Здесь представлен перевод клинических рекомендаций Национального Противоракового Института США (NCI). C оригинальными материалами можно ознакомиться по адресу: http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/prostate/healthprofessional

Общая информация

В США за 2006 г. выявлено 234 460 случаев рака предстательной железы (РПЖ), 27 350 больных умерли от этого заболевания ^[1].

Рак предстательной железы встречается преимущественно у мужчин пожилого возраста, часто чувствительна к проводимой терапии даже в поздних стадиях и может быть радикально излечена при локализованных формах. Скорость роста опухоли варьирует от очень медленной до умеренно быстрой, и у некоторых пациентов отмечается достаточно длительная выживаемость даже в случае наличия метастазов в отдаленные органы, например, кости. Так как средний возраст больных, у которых впервые выявлен РПЖ, составляет 72 года, большинство из них (особенно те, у кого болезнь представлена локализованными формами) могут умереть от других причин, прежде чем появятся симптомы заболевания. Решение о тактике лечения зависит от возраста и сопутствующей патологии. При выборе лечебной тактики необходимо принимать во внимание возможные побочные эффекты того или иного метода лечения. Существуют противоречия в отношении ценности скрининга, систем стадирования заболевания и оптимального метода лечения каждой стадии РПЖ [2].

Анализ результатов лечения больных РПЖ и сравнение различных стратегий лечения осложняются тем, что с течением времени улучшение методов диагностики приводит к перераспределению больных по стадиям и увеличению числа больных, не умирающих от прогрессирования заболевания. Таким образом, на результаты нерандомизированных клинических исследований, посвященных сравнению различных методов лечения, влияют не только критерии включения больных, но и временны’е рамки проводимого исследования. Так, популяционное исследование, проведенное в Швеции, показало, что с 1960-х по 1980-е годы, т.е. еще до внедрения определения простатического специфического антигена (ПСА) в скрининговые программы РПЖ, отдаленные показатели выживаемости постепенно улучшались по мере внедрения в практику все более и более совершенных методов исследования. Улучшение результатов лечения наблюдалось несмотря на то, что наиболее часто применяемыми стратегиями лечения локализованных форм РПЖ в течение вышеуказанного периода были активная выжидательная тактика или паллиативная гормональная терапия (в конце 1980-х годов в Швеции выполнялось менее 150 радикальных простатэктомий в год). Таким образом, если бы все случаи РПЖ, выявленные с 1960 по 1964 г., заканчивались гибелью больных от прогрессирования, то по меньшей мере 33% больных РПЖ, выявленных с 1980 по 1984 г., уже не умерли бы от него при схожем периоде наблюдения [3]. С внедрением ПСА-скрининга доля больных РПЖ, не умерших от заболевания, может еще более увеличиться. Другим фактором, осложняющим оценку выживаемости, является изменение критериев гистологической диагностики РПЖ [4]. Этот феномен является причиной статистического артефакта, что приводит к преувеличению эффективности лечения РПЖ и применению более агрессивных методов лечения. Например, результаты гистологического исследования биопсийных материалов, полученных от 1858 мужчин с РПЖ, диагностированным с 1990 по 1992 г., были пересмотрены в 2002—2004 гг. [5, 6]. При оценке по шкале Глисона пересмотр препаратов выявил тенденцию к гиподиагностике в период с 1990 по 1992 г. (при повторном пересмотре гистологических препаратов степень злокачественности по шкале Глисона была на 0,85 балла выше; р<0,001). Таким образом, в результате перераспределения стадий стандартизованная по шкале Глисона смертность от РПЖ ошибочно «уменьшилась» бы в этой выборке с 2,08 до 1,50 смерти на 100 мужчин в год (на 28%), хотя общая смертность всех больных РПЖ (без учета балла по Глисону) осталась неизменной.

