Доклад (Заседание Московского Онкологического Общества; тема Хирургия неорганных забрюшинных опухолей)
Авторы: Стилиди И.С., Губина Г.И., Неред С.Н., Клименков А.А., Сельчук В.Ю., Тюрин И.Е., Меликов С.А., Болотский В.И., Какиашвили Н.Н. (Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

Непосредственные результаты хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей В понятие неорганных забрюшинных опухолей (НЗО) объединяются новообразования, располагающиеся в собственно забрюшинном пространстве, между брюшинными листками брыжеек кишечника, подбрюшинно в полости таза и не имеющие орг?нной принадлежности. Редкостью данной патологии (частота НЗО не превышает 1% всех новообразований человека) объясняется тот факт, что только немногие клиники имеют убедительный многолетний опыт лечения подобных больных. Среди них – отделение абдоминальной онкологии НИИ КО РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, где наблюдалось более 800 больных. В основу данного сообщения положен анализ результатов 142 оперативных вмешательств, выполненных в период 2000-2005 гг. В 26 (18,3%) случаях операции произведены по поводу доброкачественных, а в 116 –(81,7%) злокачественных опухолей.

Изучение морфологических вариантов НЗО подтверждает данные литературы о их большом разнообразии и явном преобладании (85; 59,9%) новообразований мезодермального происхождения, в первую очередь, жировой природы – 58 (40,8%) наблюдений. Затем следуют нейрогенные опухоли – 33 случая (23,2%). Распределение больных по полу и возрасту свидетельствует об одинаковой частоте НЗО у лиц мужского и женского пола (63 и 79 человек соответственно). Подавляющее большинство пациентов находились в возрасте до 60 лет – 118 (83,1%). При этом в группе больных с рецидивами НЗО превалировали более молодые люди (средний возраст – 43,7 лет по сравнению с 56,0 при первичных опухолях). Этот факт – развитие НЗО, главным образом, у пациентов трудоспособного возраста, придает данной проблеме особую социально-экономическую значимость.

При изучении местной распространенности НЗО установлено, что из 58 больных липосаркомами лишь у 5 (8,6%) опухоль занимала одну анатомическую зону, у 17 (29,3%) – две и у 36 (62,1%) – три и более. Размер новообразования в наибольшем измерении в среднем составил 20,2 см. При опухолях иной гистологической структуры поражение только одной анатомической зоны имелось в 53 случаях из 84 (63,1%). Но у 31 больного из них (58,5%) были НЗО тазовой локализации. Размер опухоли в наибольшем измерении в среднем составил 10,1 см. Приведенные данные убедительно свидетельствуют о том, что в клинике концентрируются больные с местнораспространенным опухолевым процессом. В подобной ситуации, исходя из того, что альтернативы хирургическому лечению при НЗО до настоящего времени не существует, становится очевидным сколь большое внимание нами уделяется методам уточняющей диагностики.

Диагностический комплекс включает физикальные, лабораторные, общеклинические инструментальные и специальные методы исследования. Именно последним (различные модификации ультразвукового исследо-вания, рентгеновская компьютерная томография, магнито-резонансная томография, ангиография, многослойная компьютерная томография с болюсным усилением и последующей трехмерной реконструкцией) отводится главная роль в оценке локализации опухоли и ее взаимоотношений с предлежащими органами, сосудами и иными структурами.

Полученная при обследовании информации должна быть достаточной не только для решения вопроса о резектабельности опухоли, но и для построения плана предстоящей операции (оперативный доступ, предполагаемый объем, вероятность возможных осложнений), оценки соматического состояния пациента (в смысле переносимости им планируемого оперативного вмешательства), а также возможности должного реанимационно-анестезиологического обеспечения самой операции. Оперированы по поводу первичной опухоли 94 (66,2%), в связи с рецидивом – 48 (33,8%) больных. В пер-вой группе радикальные вмешательства выполнены 79 (84,4%), паллиативные – 10 (10,6%), эксплоративные – 5 (5,3%) больным. При рецидиве НЗО существенно увеличивается доля паллиативных операций – 43,8% и почти в два раза чаще выполняются эксплоративные лапаротомии – 10,4%. Лишь в 43,75% (у 21 больного) оказалась возможной радикальная операция.

Отмечается явная зависимость количества радикальных операций от порядкового номера рецидива. Если при первом рецидиве нам удалось радикально удалить опухоль в 54,6% случаев, при втором – в 40%, то при третьем и более – только у 10,0% больных.

Из 132 больных резектабельными новообразованиями 64 (48,5%) выполнено комбинированное оперативное вмешательство. Если для удаления первичной опухоли подобное расширение объема операции потребовалось в 37 случаях из 89 (41,6%), то при рецидиве НЗО – в 27 из 43 (62,8%). У 64 больных дополнительно удалено или резецировано 115 органов. Наиболее часто производились нефрэктомия (39,1%), спленэктомия (34,4%), резекция различных отделов желудочно-кишечного тракта (29,7%), резекция поджелудочной железы (14,1%) и т.д. В подавляющем большинстве случаев выполнение подобных вмешательств было продиктовано онкологическими соображениями.

Резекция магистральных сосудов с последующим протезированием произведена 5 больным (в 4 случаях – подвздошной артерии и в 1 – нижней полой вены).

Интраоперационные осложнения возникли у 21,1 % больных. В 15 случаях развилось кровотечение (ранение магистрального сосуда (4), кровотечение из пресакрального венозного сплетения (6), диффузное кровотечение из ложа опухоли (5), еще в 15 – отмечена травма полого или паренхиматозного органа (нарушение целостности стенки кишки (5), стенки мочеточника (2), вскрытие просвета мочевого пузыря (1); ранение печени (1), травма капсулы селезенки (6).

