Статус регионарных лимфатических узлов является важнейшим фактором прогноза, достоверно влияющим как на общую, так и на безрецидивную выживаемость.

Регионарные лимфатические узлы

• В 20% случаев при неадекватной лимфодиссекции прогрессирование процесса связано с поражением этой зоны.
• Удаление зон регионарного лимфооттока – стандарт при хирургическом вмешательстве по поводу рака молочной железы.
• Поражение аксиллярных лимфатических узлов наблюдается:
  • в 3-28% при диаметре опухоли ? 0,5см;
  • в 15-25% при размере опухоли ? 1см.

• Факторами, влияющими на высокую вероятность поражения регионарных лимфатических узлов, являются:
• инвазия кровеносных и/или лимфатических сосудов;
  • размер опухоли ? 15мм;
  • степень злокачественности опухоли;
  • пальпируемая опухоль.
• К факторам низкого риска локо-регионарного распространения относят:
  • протоковый рак in situ;
  • микроинвазивный рак;
  • тубулярный или слизистый рак, размером < 1см в диаметре.
• При пальпаторно определяемом протоковом преинвазивном раке поражение регионарных лимфатических узлов отмечается не более, чем у 1,8% оперированных больных.
• При микроинвазивном раке данные следующие (таблица):

Поражение регионарных лимфатических узлов при микроинвазивном раке

T1a - 3% непальпируемые, 7-10% пальпируемые
T1b - 8% непальпируемые, 19-22% пальпируемые

• Небольшой процент поражения регионарных лимфатических узлов и возникающие после лимфодиссекции осложнения привели к появлению основного вопроса: объем лимфодиссекции.
• К осложнениям послеоперационного периода после стандартной лимфаденэктомии относят:
формирование серомы;
невралгии;
фиброз;
редко – тромбоз аксиллярной вены;
отек железы и руки.

Биопсия сигнального или сентинального или «сторожевого» лимфоузла

• Сигнальный или сторожевой лимфоузел – барьер, первым поражается при регионарном прогрессировании.
• Методика его исследования включает в себя пери- и интратуморальное введение:
контрастного вещества;
радионуклидного препарата;
• При этом чувствительность исследования составляет 93-95%, специфичность – 100%.
• При применении только контраста или только радионуклидного препарата результаты ниже (59-79% и 98% соответственно).
• Исследование сторожевого лимфоузла проводится:
при преинвазивном раке молочной железы;
при начальных формах инфильтративного рака;
• Именно в этих случаях результаты исследования позволяют ставить вопрос о необходимости расширенной лимфодиссекции:
при положительном сентинальном лимфоузле ? лимфодиссекция I – III уровней;
при отрицательном сентинальном лимфоузле ? можно ограничиться этой процедурой с последующим контролем;

Противопоказания к использованию методики:

пальпаторно определяемые аксиллярные лимфатические узлы, верифицированные в результате пункционной биопсии;
проведенная ранее биопсия лимфатических узлов аксиллярной зоны;
мультицентричный характер роста опухоли;
местнораспространенный рак молочной железы.

Данную методику нет большого смысла применять у пациенток с пальпируемой опухолью > 5см в диаметре; т.к. по мере увеличения первичного очага вероятность метастазирования в регионарные лимфоузлы возрастает:
DCIS – 7,3%
T1a, T1b < 1см – 20%
T1c (1-2см) – 28%
T2 (2-5см) – 44%
T3 (> 5см) – 75%

Наиболее оптимально исследовать возможные изменения в регионарных лимфатических узлах с помощью иммуногистохимического исследования:
частота выявления микрометастазов возрастает на 5-10%.

Таким образом:

биопсия сигнального лимфатического узла показана пациенткам ранним инвазивным и преинвазивным раком молочной железы;
в этих случаях она является как диагностической, так и лечебной процедурой;
при обнаружении позитивных при биопсии сентинальных лимфатических узлов необходимо выполнение стандартной лимфодиссекции I – III уровней