Введение
В течение многих лет гормональная терапия является основой лечения распространенного и метастатического рака предстательной железы (РПЖ) [1]. Она включает медикаментозную или хирургическую кастрацию (двусторонняя орхиэктомия), приводящую к снижению уровня тестостерона в целях замедления или стабилизации роста опухоли [2]. Гормональная терапия индуцирует ремиссию у 80–90% пациентов с распространенным РПЖ, что приводит к средней длительности выживаемости без прогрессирования от 12 до 33 месяцев [3]. Также это обычно приводит к снижению интенсивности боли, вызванной метастатическими поражениями [4]. Одним из методов медикаментозной кастрации является применение агонистов лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ), которые снижают концентрацию тестостерона сыворотки крови до кастрационного уровня [5]. Однако адекватный показатель сывороточного тестостерона в настоящее время находится под вопросом. Установленный ранее кастрационный уровень <50 нг/дл тестостерона основывается на старых методах исследования. При помощи более современных методик было выявлено, что при двусторонней орхиэктомии достигается значительно более низкий средний уровень сывороточного тестостерона – 15 нг/дл [6]. Учитывая это, необходимо, чтобы медикаментозная кастрация приводила к таким же показателям, как и орхиэктомия.

В настоящий момент в ЕС и США доступны следующие агонисты ЛГРГ: лейпрорелин, гозерелин, бусерелин и трипторелин, выпускающиеся в виде 1-, 3- и 6-ти месячных депо-форм [7]. К сожалению, значительная часть пациентов не достигают должного кастрационного уровня тестостерона на фоне лечения этими агонистами ЛГРГ [8–10]. Результаты исследований свидетельствуют, что 13–34% пациентов не в состоянии достичь кастрационного уровня тестостерона <20 нг/дл, более того, у 5–17% пациентов не удается достичь кастрационного уровня <50 нг/дл [8–11]. Кроме того, на фоне применения существующих агонистов ЛГРГ отмечаются эпизоды резкого повышения уровня тестостерона [12–14]. Реакции повышения уровня сывороточного тестостерона наблюдаются также после повторных инъекций этих агонистов ЛГРГ [12, 14, 15].

Изначально терапия агонистами ЛГРГ состояла из ежедневных подкожных инъекций этих препаратов, но создание депо-форм обеспечило существенный вклад в их современное использование и увеличило комплаентность пациентов при этом виде терапии [16]. В более ранних депо-формах лейпрорелина в качестве системы доставки используется система лиофилизированных микросфер[17]. Недавно была разработана новая депо-форма в виде моносферы лейпрорелина (Элигард). Эта новая форма доставки под названием Атригель высвобождает лейпрорелин в течение необходимого промежутка времени [16]. Система доставки Атригель препарата Элигард состоит из биорастворимого полимера. После смешивания с лейпрорелином препарат вводят подкожно, где формируется депо [16, 18]. Основной задачей разработки этой новой формы был улучшенный фармакокинетический профиль, приводящий к более глубокому и длительному снижению уровня тестостерона у всех пациентов, с благоприятным профилем побочных эффектов и минимальной частотой эпизодов резкого повышения уровня тестостерона на протяжении терапии.

Фармакокинетика препарата, влияние на уровень тестостерона и простат-специфического антигена (ПСА)
В то время как пульсирующее высвобождение природного ЛГРГ из гипоталамуса с определенной периодичностью стимулирует синтез и секрецию лютеинизирующего гормона (ЛГ), непрерывное воздействие агонистов ЛГРГ индуцирует десенсибилизацию и угнетение гипофизарных рецепторов ЛГРГ [19]. Поэтому кратковременное использование агонистов ЛГРГ стимулирует продукцию гипофизарного ЛГ, в то время как длительное использование приводит к угнетению гипофизарно-гонадной оси. Снижение сывороточных уровней ЛГ, в свою очередь, приводит к угнетению секреции тестостерона и соответственно роста опухоли предстательной железы. В этом и состоит суть применения агонистов ЛГРГ для замедления роста РПЖ.

В ходе нескольких клинических исследований оценивали фармакокинетику, эффективность и безопасность нового аналога ЛГРГ Элигарда при лечении распространенного РПЖ. Пациенты были включены в открытое шестимесячное клиническое исследование с применением либо Элигарда 7,5 мг каждые 28 дней [18], либо Элигарда 22,5 мг один раз в 3 мес [16] и в 12-месячное исследование с использованием Элигарда 45 мг один раз в 6 мес. Первичным показателем эффективности было достижение концентрации общего тестостерона в пределах кастрационного уровня, который составлял <50 нг/дл для 2 последовательных анализов с разницей в 1 неделю.

