РПК III стадии (по Dukes — стадия С
или в соответствии с модифицированной
классификацией по Astler — Coller — стадии С1—С3)

При III стадии РПК в процесс вовлекаются регионарные ЛУ. В исследованиях показано, что количество пораженных ЛУ влияет на прогноз заболевания: более благоприятные показатели выживаемости можно ожидать у больных с вовлечением от 1 до 3 ЛУ, чем у пациентов с поражением 4 и более ЛУ. В исследованиях по изучению эффективности только пред- или послеоперационной ЛТ выявлено снижение частоты развития локорегионарных рецидивов [1—3]. Улучшение показателей общей выживаемости больных показано лишь в одном из исследований по изучению результатов применения только ЛТ до или после хирургического вмешательства [3].

Рандомизированное клиническое исследование, проведенное Группой по изучению гастроинтестинальных опухолей (Gastrointestinal Tumor Study Group), выявило улучшение показателей безрецидивной и общей выживаемости у больных с прорастанием опухолью стенки прямой кишки и распространением ее на периректальную клетчатку (II стадия) или с метастазами в региональные ЛУ (IIIстадия), которым в послеоперационном периоде было проведено химиолучевое лечение [4]. Улучшение безрецидивной выживаемости наблюдали в группе больных II и III стадией РПК, которым в послеоперационном периоде
проводили химиолучевое лечение по сравнению с группой больных, получавших только ЛТ [5, 6]. После опубликования результатов этих исследований Национальный институт рака на Конференции по развитию консенсуса в 1990 г. подтвердил преимущества применения комбинированного лечения (ЛТ и ХТ) [6]. Первыми химиопрепаратами, использованными в комбинированном лечении и проявившими эффективность при лечении больных РПК, были 5-ФУ и семустин. В последующих исследованиях было показано, что препарат семустин может быть исключен из схемы ХТ: использование только 5-ФУ в сочетании с ЛТ является стандартным подходом к лечению больных РПК
[7, 8]. В клиническом исследовании Intergroup выявлено улучшение выживаемости на 10% при использовании в сочетании с ЛТ непрерывной инфузии 5-ФУ по сравнению с болюсным введением этого препарата [9]. Данный способ использования или модуляция 5-ФУ препаратом лейковорин должен быть принят в качестве стандартного [9]. На данном этапе проводятся клинические исследования по применению пероральных форм 5-ФУ [10]. В настоящее время принято, что ЛТ в пред- или послеоперационном периоде следует проводить в СОД от 45 до 55 Гр, особого внимания при этом заслуживают технические аспекты проведения облучения. Анализ результатов лечения пациентов, получивших в послеоперационном периоде ХТ или лучевое лечение, позволяет предположить большую частоту развития хронической дисфункции кишечника, чем таковая у больных, подвергшихся только хирургическому лечению [11]. Поздние лучевые реакции также наблюдались у больных, была назначена предоперационная ЛТ без дополнительного применения ХТ. В клиническом исследовании, проведенном Шведской группой по изучению РПК (Swedish Rectal Cancer), продемонстрировано увеличение частоты развития хронической дисфункции кишечника при использовании коротких курсов ЛТ крупными фракциями по сравнению с тем же показателем у больных, получивших только хирургическое лечение [12]. Улучшение планирования и технологии проведения ЛТ может способствовать минимизации частоты осложнений, ассоциированных с лечением. К путям снижения частоты осложнений относят использование множественных тазовых полей, положение больного на животе, применение различных методов иммобилизации толстой кишки, растяжение мочевого пузыря, визуализацию тонкой кишки путем назначения пероральных контрастирующих препаратов и внедрение пространственного или сравнительного планирования лечения [13, 14]. Однако анализ параметров качества жизни позволяет предположить достижение определенного баланса между повышением частоты развития ранних и поздних лучевых реакций и улучшением показателей безрецидивной и общей выживаемости при применении комбинированного подхода к лечению оперированных больных РПК [15]. Цель текущих клинических исследований по сравнению эффективности пред- и послеоперационного химиолучевого лечения —уточнение влияния различных терапевтических подходов на функцию кишечника и другие важные параметры (например, сохранение сфинктера), определяющие качество жизни пациентов, наряду с более классическими показателями эффективности, такими как безрецидивная и общая выживаемость [16].

