Махмудова Н.Э.

Республиканский онкологический научный центр МЗ РУз,

Узбекистан, Ташкент

Resume

Article is devoted to the results of the treatment 25 patients with T2N1-2M0 and T3N1-2M0 stages. There was performed videothoracoscopy parasternal lymph dissection after the radical mastectomy. Among them in 10 (40%) patients was found metastatic disease and stage N2 was changed to N3. In 3 (12%) patients developed postoperative complications. There was not noted death. Vertebral and lung metastases developed in 3 patients, following 3 years after operation. Survival median was 23.2+1.4 months. In control group in 2 of 28 patients developed distant metastases and survival median was 16.2+1.2 months.

В Республике Узбекистан по данным РОНЦ в 2006г. выявлено 1957 новых случаев рака молочной железы (РМЖ). Динамический анализ заболеваемости РМЖ показывает, что если в 1979г. удельный вес РМЖ составил 5,4%, в 1996г. 8,8%, то в 2005г. он вырос до 10,4%. За период с 1990 по 2006гг. заболеваемость РМЖ повысилась почти в 1,6 раза ^[1].

Несовершенство диагностики, недостаточная онкологическая настороженность врачей общей лечебной сети, а также плохая информированность женского населения не всегда позволяют регистрировать РМЖ в ранней стадии. По отчетным данным РОНЦ за 2006г. у 62,1% пациенток установлена Т1-Т2 стадии заболевания, а в 37,9% клинических случаев Т3-Т4 стадии опухолевого процесса.

Несмотря на то, что молочная железа как наружный, визуальный орган, доступна для исследования, существует достаточно много проблем связанных с диагностикой и определением степени распространенности опухолевого процесса. Как известно, РМЖ метастазирует лимфогенным путем не только в подключичную, подмышечную и подключичную области, но и по данным литературы ^{[1, 3, 5]} в 55% случаев выявляется поражение парастернальных лимфатических коллекторов. Основная проблема в том, что существующие самые современные методы исследования, такие как, УЗИ, КТ, МРТ, радиоизотопная лимфосцинтиграфия, методы чрезгрудинной флебографии не могут с большей степенью достоверности охарактеризовать истинное состояние ретростернальных лимфоузлов. Тогда как, установление истинного состояния парастернальных лимфоузлов является необходимым, в соответствии с Международной классификацией ТNМ (1998). При наличии метастатического поражения в парастернальной зоне, показатель регионарного метастазирования N2 изменяется на N3. Стадирование процесса при РМЖ, без исследования состояния парастернальных лимфоузлов, считается некорректным.

Еще в 1951г. J.Urban предложил сверхрадикальную мастэктомию с резекцией грудины и хрящевых отделов на уровне II-IV ребер для удаления лимфатичеcкого коллектора вместе с внутренним грудным сосудом ^[5].

В последние годы, в связи с развитием видеохирургической техники появилась возможность выполнения радикальных операций при хирургическом лечении РМЖ, путем дополнения традиционных операций видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекцией (ВТСПЛ). Преимущество данной операции заключается в уточнении стадирования процесса ^{[2, 3, 5, 6]}.

В отделении онкомаммологии РОНЦ с 2003 по 2006гг. 25 больным РМЖ в стадии Т2N1-2М0 и Т3N1-2М0 произведена одномоментная радикальная мастэктомия в сочетании с ВТСПЛ. В исследование вошли больные в возрасте от 26 до 62 лет. Из них Т2 стадии установлена в 14, Т3 в 11 клинических случаях, соответственно. Следует отметить, что данный вид хирургического вмешательства выполнялся больным с внутренней и центральной локализацией опухоли. В верхнее-внутреннем квадранте опухоль отмечена у 8 пациенток, нижнее-внутреннем у 7 и центральном у 10 больных, соответственно. У 14 больных в момент обследования отмечено поражение подмышечных лимфатических узлов.

Диагноз РМЖ гистологически верифицирован у всех пациентов. Контрольную группу составили 28 пациенток РМЖ в стадии Т2N1-2М0 и Т3N1-2М0. По всем исследуемым параметрам пациенты в основной и контрольной группе были практически идентичными. Пациентам основной группы операция выполнялась в два этапа. На первом этапе – радикальная мастэктомия с удалением подключичных, подмышечных и подлопаточных лимфоузлов. На втором больную поворачивали на бок, легкое на стороне операции временно выключали из акта дыхания с введением в плевральную полость 3-х торакопортов: в пятое межреберье по заднее-подмышечной линии устанавливали торакопорт для видеокамеры, два других порта для манипуляторов устанавливали в третьем и пятом межреберье по переднее-подмышечной линии. При выполнении ВТСПЛ мы заимствовали методики, разработанные Е.И. Сигалом (1996) и изменениями, которые внесли сотрудники РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, г.Москва ^[4].