Вопрос о скрининге РПЖ с использованием пальцевого исследования прямой кишки, определения уровня ПСА в плазме крови и/или УЗИ вызывает разногласия [7, 8]. ПСА и трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) более чувствительны и могут повысить диагностическую ценность при использовании их в сочетании с ректальным пальцевым исследованием; однако использование этих методов ассоциировано с высокой частотой ложноположительных результатов и с выявлением опухолей, не угрожающих здоровью больных [9—11]. Вопрос еще более осложняется, если принять во внимание осложнения, ассоциированные с диагностикой и лечением таких опухолей, а также значительную стоимость диагностических методов исследования. Более того, высокий процент диссеминированного РПЖ, выявленного на основании ПСА-скрининга, свидетельствует о том, что использование этого метода в скрининге может не привести к улучшению выживаемости больных. В любом случае клиницист, использующий ПСА-диагностику для выявления РПЖ, должен учитывать отсутствие стандартов, поэтому при переходе лаборатории на другие технологии, последовательные анализы с использованием различных технологий возможно получение неэквивалентных показателей содержания этого антигена в крови [12]. Кроме того, не определен верхний предел нормы уровня ПСА в крови [13]. Мультицентровое клиническое исследование, проводимое Национальным институтом рака, спланировано для определения значимости раннего выявления РПЖ в уменьшении показателей смертности от заболевания [14].

Выживаемость больных РПЖ зависит от распространенности заболевания. Если опухоль ограничена предстательной железой, медиана ожидаемой выживаемости превышает 5 лет.

При местно-распространенном РПЖ заболевание обычно неизлечимо, и большинство больных умирают от прогрессирования, однако медиана выживаемости может достигать 5 лет. При распространении заболевания в отдаленные органы излечение невозможно, медиана выживаемости составляет от 1 до 3 лет, и большинство пациентов умирают от прогрессирования заболевания. Однако даже в этой группе больных возможно длительное (многолетнее) вялое течение заболевания.

Другими факторами, определяющими прогноз заболевания и выбор метода лечения, являются гистологическая дифференцировка опухоли, возраст больного, наличие сопутствующей патологии, уровень ПСА в плазме крови [15—19]. РПЖ с низкой дифференцировкой опухоли чаще выявляется уже в генерализованной форме и имеет плохой прогноз. У больных, леченных с использованием лучевой терапии, сочетание таких параметров, как стадия опухоли, показатель по классификации Глисона, уровень ПСА до лечения, может быть использовано для оценки риска развития рецидива [20]. Во многих исследованиях было показано, что плоидность ядерной ДНК, установленная по данным проточной цитометрии, является независимым прогностическим фактором прогрессирования заболевания и опухольспецифической выживаемости больных с III и IV патологическими стадиями РПЖ без метастазов (стадия С и D1 по Jewett). Диплоидные опухоли отличаются более благоприятным прогнозом, чем тетраплоидные или анеуплоидные. Использование техники проточной цитометрии и анализа гистограммы для определения прогноза требует стандартизации [21—24].

Разработано несколько номограмм для прогнозирования исхода заболевания до или после радикальной простатэктомии [25—29]. Предоперационные номограммы основаны на следующих параметрах: клиническая стадия, уровень ПСА и сумма баллов по классификации Глисона. Послеоперационные номограммы кроме вышеперечисленных показателей дополнительно учитывают ряд патогистологических находок, таких как инвазия капсулы, края резекции, инвазия в семенные пузырьки и поражение лимфатических узлов. Номограммы были разработаны в академических центрах и могут быть не столь точны при использовании в обычных клиниках, где получают лечение большинство больных [30, 31]. Кроме того, в номограммах используются промежуточные оценки, такие как повышение уровня ПСА, результаты патогистологического исследования. Следует учитывать необходимость изменения номограмм при смене методов диагностики или применении неоадъювантного лечения [26].