В послеоперационном периоде осложнения, непосредственно связанные с самой операцией, развились у 30 больных (22,7%): кровотечения (11; в 5 случаях приведшие к летальному исходу), абсцесс в ложе удаленной опухоли (5), панкреатит (4), некроз стенки полого органа – (4; в 2 случаях приведшие к летальному исходу), спаечная тонкокишечная непроходимость (2), наружный тонкокишечный свищ (2), тромбоз наружней под-вздошной вены (2). Причиной еще двух летальных исходов стали тромбоэмболия легочной артерии и сепсис на фоне гнойного пиелонефрита, вызванного мультирезистентной микрофлорой. Вероятность возникновения осложнений находится в прямой зависимости от объема оперативного вмешательства. Осложненное течение послеоперационного периода после вмешательств обычного объема отмечено в 13 случаях из 68 (19,1%), при комбинированных операциях – в 17 из 64 (26,6%). Показатель послеоперационной летальности существенно различался в группах больных первичными и рецидивными НЗО, а также зависел от характера операции.

После радикального удаления первичной НЗО умерли 2 (2,5%) из 79 больных, после паллиативного – 1 из 10 (10%). Необходимо отметить, что если из 26 больных с первичной НЗО тазовой локализации в послеоперационном периоде умерли 3 (11,5%), то при внутрибрюшном расположении опухоли (63 наблюдения) после-операционных летальных исходов не было. В целом, показатель послеоперационной летальности составил в группе больных первичными НЗО 3,4%.

После радикального удаления рецидива в послеоперационном периоде умер 1 (4,8%) из 21 оперированного, после паллиативных операций – 5 (22,7%) из 22; общая летальность после операций по поводу рецидивов составила 14,0%. Приведенные данные вполне объяснимы, если помнить об особенностях опухолевого процесса у оперированных. Практически у всех больных имелись местнораспространенные опухоли, потребовавшие выполнения обширных, травматичных операций. Анализ успехов и неудач позволил установить ряд ключевых моментов, имеющих принципиальное значение для исхода любого оперативного вмешательства по поводу неорганных забрюшинных опухолей:

1. Хирургический доступ. Считаем, что доступом выбора при НЗО является срединная лапаротомия, по-зволяющая провести полноценную ревизию брюшной полости, оценить расположение опухоли и ее взаимоот-ношения с окружающими структурами, обеспечить подход к магистральным сосудам для их возможного пе-режатия (перевязки) на протяжении, обеспечивает визульный контроль окружающих опухоль органов, создает достаточную ширину зоны операционного действия для удобства манипулирования в глубине раны. При массивных новообразованиях малого таза возможна комбинация лапаротомного доступа с промежностным, либо применение разработанного в нашей клинике (Ибрагимов Т.Ф., 2003 г.) чрезбрюшинного подвздошно-пахового доступа. Местнораспространенные опухоли верхних отделов забрюшинного пространства в ряде случаев требуют применения торако – френо-лапаротомии.
2. Особенности мобилизации. Обязательной является последовательность и методичность всех действий хирурга, работа «от сосудов», по межфасциальным пространствам, острым путем, при постоянном визуальном контроле предлежащих анатомических образований. Необходимо стремиться к экстракапсулярному вы-делению опухоли в едином блоке с окружающей клетчаткой, дополняя его резекцией или удалением органа, вовлеченного в процесс вторично.
3. Адекватность дренирования. На завершающем этапе операции во всех случаях производится дренирование зоны операции – как с целью контроля за гемостазом, так и профилактики развития абсцесса, учитывая наличие большой сецернирующей поверхности.
4. Устранение осложнений. Тактические приемы при возникновении интраоперационного осложнения оп-ределяются характером последнего. При ранении полого органа они хорошо известны. Подчеркнем лишь, что при травме мочеточника должна быть предпринята попытка ушивания дефекта с последующим стентирова-нием или же формированием уретероцистанастомоза. Наиболее сложной проблемой является борьба с кровотечениями. Травма магистрального сосуда, как правило, создает меньшие проблемы для хирурга, чем кровотечение из пресакральных венозных сплетений или диффузное кровотечение из ложа опухоли. В первом случае, как правило, дефект ушивается после предварительного отжатия сосуда. Во втором – использование прошивания, электрокоагуляции, гемостатических материалов, несмотря на ранее произведенную перевязку внутренних подвздошных артерий, нередко мало эффективно. В данной ситуации необходимо прибегать к тугой тампонаде данной зоны. Весь этот арсенал средств должен использоваться на фоне адекватной реанимационно-анестезиологической поддержки, включая применение аппарата для аутотрансфузий эритроцитов «Sellsaver».

В заключение необходимо отметить, что при неорганных забрюшинных опухолях не существует стан-дартных оперативных вмешательств. Любое из них, особенно при местнораспространенных опухолях, со-пряжено с возможностью осложнений. Хирургическая бригада, выполняющая подобную операцию, должна в равной мере владеть навыками работы на всех органах брюшной полости и забрюшинного пространства, на сосудах. Данные операции возможны только при наличии высокопрофессиональной реанимационно-анестезиологической службы и адекватного материально-технического обеспечения. Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения НЗО связывается с ранним выявлением этих новообразований, внедрением в амбулаторную диагностику ультразвуковых исследований как обязательного компонента обследования любого пациента, а тем более – уже оперированного по поводу НЗО, при должной настороженности и квалификации специалистов.

По материалам Вестника Московского Онкологического Общества, № 5, май 2006г.