Доклад (Заседание Научного общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области №450)
Авторы: Б.И.Мирошников, О.Ф.Чепик, Г.А.Белый (Кафедра факультетской хирургии ГОУ ВПО СПбГПМА)

Рак фатерова соска в аспекте диагностики и лечения часто рассматривается вместе с карциномой головки поджелудочной железы и терминального отдела холедоха. Лишь немногие авторы анализируют опухоль ФС отдельно. Вместе с тем, новообразование этой локализации имеет свои клинические особенности и нуждается специальных методах исследования. Целью нашего исследования являлся поиск возможностей улучшения результатов хирургического лечения рака фатерова соска путем совершенствования диагностики заболевания и оптимизации оперативного вмешательства.

Основу исследования составили данные о 73 больных. Самому молодому из них было 33 года, самому старшему 82, средний возраст составил 63,5 года. У подавляющего числа больных (85%) при поступлении имелась желтуха, в 60% она была перемежающейся, в 40% - нарастающей. Другими частыми симптомами были боль, диспептические явления, снижение аппетита. У больных без желтухи ведущими в клинике были проявления холангита и панкреатита. Наиболее информативным диагностическим методом оказалась фибродуоденоскопия. Чувствительность ее составила – 84%, специфичность – 96%. Возможности ультразвукового метода были ограниченными, его чувствительность не превышала 59%.Компьютерная томография позволяла распознать опухоль лишь при ее размерах, превышающих 2,5 см. При использовании спиральной компьютерной томографии у 3 больных и магнитно-резонансной томографии у 2 опухоль выявлялась при значительно меньших размерах. Информативность чрескожной чреспеченочной холангиографии составила 66%. По данным лабораторных исследований интенсивность желтухи в группе была невысокой, максимальный уровень билирубина составлял 500 мкмоль/л, средний - 120 мкмоль/л.

Средний размер опухолей составил 2,4 см. (Доля локализованных форм опухоли, со степенью инвазии Т1 и Т2, равнялась 38%, карциномы прорастающие поджелудочную железу (Т3 и Т4) были выявлены в 62 Низкодифференцированные карциномы имелись в 45% наблюдений. Доля высоко- и умереннодифферецированных опухолей суммарно составила 55%. Изучение морфологического типа рака показало в 60% опухоль, сходную по строению с аденокарциномой толстой кишки, которую мы отнесли к кишечному типу. В 40% выявлен протоковый тип, берущий начало со слизистых вирсунгова протока и холедоха, и имеющий общие черты с аденокарциномой поджелудочной железы.

Регионарные метастазы обнаружены в 47%. При этом наиболее часто (в 33%) имелись метастазы в лимфатических узлах по задней поверхности головки поджелудочной железы, в 13% выявлены метастазы по правой стенке верхней брыжеечной артерии;особо обращает на себя внимание отсутствие метастазов в перигастральных лимфатических коллекторах. Распространенность процесса по системе TNM выглядела следующим образом: максимальное количество больных оперировано с III и IVA стадиями, ранние стадии рака, I и II, суммарно наблюдались лишь в четверти случаев, и, наконец, нерезектабельная IVB стадия была выявлена у 16% пациентов.

Наше представление об оптимальном объеме радикальной операции с накоплением опыта подвергалось пересмотру. В начале своей деятельности при небольшой, экзофитной, опухоли производили папиллэктомию. Летальных исходов при этом не наблюдалось, однако изучение отдаленных результатов убедило нас в низкой эффективности этой операции. Это явилось основанием отдать предпочтение панкреатодуоденальной резекции.

Первоначально она выполнялась по методике Whipple, включающей в себя удаление пилорического жома и желчного пузыря. В последние годы мы предпочитаем сохранять их, считая такие методики более физиологичными и не ухудшающими отдаленные результаты лечения. Следующим принципиальным вопросом является этапность производства радикальной операции в условиях желтухи. В первые годы работы при уровне билирубина свыше 200 мкмоль/л радикальной операции предшествовало дренирование желчных путей. При этом отмечался значительный регресс печеночной недостаточности и холангита к концу второй недели. Однако у 82% этих больных не отмечено достижения нормального уровня билирубина, он колебался в пределах 40-50 мкмоль/л даже, в случаях дренирования свыше 1,5 месяцев. Исчезновение желтухи у этих больных наступало только после радикальной операции.