Тщательное планирование лечения имеет большое значение для мужчин молодого возраста, не имеющих сопутствующих заболеваний, так как у этого контингента больных смертность от РПЖ выше, чем в других возрастных группах. Повышение уровня кислой фосфатазы в крови ассоциировано с неблагоприятным прогнозом как при локализованных, так и при генерализованных формах заболевания. В качестве маркера опухоли используется ПСА, характеризующийся органоспецифичностью и высокой чувствительностью [17, 18, 32—37]. После выполнения радикальной простатэктомии определение ПСА в крови позволяет идентифицировать больных высокого риска развития местного рецидива или диссеминирования процесса, однако значительное число больных с повышенным или повышающимся после хирургического вмешательства уровнем ПСА могут находиться в клинической ремиссии длительное время [38]. Поэтому биохимические признаки в виде повышенного или повышающегося уровня ПСА недостаточны для суждения о развитии рецидива заболевания. Например, в ретроспективном анализе данных приблизительно 2000 мужчин, подвергшихся радикальной простатэктомии (медиана наблюдения 5,3 года), у 315 (15%) из них отмечен аномальный уровень ПСА более 0,2 нг/мл, что должно было бы свидетельствовать о рецидиве заболевания, но только у 103 (34%) мужчин из этих 315 были выявлены клинические признаки рецидива. Медиана временно’го интервала от биохимического рецидива до выявления метастазов составила 8 лет. После выявления метастатического РПЖ медиана времени до летального исхода составила 5 лет [39].

После лучевой терапии по радикальной программе постоянно повышенный или повышающийся уровень ПСА может служить прогностическим фактором рецидива заболевания; однако существуют различные определения биохимического рецидива по данным разных серий исследований. Согласительной комиссией Американского общества терапевтической радиологии и онкологии разработаны критерии рецидива [40]. Достаточно трудно основывать решения о дополнительном лечении на признаках биохимического рецидива. Взаимосвязь между различными определениями ПСА-рецидива и выживаемостью неизвестна, и, как было показано в хирургических сериях исследований, биохимический рецидив не всегда манифестировал клинически [41, 42].

Значение использования суррогатных параметров для принятия клинического решения противоречиво. Предварительные данные ретроспективного исследования когорты больных, состоявшей из 8669 пациентов с клинически локализованными формами РПЖ и подвергшихся либо хирургическому лечению, либо лучевой терапии, позволяют предположить, что время удвоения уровня ПСА (менее 3 мес для этого исследования) отвечает критериям суррогатного параметра, определяющего смертность больных РПЖ после хирургического или лучевого лечения [43]. Другой ретроспективный анализ показал, что снижение уровня ПСА на 20—40% через 3 мес и на 30% или более через 2 мес после начала химиотерапии по поводу гормонально-рефрактерного РПЖ является параметром, влияющим на выживаемость [44]. Эти наблюдения должны быть подтверждены в проспективных исследованиях и могут быть не применимы к больным, получающим гормональную терапию [45].

После проведения гормонального лечения снижение содержание ПСА в плазме крови до неопределяемого уровня свидетельствует о высокой вероятности достижения длительной безрецидивной выживаемости; однако снижение уровня ПСА менее чем на 80% может не быть столь информативным в определении прогноза [17]. Так как уровень ПСА находится под гормональным контролем, антиандрогенная терапия может приводить к снижению уровня этого антигена независимо от эффективности лечения. Следовательно, клиницисты не должны полагаться только на уровень ПСА при наблюдении больных, получающих гормональную терапию; необходимо применение клинических критериев [46].