Элигард 7,5 мг (депо форма для использования 1 раз в месяц)
Сто семнадцать из 120 пациентов (97,5%) завершили 6-месячное исследование, в течение которого получали подкожную инъекцию Элигарда 7,5 мг каждые 28 дней [18].

При применении Элигарда 7,5 мг максимальная плазменная концентрация (Cмакс.) лейпрорелина составила – 26,3 нг/мл (стандартное отклонение – СО – 12,6), время достижения максимальной концентрации (Тмакс.) составляло 4,7 ч (СО – 1,4) [18]. Одноцентровое клиническое исследование I фазы сравнивающее Элигард 7,5 мг с микросферическим лейпрорелином 7,5 мг выявило, что при применении микросферической формы изначально наблюдается большее высвобождение лейпрорелина, по сравнению с Элигардом 7,5 мг [20]. Однако в дальнейшем Элигард 7,5 мг поддерживал более высокий уровень лейпрорелина, так при применении Элигарда общая площадь под кривой (ППК) была в 1,9 раз больше, чем у микросферического лейпрорелина (соответственно 479±132,6 против 248±65,0 нг/мл в час, р < 0.01). Такое увеличение площади под кривой при применении Элигарда обеспечивает подавление тестостерона дополнительные 14 дней по сравнению с микросферической формой (49 против 35 дней) [20].

Средняя сывороточная концентрация общего тестостерона повысились на 3-й день и впоследствии снизились до кастрационных (<50 нг/дл) у 17,6% пациентов на 14-й день. К 28-му дню 94,1% пациентов достигли кастрационных уровней и к 42-му дню все оставшиеся пациенты достигли медикаментозной кастрации [18]. 98% пациентов имели уровень тестостерона сыворотки крови <20 нг/дл. Кастрационный уровень тестостерона поддерживалcя у всех пациентов, которые завершили исследование, в среднем на уровне 6,12 нг/дл (рис.1). В течение этого исследования не были отмечены ни эпизоды резкого повышения уровня тестостерона (определяется как однократный подъем уровня общего сывороточного тестостерона выше 50 нг/дл, полученный после того, как кастрационные уровни тестостерона были достигнуты) и ни одного эпизода повышения уровня тестостерона выше >50нг/дл при повторных инъекциях. [18].

Рис. 1. Средние уровни сывороточного тестостерона в течение 6 мес инъекций Элигарда 7,5 мг (инъекции на 0, 28, 56, 84, 112-й и 140-й дни) [20].

Рис. 2. Увеличение процента пациентов с нормальными уровнями ПСА после лечения Элигардом 7,5 мг [18]

Исходный средний уровень ПСА составил 32,9 нг/мл с диапазоном 0,1–639,0 (n=118). В начале исследования только 33% пациентов имели нормальный ПСА <4 нг/мл. К концу 6-го месяца лечения количество пациентов с нормальным ПСА возросло до 96% (среднее = 3,2 нг/мл, диапазон 0,2–93,9, n=117) (рис. 2) [18].

Элигард 22,5 мг (3-месячная депо-форма)
Из 117 вошедших в исследование пациентов 111 (94,8%) полностью завершили 6-месячный срок, получая Элигард 22,5 мг каждые 84 дня [16].

Уровень сывороточного тестостерона резко возрастал на 2-й день, но затем уменьшался до кастрационных уровней (рис. 3). К 28-му дню 98% пациентов достигали кастрационных уровней тестостерона 50 нг/дл или меньше, а 84% достигли рекомендуемого уровня <20 нг/дл. На 35-й день у всех пациентов был зафиксирован кастрационный уровень тестостерона. В конце 6-месячного периода 104 из 111 пациентов, завершивших исследование (94%), достигли уровней тестостерона ниже 20 нг/дл [16]. Не отмечалось повышение концентрации тестостерона после повторных инъекций, также не наблюдалось клинического прогрессирования заболевания.


















Рис. 3. Средние уровни сывороточного тестостерона в течение 6 мес инъекций Элигарда 22,5 мг (инъекции на 0-й и 84-й дни) [20].

