э.Н. (РОНЦ им. Н.Н. Блохина)
Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) – выделенная особо морфологическая форма опухоли, которая характеризуется быстрым ростом, ранним метастазированием, высокой чувствительностью к лучевой и химиотерапии. За последние 20 лет отмечается уменьшение частоты МРЛ до 15-20%.
В 1970–80-х гг. МРЛ считался «терапевтическим», однако в связи с улучшением диагностики (КТ, МРТ, ПЭТ) МРЛ стал выявляться в более ранних стадиях, в связи с чем были пересмотрены показания к хирургическому лечению при этой морфологической форме. Для МРЛ особое значение имеет оценка распространенности процесса в символах ТNМ что определяет выбор лечебной тактики (хотя возможно подразделение МРЛ на локализованную и распространенную стадию). При локализованном процесса (ЛМРЛ) опухолевое поражение ограничено одной стороной грудной клетки с возможным вовлечением лимфоузлов корня и средостения, при распространенном – поражение выходит за пределы гемиторакса.
Общепризнано, что операция показана при ранних стадиях МРЛ (Т1-2 N0-1), но обязательно должна дополняться послеоперационной (адъювантной) химиотерапией (4 курса с интервалами 3 недели). Такое лечение позволяет добиться до 39% 5-летней выживаемости. Хирургическое лечение при более поздних стадиях МРЛ является предметом клинических исследований; которые должны дать ответ на вопрос о том, увеличивает ли операция продолжительность жизни этих больных. Лучевая терапия может привести к регрессии опухоли в 60-80% случаев, однако в самостоятельном виде не увеличивает продолжительность жизни из-за появления отдаленных метастазов.
Химиотерапия остается краеугольным камнем лечения МРЛ. За последние годы появились новые активные цитостатики, такие как таксол (паклитаксел), таксотер (доцетаксел), топотекан (гикамптин), кампто (иринотекан), гемзар (гемцитабин), которые показали свою активность при МРЛ. Показано также, что для I линии химиотерапии предпочтительнее схема ЕР, чем CAV, а также отмечена большая эффективность платиносодержащих схем химиотерапии. Наиболее часто применяются следующие активные схемы комбинированной химиотерапии МРЛ: 1) Этопозид + цисплатин (ЕР). 2) Таксол + карбоплатин. 3) Таксотер + цисплатин. 4) Иринотекан + цисплатин. 5) Циклофосфан + адриамицин + винкристин (CAV). 6) Циклофосфан + адриамицин + этопозид (CDE).
При локализованном процессе (ЛМРЛ) должна проводиться одновременная химиолучевая терапия. В больших рандомизированных исследованиях показано, что химиолучевая терапия при ЛМРЛ имеет преимущество над одной химиотерапией, а «ранняя» лучевая терапия (на I – II курсах химиотерапии) над «поздней» (на III – IV курсах). Медиана выживаемости при ЛМРЛ за последние 20 лет увеличилась в 1,5 раза (с 11,8 до 18,8 мес.), а 5-летняя выживаемость – более чем в 2 раза (с 5,2 до 12,2%). Однолетняя выживаемость при распространенном процессе возросла более, чем в 3 раза: до 1980 г. она составляла 12%, а после 2000 г. – 39,3%. У больных с распространенным процессом (это 60-75% всех больных МРЛ) основным методом лечения является комбинированная химиотерапия в указанных выше режимах. Облучение проводится на различные очаги метастазирования с паллиативной целью (метастазы в мозг, кости скелета, надпочечники и др.). Эффективность химиотерапии у этих больных составляет 60-70%, причем в 10-20% случаев удается достичь полной ремиссии.
Профилактическое облучение мозга (ПОМ) проводится в связи с высоким риском метастазирования в головной мозг (до 70% пациентов, проживших 2 года и более). Оно показано больным с полной регрессией, снижает частоту метастазов в мозг, увеличивает выживаемость. Суммарная доза – до 40 Гр, разовая – до 2 Гр. После проведения химиотерапии (или химио-лучевого лечения), к сожалению, прогрессирование процесса регистрируется у значительного числа больных. В этих случаях выбор дальнейшей лечебной тактики зависит от выраженности ранее достигнутого эффекта и продолжительности безрецидивного периода. У больных, имевших полный или частичный эффект, в случаях развития прогрессирования болезни более чем через 3 мес. после окончания лечения, показана попытка применения той же схемы, при которой был достигнут эффект индукционной терапии.
Для больных с рефрактерным рецидивом или прогрессированием, развившимся ранее 3 мес от начала лечения, показано применение других лечебных схем (II линии химиотерапии). Для II линии химиотерапии рекомендуется схема CAV (если I линия была ЕР) и наоборот, а также топотекан. Комбинация топотекана и цисплатина аналогична по эффекту схеме ЕР. В последние годы появились данные об эффективности химиотерапии у больных с метастазами МРЛ в головной мозг (схемы гемзар + цисплатин 1 раз в неделю и нидран (ACNU) + ЕР) у 60-70% пациентов.
Прогностическими факторами при МРЛ считаются: степень распространенности процесса, выраженность эффекта лечения (достижение полной регрессии), общее состояние больного. У больных локализованным МРЛ достигаются лучшие результаты химио-лучевого лечения, чем при распространенных процессах. Объективный эффект регистрируется в 80-100% случаев, полная ремиссия наблюдается в 50-60%, медиана выживаемости составляет 18-24 мес, 5-летняя выживаемость и клиническое выздоровление достигаются у 10-15% больных. Лишь достижение полной ремиссии приводит к значительному увеличению продолжительности жизни. Выздоровление существенно чаще наблюдается у больных, начавших лечение в удовлетворительном состоянии, без выраженных проявлений заболевания, а также гематологических и биохимических изменений.
Будущие исследования при МРЛ должны быть направлены на профилактику прогрессирования процесса у излеченных больных, определение наиболее эффективных комбинаций цитостатиков, а также разработку лечебной стратегии, учитывающую биологические особенности МРЛ (применение в схемах лечения антиангиогенных препаратов, таргетной терапии, а также достижений генетики и молекулярной биологии).
По материалам Вестника Московского Онкологического Общества, №1, январь 2006