Литература

1. 1. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2006. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2006. Also available online. 4 Last accessed January 15, 2007.
2. 2. Garnick M.B. Prostate cancer: screening, diagnosis, and management. Ann Intern Med 1993;118(10):804—18.
3. 3. Helgesen F., Holmberg L., Johansson J.E. et al. Trends in prostate cancer survival in Sweden, 1960 through 1988: evidence of increasing diagnosis of nonlethal tumors. J Natl Cancer Inst 1996;88(17):1216—21.
4. 4. Berner A., Harvei S., Skjorten F.J. Follow-up of localized prostate cancer, with emphasis on previous undiagnosed incidental cancer. BJU Int 1999;83(1):47—52.
5. 5. Albertsen P.C., Hanley J.A., Barrows G.H. et al. Prostate cancer and the Will Rogers phenomenon. J Natl Cancer Inst 2005;97(17):1248—53.
6. 6. Thompson I.M., Canby-Hagino E., Lucia M.S. Stage migration and grade inflation in prostate cancer: Will Rogers meets Garrison Keillor. J Natl Cancer Inst 2005;97(17): 1236—7.
7. 7. Krahn M.D., Mahoney J.E., Eckman M.H. et al. Screening for prostate cancer. A decision analytic view. JAMA 1994;272(10):773—80.
8. 8. Kramer B.S., Brown M.L., Prorok P.C. et al. Prostate cancer screening: what we know and what we need to know. Ann Intern Med 1993;119(9):914—23.
9. 9. Hinman F. Jr. Screening for prostatic carcinoma. J Urol 1991;145(1):126-9; discussion 129—30.
10. 10. Gerber G.S., Chodak G.W. Routine screening for cancer of the prostate. J Natl Cancer Inst 1991;83(5):329—35.
11. 11. Catalona W.J., Smith D.S., Ratliff T.L. et al. Measurement of prostate-specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer. N Engl J Med 1991;324(17):1156—61.
12. 12. Takayama T.K., Vessella R.L., Lange P.H. Newer applications of serum prostate-specific antigen in the management of prostate cancer. Semin Oncol 1994;21(5):542—53.
13. 13. Thompson I.M., Pauler D.K., Goodman P.J. et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or =4.0 ng per milliliter. N Engl J Med 2004;350(22):2239—46.
14. 14. Berg C.D., NCI - Early Detection Branch. A 16-Year Randomized Screening Study for Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer - PLCO Trial, PLCO-1. Clinical trial. Closed.
15. 15. Gittes R.F. Carcinoma of the prostate. N Engl J Med 1991;324(4):236—45.
16. 16. Paulson D.F., Moul J.W., Walther P.J. Radical prostatectomy for clinical stage T1-2N0M0 prostatic adenocarcinoma: long-term results. J Urol 1990;144(5):1180—4.
17. 17. Matzkin H., Eber P., Todd B. et al. Prognostic significance of changes in prostate-specific markers after endocrine treatment of stage D2 prostatic cancer. Cancer 1992;70(9):2302—9.
18. 18. Pisansky T.M., Cha S.S., Earle J.D. et al. Prostate-specific antigen as a pretherapy prognostic factor in patients treated with radiation therapy for clinically localized prostate cancer. J Clin Oncol 1993;11(11):2158—66.
19. 19. Chodak G.W., Thisted R.A., Gerber G.S. et al. Results of conservative management of clinically localized prostate cancer. N Engl J Med 1994;330(4):242—8.
20. 20. Pisansky T.M., Kahn M.J., Rasp G.M. et al. A multiple prognostic index predictive of disease outcome after irradiation for clinically localized prostate carcinoma. Cancer 1997;79(2):337—44.
21. 21. Nativ O., Winkler H.Z., Raz Y. et al. Stage C prostatic adenocarcinoma: flow cytometric nuclear DNA ploidy analysis. Mayo Clin Proc 1989;64(8):911—9.
22. 22. Lee S.E., Currin S.M., Paulson D.F. et al. Flow cytometric determination of ploidy in prostatic adenocarcinoma: a comparison with seminal vesicle involvement and histopathological grading as a predictor of clinical recurrence. J Urol 1988;140(4):769—74.
23. 23. Ritchie A.W., Dorey F., Layfield L.J. et al. Relationship of DNA content to conventional prognostic factors in clinically localised carcinoma of the prostate. Br J Urol 1988;62(3):245—60.
24. 24. Lieber M.M. Pathological stage C (pT3) prostate cancer treated by radical prostatectomy: clinical implications of DNA ploidy analysis. Semin Urol 1990;8(4):219—24.
25. 25. Partin A.W., Kattan M.W., Subong E.N. et al. Combination of prostate-specific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. A multi-institutional update. JAMA 1997;277(18):1445—51.