Уровень ПСА был повышен у 73% пациентов в начале исследования, с диапазоном от 0,2 до 5270 нг/мл. Лечение Элигардом привело к снижению среднего уровня ПСА с 86,4 нг/мл до 1,7 нг/мл к 6-му месяцу, таким образом, снижение среднего уровня ПСА составило более чем 98% [16].

Элигард 45 мг (6-месячная депо-форма)
Открытое многоцентровое исследование Crawford E.D. et al. (2006) включило 111 пациентов, страдающих распространенным раком предстательной железы. Всем больным назначали Элигард 45 мг 1 раз в полгода в течение 12 месяцев. Медиана уровня тестостерона через 12 месяцев лечения Элигардом 45 мг составила 10,4±0,53 нг/дл. 6-месячная депо-форма препарата позволяет добиться концентрации тестостерона 50 нг/дл и менее у 99% больных. При использовании пограничного значения уровня тестостерона 20 нг/дл кастрационные значения регистрируются у 88% больных, получавших 6-месячное депо Элигард. По истечении года терапии медиана концентрации ПСА в группе уменьшилась на 97% с 39,8±21,5 нг/мл до 1,2±0,3 нг/мл [27].

Безопасность и переносимость Элигарда по сравнению с другими формами депо ЛГРГ
Не сообщалось ни об одном серьезном побочном эффекте или смерти в течение исследований препарата Элигард в различных дозировках [16, 18]. Самыми частыми побочными эффектами были «приливы» и преходящий дискомфорт в месте инъекции. Ни один из пациентов не прервал исследования из-за побочных эффектов препарата[16, 18].

Дискомфорт в месте инъекции
Элигард применяется подкожно. Неблагоприятные эффекты в месте инъекции, связанные с применением Элигарда, были в основном кратковременными, и не носили тяжелого характера. Побочные эффекты в месте инъекции отмечались приблизительно у одной трети пациентов при применении Элигарда 7,5 мг, по степени выраженности они были легкими и умеренными в 50% и 11,7% случаев соответственно, причем не наблюдалось тенденций ухудшения тяжести этих ощущений с увеличением числа последующих инъекций [18]. Только у 20-22% пациентов при инъекциях Элигарда 22,5 мг и 45 мг наблюдались побочные эффекты в месте инъекции, но они большей частью были легкими или умеренными [16, 27].

Приливы
Как и в случаях применения других агонистов ЛГРГ, самыми частыми побочными эффектами на фоне использования Элигарда были так называемые «приливы» [16, 18]. В основном авторы сообщали о «приливах» легкой (44-57%) и средней степени тяжести – (12%) при приеме различных доз Элигарда [16].

Потенциальные преимущества терапии Элигардом
По мнению Tombal [22], традиционно принятый кастрационный уровень тестостерона <50 нг/дл в настоящий момент требует пересмотра, так как эти данные были установлены на основании диагностических методик конца 60-х годов прошлого столетия, которые в настоящее время не используются [6]. Используя современные хемилюминесцентные методы, Oefelein и соавторы сообщили, что у пациентов с РПЖ, перенесших двустороннюю орхиэктомию уровни тестостерона составляют около 15 нг/дл [6]. Хотя в настоящий момент не известно, связан ли более низкий уровень тестостерона с лучшей выживаемостью, косвенные признаки свидетельствуют, что лучшие средние показатели выживаемости для больных связаны с более низкими уровнями тестостерона [23]. Если брать за кастрационный уровень тестостерона показатель <20 нг/дл вместо 50 нг/дл, для многих пациентов, получавших лечение традиционными препаратами агонистов ЛГРГ, данная терапия может считаться неэффективной. Значительная часть пациентов на старых депо-препаратах агонистов ЛГРГ даже не достигают уровня 50 нг/дл [8–10]. Это может иметь существенную клиническую важность, с учетом определенной корреляции между некастрационным уровнем общего тестостерона и неадекватным контролем опухоли [9]. В этом отношении важно отметить, что Элигард эффективно снижает уровень тестостерона ниже традиционного показателя 50 нг/дл практически у всех пациентов (98–100%), при том, что большинство пациентов (94–98%) даже достигают уровня 20 нг/дл или меньше. Этот уровень тестостерона сопоставим с сывороточными концентрациями, наблюдаемыми у пациентов после орхиэктомии. Эпизоды повышения уровня тестостерона после его подавления на фоне применения Элигарда наблюдались значительно реже, чем на фоне применения других агонистов ЛГРГ, в том числе других форм выпуска лейпрорелина, для которых такие реакции наблюдались в 2–13% случаев [12–14, 24]. Также повышение уровня тестостерона, связанное с повторными инъекциями наблюдались более часто с другими агонистами ЛГРГ по сравнению с любой из форм выпуска Элигарда [12, 14, 15]. У 4-10% пациентов на фоне применения других агонистов ЛГРГ отмечалось повышение уровня тестостерона >50 нг/дл при повторных инъекциях [12, 14]. Эти данные отличаются от таковых при применении Элигарда, который не давал подобных реакций ни в одном из проведенных исследований [16, 18]. Данное увеличение доли пациентов с адекватным уровнем снижения концентрации тестостерона, и отсутствие пациентов с эпизодами резкого повышения уровня тестостерона после его подавления обусловлено двойной дозой лейпрорелина, которая высвобождается на фоне всего периода применения Элигарда [20].

