К.П. Лактионов, А.В. Кузнецов, А.С. Бурлаков

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Московская городская
онкологическая больница № 62

В настоящее время восстановление формы груди после мастэктомии с использованием ректо-абдоминального лоскута стало стандартной операцией, которая выполняется во многих лечебных учреждениях ^[1-6]. Однако результаты проводимых реконструкций оставляют желать лучшего и дают, по оценкам различных авторов, от 13 до 20 % ^[6-7] послеоперационных некрозов лоскута, различной степени выраженности. При этом большинство авторов не указывает данные по количеству некрозов абдоминальной донорской области.

Настоящая работа была проведена с целью улучшения качества лечения и сокращения количества осложнений при операциях на молочной железе с использованием ректо-абдоминального лоскута. Нами проведён анализ 116 случаев использования 5 вариантов операций по реконструкции ректо-абдоминальным лоскутом у больных раком молочной железы в 3-х специализированных хирургических отделениях за 2002-2005г.

Наиболее часто в нашем исследовании применялись варианты свободного TRAM (transvers rectus abdominis myocutaneous)-лоскута (45%) и TRAM-лоскута на 2-х мышечных ножках (41%), значительно реже использовался лоскут на 1-ой мышечной ножке (9% случаев). Вертикальный ректо-абдоминальный лоскут использовался в 4% и вариант TRAM-лоскута на одной мышечной ножке с дополнительной васкуляризацией в 1% случаев. Большинство реконструкций (75%) было выполнено одномоментно с удалением молочной железы. Основной контингент наблюдений (77,6 %) составили женщины в наиболее трудоспособном и социально-активном возрасте от 30 до 49 лет. Основным видом опухоли у проанализированной нами группы пациентов со злокачественными новообразованиями молочной железы был инфильтративный рак (99%), протоковой формы в 46,1% случаев. Наибольшую группу (50%) составили больные со II стадией заболевания. У 65,5% пациенток перед восстановительным этапом была проведена противоопухолевая терапия в различном объёме.

Из 116 больных у 32% пациентов в послеоперационном периоде были зафиксированы послеоперационные некротические изменения. По локализации некрозов данные случаи могут быть разделены на три группы: пациентки с изолированным некрозом только в области лоскута 11,8%, с изолированным некрозом в области донорской зоны 8,4% и пациентки, имевшие сочетанные осложнения и на лоскуте и в абдоминальной донорской зоне 11,8%. Сочетание, как правило глубины некроза с обширностью поражения, позволило выделить две основные степени повреждения ткани: это поверхностные, краевые некрозы и глубокие обширные некрозы с тяжёлым длительным течением послеоперационного периода.

Рис. 1. Последствия глубоких некрозов в области лоскута и донорской зоны после реконструкции ректо-абдоминальным лоскутом.

Проведённая работа показала, что качество кровоснабжения и следовательно количество некрозов лоскута напрямую зависит от варианта операции таб.1.

Из трёх наиболее часто применяемых для восстановления формы груди вариантов ректо-абдоминального лоскута, наилучшее кровоснабжение и соответственно наименьшее количество осложнений (11,5%) имелось при варианте свободного TRAM -лоскута. Однако в одном случае возник полный липонекроз лоскута с частичным некрозом кожи, который был связан с тромбозом сосудистой ножки. В последствии этот лоскут был оперативно удалён, что говорит о возможности полной неудачи в случае нарушения проходимости сосудистой ножки при использовании варианта свободного ректо-абдоминального лоскута. Краевые зоны лоскута на двух мышечных ножках имели несколько худшее кровоснабжение и больший процент некрозов (33,3%). Но некрозов центральных зон не было выявлено ни в одном случае. Полного некроза лоскута так же не было ни в одном случае, что говорит о надёжности данного вида операции. Наибольшее количество осложнений имелось в группе больных с перемещением ректо-абдоминального лоскута на 1-ой мышечной ножке (50%).

Полученные данные говорят о предпочтительности использования с целью реконструкции молочной железы, при прочих равных условиях, свободного TRAM-лоскута и TRAM-лоскута на 2-х мышечных ножках. Учитывая, что вариант на одной мышечной ножке имеет наихудшее кровоснабжение, даже при незначительных признаках недостаточного кровоснабжения следует применять отсечение краевых зон или дополнительную васкуляризацию, в сомнительных случаях отдавая предпочтение вариантам операции по пересадке свободного лоскута и перемещению на двух мышечных ножках. В случае выявления признаков недостаточного кровообращения в краевых зонах лоскута на двух мышечных ножках или свободного лоскута так же можно порекомендовать отсечение этих областей с целью профилактики послеоперационных некрозов.