Эндохирургически рассекали парастернальную плевру по латеральному и медиальному краю с первого по четвертое межреберье параллельно грудным сосудам. Единым блоком резецировали и удаляли внутренние грудные артерию и вену с окружающей жировой клетчаткой, содержащей лимфоколлектор. Удаленный препарат маркировали и отправляли на морфологическое исследование. После легкое расправляли, плевральную полость дренировали. Троакарное отверстие ушивали. Средняя продолжительность ВТСПЛ составила 50-55 минут. Пациенткам контрольной группы ВТСПЛ не производилась. Обе группы больных в течение года получали по 3 курса адьювантной химиотерапии.

Интраоперационные осложнения в нашем исследовании не отмечены. Послеоперационные осложнения отмечены у 3 больных. Из них в 2 случаях экссудативный плеврит и в 1 случае пневмония. Все осложнения ликвидированы консервативным лечением. Летальности связанной с проведением ВТСПЛ не наблюдалось.

Из 25 пациентов, которым выполнена ВТСПЛ, у 10 (40,0%) больных при гистологическом исследовании выявлено метастатическое поражение. Причем частота поражения в зависимости от стадии не была одинаковой. При стадии Т3 частота поражения из 11 исследуемых пациенток выявлена у 45,4% и при Т2 у 14 (35,7%) пациенток. Этот факт и данные литературы ^{[4, 5]} свидетельствуют о том, что по возрастании стадии РМЖ, увеличивается и частота метастазирования в парастернальные лимфоузлы. Изучение корреляционной связи между поражением подмышечных лимфоузлов с парастернальными лимфоколлекторами показало, что в наших наблюдениях в 9 (90%) из 10 случаев выявлена прямая корреляция поражения аксиллярных и парастернальных лимфоколлекторов. Только лишь в одном случае при отсутствии поражения подмышечных лимфоузлов выявлено метастатическое поражение в парастернальной зоне.

Анализ зависимости метастазирования в парастернальную зону от локализации первичного очага при РМЖ, в нашем исследовании показал, что отсутствие достоверной разницы локализации опухоли в молочной железе с частотой поражения парастернальных лимфоузлов составляет 40% при центральной и 40% при внутренней локализации (Р<0,05). Возможно, это связано с небольшим числом наших наблюдений и отсутствием наблюдений при наружной локализации первичного очага, где по данным литературы достоверно меньше поражается парастернальная зона. В результате проведенных ВТСПЛ и гистологической верификации поражения парастернальной зоны у 11 пациентов в стадии Т2 и Т3, показатель поражения регионарных лимфоузлов N2 изменился на N3.

Нами прослежены отдаленные результаты пациентов основной и контрольной группы.

В основной группе при Т3N2-3М0 стадии процесса после операции отдаленные метастазы выявлены у 3 (12%) больных. Из них в легких у 2 и в позвоночник у 1 больной, соответственно. Медиана выживаемости составила 22,2 ± 1,4мес. Безметастатический период 20,2 ± 1,8мес. Локорегионарные метастазы в указанные сроки не наблюдались.

В контрольной группе в течение 2 лет метастазирование наблюдалось у 7 (25%) больных (Р1-2 >0,05). Из них метастазы в легких выявлены у 3, в печень у 2, в позвоночник у 2 больных, соответственно. Безметастатический период среди этих больных составил 14,2 ± 1,7мес. (Р1-2>0,05). Локорегионарный рецидив с прорастанием и диссеминацией в плевру с экссудативным плевритом отмечен у 4 (14,3%) больных. Безрецидивный период составил 11,2 ± 1,4мес. Медиана выживаемости составила 14,2 ± 1,2мес.

Таким образом, результаты, полученные при помощи ВТСПЛ, доказывают перспективность и значимость данного метода. ВТСПЛ существенно не влияет на течение послеоперационного периода, позволяет достоверно определить стадию заболевания и обеспечивает надлежащий радикализм при РМЖ.

Литература

1. Муратходжаев Н.К., Маджидов У.В. Динамика оонкологических показателей в Узбекистане за последние десятилетия. РПВ. Ташкент. 2005. С.29.
2. Нечушкин М.И., Триголосов А.В., Уйманов В.А. и др. Сборник научных трудов. Вып 4. Воронеж, 1999; 129-34.
3. Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г., Дружков Б.К. и др. Материалы 1 съезда онкологов стран СНГ. М., 1996;
4. Сигал Е.И., Исмагилов А.Х., Нечушкин М.И. и др. Сборник научных трудов «Новое в онкологии». Вып.4. Воронеж, 1999; 136-48.
5. Urban J.A. Cancer 1951; 4: 1263-85.
6. Шнитко С.Н., Пландовский В.А., Троянов А.А., Анисимовец А.А. Тезисы доклада международной конференции: Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии. СПб., 1995; 83-4.