26. 26. Partin A.W., Mangold L.A., Lamm D.M. et al. Contemporary update of prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium. Urology 2001;58(6):843—8.
27. 27. Kattan M.W., Eastham J.A., Stapleton A.M. et al. A preoperative nomogram for disease recurrence following radical prostatectomy for prostate cancer. J Natl Cancer Inst 1998;90(10):766—71.
28. 28. Kattan M.W., Wheeler T.M., Scardino P.T. Postoperative nomogram for disease recurrence after radical prostatectomy for prostate cancer. J Clin Oncol 1999;17(5):1499—507.
29. 29. Stephenson A.J., Scardino P.T., Eastham J.A. et al. Postoperative nomogram predicting the 10-year probability of prostate cancer recurrence after radical prostatectomy. J Clin Oncol 2005;23(28):7005—12.
30. 30. Penson D.F., Grossfeld G.D., Li Y.P. et al. How well does the Partin nomogram predict pathological stage after radical prostatectomy in a community based population? Results of the cancer of the prostate strategic urological research endeavor. J Urol 2002;167(4):1653-7; discussion 1657—8.
31. 31. Greene K.L., Meng M.V., Elkin E.P. et al. Validation of the Kattan preoperative nomogram for prostate cancer recurrence using a community based cohort: results from cancer of the prostate strategic urological research endeavor (capsure). J Urol 2004;171(6 Pt 1):2255—9.
32. 32. Carlton J.C., Zagars G.K., Oswald M.J. The role of serum prostatic acid phosphatase in the management of adenocarcinoma of the prostate with radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;19(6):1383—8.
33. 33. Stamey T.A., Yang N., Hay A.R. et al. Prostate-specific antigen as a serum marker for adenocarcinoma of the prostate. N Engl J Med 1987;317(15):909—16.
34. 34. Stamey T.A., Kabalin J.N. Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment of adenocarcinoma of the prostate. I. Untreated patients. J Urol 1989;141(5):1070—5.
35. 35. Stamey T.A., Kabalin J.N., McNeal J.E. et al. Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment of adenocarcinoma of the prostate. II. Radical prostatectomy treated patients. J Urol 1989;141(5):1076—83.
36. 36. Stamey T.A., Kabalin J.N., Ferrari M. Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment of adenocarcinoma of the prostate. III. Radiation treated patients. J Urol 1989;141(5):1084—7.
37. 37. Andriole G.L. Serum prostate-specific antigen: the most useful tumor marker. J Clin Oncol 1992;10(8):1205—7.
38. 38. Frazier H.A., Robertson J.E., Humphrey P.A. et al. Is prostate specific antigen of clinical importance in evaluating outcome after radical prostatectomy. J Urol 1993;149(3): 516—8.
39. 39. Pound C.R., Partin A.W., Eisenberger M.A. et al. Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA 1999;281(17):1591—7.
40. 40. Consensus statement: guidelines for PSA following radiation therapy. American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37(5):1035—41.
41. 41. Kuban D.A., el-Mahdi A.M., Schellhammer P.F. Prostatespecific antigen for pretreatment prediction and posttreatment evaluation of outcome after definitive irradiation for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;32(2):307—16.
42. 42. Sandler H.M., Dunn R.L., McLaughlin P.W. et al. Overall survival after prostate-specific-antigen-detected recurrence following conformal radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48(3):629—33.
43. 43. D'Amico A.V., Moul J.W., Carroll P.R. et al. Surrogate end point for prostate cancer-specific mortality after radical prostatectomy or radiation therapy. J Natl Cancer Inst 2003;95(18):1376—83.
44. 44. Petrylak D.P., Ankerst D.P., Jiang C.S. et al. Evaluation of prostate-specific antigen declines for surrogacy in patients treated on SWOG 99-16. J Natl Cancer Inst 2006;98(8): 516—21.
45. 45. Baker S.G. Surrogate endpoints: wishful thinking or reality? J Natl Cancer Inst 2006;98(8):502—3.
46. 46. Ruckle H.C., Klee G.G., Oesterling J.E. Prostate-specific antigen: concepts for staging prostate cancer and monitoring response to therapy. Mayo Clin Proc 1994;69(1):69—79.