Данные о том, что ни один пациент не прекратил лечение Элигардом из-за побочных эффектов, контрастирует с данными относительно других агонистов ЛГРГ, где до 5% пациентов отказывались от лечения из-за неблагоприятных эффектов [15]. Таким образом, Элигард хорошо переносится при наличии легких побочных эффектов. Непрямое сравнение показывает, что распространенность самого частого побочного эффекта – «приливов» – ниже на фоне приема Элигарда, чем при использовании других форм ЛГРГ. Это имеет клиническое значение, так как считается, что «приливы» значительно влияют на качество жизни пациентов: они оказывают отрицательное действие на физический статус пациентов и приводят к ухудшению показателей шкалы качества жизни у пациентов с РПЖ [25].

Дополнительным преимуществом Элигарда перед другими агонистами ЛГРГ является подкожный путь введения. Наиболее короткая игла и наименьший объем введения минимизируют дискомфорт в месте инъекций.

Выводы
В заключение следует отметить, что клинические исследования различных форм Элигарда показали, что препарат обеспечивает снижение концентрации тестостерона эквивалентное уровню двухсторонней орхиэктомии.

Это в свою очередь обеспечивает лучшую андрогенную супрессию, чем обычно наблюдается при использовании других агонистов ЛГРГ или других депо-форм лейпрорелина. Кроме того, при применении Элигарда частота эпизодов резкого повышения концентрации тестостерона после его подавления отмечена менее чем у 1% пациентов, а уровни ПСА были снижены больше чем на 90%. Элигард хорошо переносился, без серьезных побочных эффектов в течение периода изучения. Ни один пациент не прекратил исследование вследствие побочного действия препарата. Самым частым неблагоприятным эффектом были «приливы», но они наблюдались реже, чем при использовании других препаратов агонистов ЛГРГ, и в преобладающем большинстве случаев они были легкой степени выраженности.

Можно заключить, что Элигард обеспечивает безопасную, хорошо переносимую и эффективную андрогенную супрессию при лечении РПЖ с четкими преимуществами над другими агонистами ЛГРГ.