При производстве панкреатодуоденальной резекции повышенное внимание уделялось максимальному соблюдению абластики. У 47 пациентов выполнена ПДР (у 20 из них с удалением привратника, а у 27 – с его сохранением, в 23 случаях был сохранен желчный пузырь), у 10 больных выполнена папиллэктомия, у 16 - различные паллиативные вмешательства.

Результаты лечения. Послеоперационное течение при папиллэктомии протекало без осложнений. После ПДР осложнения имелись у 10 больных, что составило 21%. Среди них наблюдались несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза, кровотечение из острых язв желудка, несостоятельность холецистоеюноанастомоза и острая спаечная кишечная непроходимость.

Отдаленные результаты папиллэктомии оказались неудовлетворительными. Панкреатодуоденальная резекция обычно выполнялась при более распространенных стадиях заболевания. Тем не менее, результаты такого лечения оказались весьма обнадеживающими. Пятилетняя выживаемость составила – 48%. Наиболее значимым фактором оказался морфологический тип опухоли. Так, при кишечном - пятилетняя выживаемость находилась на уровне 65%, в то время как, при протоковом - максимальный срок жизни больных не превышал 2 лет. Морфологический тип оказался единственным независимым прогностическим фактором при многофакторном анализе. К достоверному снижению выживаемости приводит и наличие регионарных метастазов.

Функциональные результаты ПДР. Копрологические проявления экскреторной панкреатической недостаточности, в виде стеатореи и креатореи, имелись почти у всех больных до полугода после операции. К концу первого года они обнаруживались у половины оперированных. А в сроки от 2 до 6 лет эти отклонения имелись лишь у одного и 10 наблюдаемых. Уровень общего белка в группе был низким у всех больных сразу после операции, но приходил в норму в течение первого года. Через год после вмешательства у 83% оперированных ИМТ достигал нормального уровня, среднее значение в группе составляло 19-20.

Таким образом, грубых нарушений функции пищеварения и углеводного обмена ни по клиническим, ни по лабораторным данным не было обнаружено ни в одном случае. Хорошим функциональный результат ПДР признан в 84% оперированных, удовлетворительным в 16%.

Благодарю за внимание.

Ответы на вопросы

Уровень желтухи не является определяющим. Значение имеет нарушение свертывающей системы крови и степень печеночной недостаточности. Между первой и второй операцией обычно проходит от 3 до 7 дней. Проводили дренирование и затем быстро после этого операцию. Все больные были оперированы на трех базах – Мариинская больница, железнодорожная и Областной онкологический диспансер. Операции не включали элементов микрохирургии. Кровопотеря, в среднем, составляла около 1,5 литров. Отдаленные результаты возможно могут быть улучшены, если оперативное лечение будет сочетаться с химиотерапией. Панкреато-дуоденальная резекция позволяет достичь 10 летней выживаемости В единичных случаях наблюдался псевдотумарозный хронический панкреатит. Анастомоз с участием желчного пузыря дает плохие отдаленные результаты. Мы стремимся сохранить желчный пузырь, если в нем не обнаруживается патология. Пилорический жом сохраняется, т.к. это дает обеспечивает лучшее поступление пищи. При несостоятельности холедохоэнтероанастамоза проводится реконструктивная операция.

Выступления

Б.И.Мирошников. Проблема сложная. Хотя в большинстве случаев диагноз опухоли фатерова соска может быть поставлен до операции, решить заранее объем оперативного вмешательства трудно. Считаю, что операцию лучше проводить в 1 этап, а не в два. Наружное дренирование проводится с целью снять внутрипеченочное давление, а не снизить билирубин. Потеря желчи при наружном дренировании может ухудшить состояние больного. Важно сохранять желчь внутри. Радикальная операция – это панкреато-дуоденальная резекция. Объем операции определяется многими факторами, главная задача хирурга обеспечить максимальную продолжительность жизни пациентов. Основными факторами, влияющими на этот показатель являются – тип опухоли, степень дифференцировки и только на 3-ем месте находится такой показатель, как наличие метастазов.

А.В.Гуляев. Отмечает большой интерес представленного доклада. Больные с опухолью этой локализации представляют достаточно неоднородную группу – часть опухолей возникает из стенки кишки, часть из протоков. Интересна эволюция хирургической тактики. Докладчики пришли к тем же решениям, которые были рекомендованы на школе онкологов. Хорошие результаты позволяют высоко оценить представленный доклад.

По материалам протокола 450 заседания Научного общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области, 16 декабря 2004 г.

Председатель заседания проф.А.В.Гуляев

Секретарь к.м.н.Е.В.Цырлина