По ходу набора материала стало очевидно, что послеоперационные осложнения не всегда зависят от варианта операции. Статистически одинаковое количество осложнений в донорской зоне с разбросом от 19,2 до 22,9% (p>0,05) при всех 5 видах операции (таб.1) подтвердило факт независимости количества абдоминальных некрозов от варианта реконструкции. При глубоких некрозах в краевых зонах лоскута, имелось расхождение швов даже в центральной его части, где кожные края ишемизировались, швы прорезались, не только со стороны лоскута, но и со стороны ткани грудной стенки. В результате края раны расходились на 15 – 20 сутки. Это говорило о явном снижении способности к активной репарации и ткани трансплантата, и ткани грудной стенки. Из всех пациентов с некрозами, у 40% имелись совместные некрозы лоскута и донорской зоны. Выявленные факты определили дальнейший поиск возможных причин некротических изменений в послеоперационном периоде.

Для анализа были выделены предположительные предоперационные системные и местные факторы риска возникновения некрозов после восстановления молочной железы различными вариантами ректо-абдоминального лоскута. К системным факторам были отнесены: возраст, наличие ожирения, предоперационная противоопухолевая химиотерапия и курение, к местному фактору со стороны реципиентной зоны - лучевая терапия проведённая перед реконструктивной операцией, со стороны донорской зоны - наличие рубцов в абдоминальной области после ранее произведённых операций.

При сравнении результатов реконструкции молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом у пациентов в возрасте 50 лет и старше (20 человек) с группой моложе 50 лет (96 больных) не было получено достоверно подтверждённых данных (p>0,05) об увеличении количества некрозов.

В ходе работы доказано, что курение достоверно (p<0,05) увеличивает у больных с реконструкцией количество некрозов не только лоскута в 2,4 раза, но и абдоминальной донорской зоны в 3,5 раза, по сравнению с не курящими пациентами ^[8].

При сравнительном анализе результатов реконструкции у 34 больных с наличием рубцов в донорской зоне с результатами полученными у 82 пациенток без рубцов в абдоминальной области не было найдено статистически достоверного различия в количестве осложнений (p>0,05). На основании этого можно сделать вывод о том, что наличие рубцов в донорской зоне не оказывает существенного влияния на результаты реконструкции молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом. Однако, данное утверждение справедливо только при условии правильного выбора варианта реконструкции в связи с возможным изменением анатомии кровоснабжения донорской зоны TRAM–лоскута после предшествующих операций.

Для оценки влияния наличия ожирения на результаты операции было произведено исследование количества осложнений у больных с ожирением (индекс массы тела свыше 29,0 кг/м2) и у больных без ожирения (индекс массы тела 29,0 кг/м2 и менее). Кроме явного увеличения количества осложнений у больных с ожирением, в 3,0 раза по лоскуту (p<0,01) и в 2,5 раза по донорской зоне (p<0,05), обратил на себя внимание тот факт, что в группе с ожирением наблюдался сдвиг в сторону увеличения тяжести осложнений. И со стороны лоскута, и со стороны донорской зоны у больных с ожирением имелось большее количество глубоких некрозов, чем поверхностных.

Результаты исследования позволили говорить об отсутствии влияния проведённой до реконструкции лучевой терапии на состояние ректо-абдоминального лоскута. При сравнении количества некрозов лоскута в группах с лучевой терапией (40 больных) и без лучевой терапии (76 больных) не было получено достоверного различия (p>0,05). Очевидно, что на трансплантат, получающий независимое от реципиентной зоны кровоснабжение, лучевая терапия, проводимая на область молочной железы и региональные зоны, не оказывает прямого негативного влияния. Однако при использовании варианта пересадки свободного лоскута, когда в качестве донорских сосудов используются артерии и вены, проходящие в зонах регионального метастазирования и попадающие в поле облучения, факт возможного постлучевого изменения тканей может иметь решающее отрицательное значение. В нашем исследовании из 21 случая использования свободного лоскута после проведения лучевой терапии на область молочной железы и региональные зоны, в 9 случаях доза облучения составила 40 Гр и более. У всех 9 пациенток были выполнены отсроченные реконструкции. При этом у 1 из 9 больных имелся случай полного некроза лоскута в результате тромбоза артериального анастомоза, и ещё 1 случай изменения плана операции ввиду выраженных постлучевых изменений сосудов. Полученный опыт позволяет сказать, что влияние лучевой терапии на результат реконструкции зависит от варианта ректо-абдоминального лоскута. При пересадке свободного лоскута в случае наличия в предоперационном анамнезе указания на лучевую терапию в дозе 40 Гр и более в области сосудов, планируемых для наложения анастомозов, существует риск их повреждения. В этом случае рекомендуется выбрать для соединения сосуды, не вошедшие в зону облучения или осуществить перемещение TRAM-лоскута на 2-х мышечных ножках.