Литература

1. Huggins C., Hodges CV. Studies on prostate cancer I. The effects of castration, estrogen and of androgen injection on serum phosphatases in metastatic carcinoma of the prostate. Cancer Res. 1941; 1: 293–7.
2. Miyamoto H., Messing E.M., Chang C. Androgen deprivation therapy for prostate cancer: current status and future prospects. The Prostate. 2004; 9999:1–22.
3. Hellerstedt B.A., Pienta K.J. The current state of hormone therapy for prostate cancer. Ca Cancer J Clin 2002; 52:154–79.
4. Sharift R., Knoll L.D., Smith J., Kramolowsky E. Leuprolide acetate (30 mg depot every four months) in the treatment of advanced prostate cancer. Urology 1998;51: 271–6.
5. Tolis G., Ackman D., Stellos A., Mehta A., Labrie F., Fazekas A.T., el al. Tumor growth inhibition in patients with prostatic carcinoma treated with luteinizing hormone-releasing hormone agonists. Proc Natl Acad Sci USA 1982:79: 1658–62.
6. Oefelein M.G., Feng A., Scolieri M.J., Ricchiuti D., Resnik M.I. Reassessment of the definition of castrate levels of testosterone: implications for clinical decision making. Urology 2000; 56:1021–4.
7. Gommersall L.M., Hayne D., Shergill I.S., Arya M., Wallace DMA. Liteinising hormone releasing hormone analogues in the treatment of prostate cancer. Expert Opin Pharmacother 2002; 3:1685–92.
8. Oefelein M.G., Cornum R. Failure to achieve castrate levels of testos¬terone during luteinizing hormone releasing hormone agonist therapy: the case for monitoring serum testosterone and a treatment decision algorithm. J Urol 2000;164: 726–9.
9. Kawakami J., Morales A., Kingston O.N. A comprehensive evaluation in patients with cancer of the prostate on androgen suppression with LHRH agonists. J Urol 2002: 176:288 (abs 1135).
10. McLeod D., Zinner N., Tomera K., Gleason D., Fothenngham N., Campion M., el al. A phase 3: multicentre open-label randomized study of abarelix versus leuprolide acetate in men with prostate cancer. Urology 2001; 58:756–61.
11. Esquena S., Abascal J.M., Trilla E., Morote J. Failure of luteinizing hormone releasing hormone agonist therapy to achieve castration.Does it exist? Eur Urol Suppl 2004; 3:57 (abs 2I8).
12. Sharifi R., Browneller B. Leuprolide Study Group. Serum testosterone suppression and potential for agonistic stimulation during chronic treatment with monthly and 3-month depot formulations of leuprolide acetate for advanced cancer. J Urol 2002;168: 1001–4.
13. Khan M.S., O'Brien A. An evaluation of pharmacokinetics and pharmacodynamics of leuproline acetate 3M-depot in patients with advanced and metastatic carcinoma of the prostate. Urol Int 1998; 60:33–40.
14. Sarosdy M.F., Schellhammer P.F., Soloway M.S. Vogelzang NJ. Crawford ED., Presti J., el al. Endocrine effects, efficacy and tolerability of a 10,8 mg depot formulation of goserelin acetate administered every 13 weeks to patients with advanced prostate cancer. BJU Int 1999;83: 801–6.
15. Zinner N, Bidair M., Centeno A., Tomera K. Similar frequency of testosterone surge after repeat injections of goserelin (Zoladex) 3,6 mg and 10.8 mg: results of a randomized open-label trial. Urology 2004;64: 1177–81.
16. Chu F.M., Jayson M., Dineen M.K., Perez R., Harkaway R., Tyler R.C. A clinical study of 22,5 mg LA-2550: a new subcutaneous depot delivery system for leuprolide acetate for the treatment of prostate cancer. J Urol 2002; 168:1199–203.
17. Sharifi R., Soloway M., Leuprolide study group. Clinical study of leuprolide depot formulation in the treatment of advanced prostate cancer. J Urol 1990; 143:68–71.
18. Perez-Marreno R., Chu F.M., Gleason D., Loizides E., Wachs B., Tyler R.C. A six-month, open-label study assessing a new formulation of leuprolide 7,5 mg for suppression of testosterone in patients with prostate cancer. Clin Ther 2002; 24:1902–14.
19. Periti P., Mazzei T., Mini E. Clinical pharmacokinetics of depot leuprolelin Clin Pharmacokinet 2002;4l: 485–504.
20. Perez-Marreno R., Tyler R.C. A subcutaneous delivery system for the extended release of leuprolide acetate for the treatment of prostate cancer. Expert Opin Pharmacother 2004;5: 447–57.
21. Lupron® 30,0 mg label.
22. Tombal B. Appropriate castration with luteinizing hormone releasing hormone (LHRH) agonists: what is the optimal level of testosterone? Eur Urol Suppl 2005; 4(5):14–9.
23. Oefelein M.G., Resnick M.I. Effective testosterone suppression for patients with prostate cancer: is there a best castration? Urology 2003; 62:207–21.
24. Fontana D., Mari M., Martinelli A., Boccafoschi C., Magno C., Turriziani M. et al. 3-month formulation of goserelin acetate (Zoladex) in advanced prostate cancer: results from an Italian open multicentre trial. Urol Int 2003;70: 316–20.
25. Nishiyama T., Kanazawa S., Watanabe R., Terunuma M., Takahashi K. Influence of hot flashes on quality of life in patients with prostate cancer treated with androgen deprivation therapy. Int J Urol 2004;11: 35–41.
26. Sartor O. Eligard: leuprolide acetate in a novel sustained- release delivery system. Urology 2003; 61(Suppl. A): 25–31.
27. Crawford ED, Sartor O, Chu F et al. A 12-month clinical study of LA-2585 (45.0 mg): a new 6-month subcutaneous delivery system for leuprolide acetate for the treatment of prostate cancer. J Urol 2006;175:533–6.