Противоопухолевые цитостатические препараты способны повреждать с разной частотой практически все нормальные структуры организма человека. В литературе имеются противоречивые данные по проблеме совместимости пластического этапа хирургического лечения при раке молочной железы с химиотерапией. В нашем исследовании, при сравнении всех больных, которым химиотерапия была проведена перед реконструкцией (50 человек) с группой больных без химиотерапии (66 человек), не было получено достоверного различия в количестве осложнений (p>0,05). Однако у больных которым в течении 12 месяцев перед операцией в ходе лечения применялась химиотерапия в объёме 6 и более курсов имелось статистически достоверное (p<0,05) увеличение общего количества некрозов лоскута. А также увеличение доли глубоких некрозов абдоминальной донорской зоны по сравнению с больными без химиотерапии перед реконструкцией.

Учитывая, что отдельно взятые неблагоприятные предоперационные условия могут наблюдаться у одного пациента, для отдельного анализа была взята группа больных, у которых имелось сочетание нескольких системных факторов риска. В эту группу вошли 22 пациентки, у которых было два и более системных факторов риска: ожирение (индекс массы тела более 29 кг/м2), курение, проведение химиотерапии в объёме 6 курсов и более в сроки менее 12 месяцев перед операцией. Для сравнения были взяты 45 больных, не имевших системных факторов риска.

Группа пациенток с сочетанием системных факторов риска имела значительно большее количество осложнений и по лоскутам, и по абдоминальной зоне в сравнении с группой без факторов риска. Это позволило сделать вывод, что наличие сочетания системных факторов риска является противопоказанием к применению ректо-абдоминального лоскута с целью восстановления формы груди. Отсутствие факторов риска позволяет полностью исключить наличие глубоких некрозов и снизить количество поверхностных краевых некрозов до 6,6% со стороны лоскута и до 4,4% со стороны донорской абдоминальной зоны.

Таким образом, выбор пациентов для реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом с отсутствием системных факторов риска, учёт индивидуальных особенностей анатомии сосудистой сети донорской и реципиентной зоны при выборе варианта операции, а также оценка кровоснабжения трансплантата в ходе операции позволяет снизить до минимума риск возникновения поверхностных и полностью исключить возникновение глубоких послеоперационных некрозов.

Литература

1. Бурлаков А.С. Микрохирургические или традиционные методы реконструкции в онкологии. Проблема выбора // Материалы VII конгресса по пластической, реконструкции хирургии и онкологии, г. Москва, 28-30 ноября 2004г.
2. Васильев Ю.С. Оптимизация планирования и выполнения пластических операций у больных раком молочной железы: Авторефер. дис… канд. мед. наук – Челябинск, 2004. – 23 с.
3. Крохина О.В., Соболевский В.А., Егоров Ю.С. Варианты реконструктивных операций при раке молочной железы // Материалы X Российского онкологического конгресса, г. Москва, 2006 г. - С.115-117.
4. Кулишов В.А., Кулишов И.В. Реконструктивно-восстановительные и органосохраняющие операции в комплексном лечение рака молочной железы // Материалы VII конгресса по пластической, реконструктивной хирургии и онкологии, г. Москва, 28-30 нояб. 2004 г. – С. 17 - 18.
5. Лактионов К.П., Блохин С.Н., Котов В.А. Выбор метода реконструктивных операций при раке молочной железы. - М., 2004. – 143 с.
6. Пак Д.Д., Рассказова Е.А. Одномоментная пластика молочной железы у больных раком // Материалы Российской научно-практической конференции: новые технологии в онкологической практике, г.Барнаул, 2005 г. - С. 46-47.
7. Жерлов Г.К., Клоков С.С., Миронова Е.Б. Первичная реконструкция с использованием TRAM –лоскута в комплексном и комбинированном лечении рака молочной железы // Материалы V Всеросс. съезда онкологов: высокие технологии в онкологии, г. Ростов на/Д., 2000г. - Т.3. - С. 126-127.
8. Кузнецов А.В. Реконструкция молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом у онкологических больных: Дисс… канд. мед. наук. - М., 2006.

Таблица 2

Соотношение осложнений у больных, с сочетанием системных факторов риска и больных без факторов риска.

* - p<0,01; ** - p<0,01