Методы лечения

1. Широкая хирургическая и низкая передняя резекции с формированием колоректального анастомоза или колоанального реанастомоза с последующим проведением послеоперационной ХТ и ЛТ, предпочтительно при участии в клиническом исследовании [4—6, 17, 18].
2. Широкая хирургическая резекция брюшно-промежностным доступом с проведением в послеоперационном периоде ХТ и ЛТ предпочтительно при участии в клиническом исследовании [6, 19—21].
3. Частичная или тотальная тазовая эвисцерация в случаях инвазии в мочевой пузырь, матку, влагалище или предстательную железу с проведением в послеоперационном периоде ХТ и ЛТ предпочтительно при участии в клиническом исследовании.
4. Предоперационная ЛТ с (или без) ХТ и последующим хирургическим вмешательством с попыткой сохранения сфинктера с проведением адъювантной ХТ предпочтительно при участии в клиническом исследовании [22—24].
5. Интраоперационная ИЭЛТ с облучением очагов резидуальной микроскопической или макроскопической опухоли после выполнения хирургической экстирпации возможна в учреждениях, обладающих необходимым оборудованием. Сочетание ИЭЛТ с дистанционной ЛТ и ХТ у тщательно отобранных пациентов, по данным одного уч-
реждения, приводит к улучшению показателей локального контроля [25].
6. Паллиативное химиолучевое лечение.

Литература

1. Randomised trial of surgery alone versus radiotherapy followed by surgery for potentially operable locally advanced rectal cancer.
Medical Research Council Rectal Cancer Working Party. Lancet 1996;348(9042):1605—10.
2. Randomised trial of surgery alone versus surgery followed by radiotherapy for mobile cancer of the rectum. Medical Research Council Rectal Cancer Working Party. Lancet 1996;348(9042):1610—4.
3. Improved survival with preoperative radiotherapy in respectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med 1997;336(14):980—7.
4. Thomas P.R., Lindblad A.S. Adjuvant postoperative radiotherapy and chemotherapy in rectal carcinoma: a review of the Gastrointestinal Tumor Study Group experience. Radiother Oncol 1988;13(4):245—52.
5. Krook J.E., Moertel C.G., Gunderson L.L. et al. Effective surgical adjuvant therapy for high-risk rectal carcinoma. N Engl J Med
1991;324(11):709—15.
6. NIH consensus conference. Adjuvant therapy for patients with colon and rectal cancer. JAMA 1990;264(11):1444—50.
7. O'Connell M., Wieand H., Krook J. et al. Lack of value for methyl-CCNU (MeCCNU) as a component of effective rectal cancer surgical adjuvant therapy: interim analysis of intergroup protocol 86-47-51. [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 1991;10:A—403, 134.
8. Radiation therapy and fluorouracil with or without semustine for the treatment of patients with surgical adjuvant adenocarcinoma of the rectum. Gastrointestinal Tumor Study Group. J Clin Oncol 1992;10(4):549—57.
9. O'Connell M.J., Martenson J.A., Wieand H.S. et al. Improving adjuvant therapy for rectal cancer by combining protracted-infusion fluorouracil with radiation therapy after curative surgery. N Engl J Med 1994;331(8):502—7.
10. Min J.S., Kim N.K., Park J.K. et al. A prospective randomized trial comparing intravenous 5-fluorouracil and oral doxifluridine as postoperative adjuvant treatment for advanced rectal cancer. Ann Surg Oncol 2000;7(9):674—9.
11. Kollmorgen C.F., Meagher A.P., Wolff B.G. et al. The longterm effect of adjuvant postoperative chemoradiotherapy for rectal carcinoma on bowel function. Ann Surg 1994;220(5):676—82.
12. Dahlberg M., Glimelius B., Graf W. et al. Preoperative irradiation affects functional results after surgery for rectal cancer: results from a randomized study. Dis Colon Rectum 1998;41(5):543—9; discussion 549—51.
13. Koelbl O., Richter S., Flentje M. Influence of patient positioning on dose-volume histogram and normal tissue complication probability for small bowel and bladder in patients receiving pelvic irradiation: a prospective study using a 3D planning system and a radiobiological model. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45(5):1193—8.
14. Gunderson L.L., Russell A.H., Llewellyn H.J. et al. Treatment planning for colorectal cancer: radiation and surgical techniques and value of small-bowel films. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985;11(7):1379—93.
15. Gelber R.D., Goldhirsch A., Cole B.F. et al. A quality-adjusted time without symptoms or toxicity (Q-TWiST) analysis of adjuvant
radiation therapy and chemotherapy for resectable rectal cancer. J Natl Cancer Inst 1996;88(15):1039—45.
16. Wolmark N., National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. Phase III Randomized Study of Preoperative vs Postoperative 5-FU/CF/Radiotherapy in Patients with Operable Adenocarcinoma of the Rectum (Summary Last Modified 09/1999), NSABP-R-03, Clinical trial, Closed.
17. Moertel C.G. Chemotherapy for colorectal cancer. N Engl J Med 1994;330(16):1136—42.
18. Smalley S.R., Southwest Oncology Group. Phase III Randomized Study of Three Different Regimens Containing Fluorouracil in Patients With Stage II or III Rectal Cancer, SWOG-9304, Clinical trial, Closed.
19. Tepper J.E., O'Connell M.J., Petroni G.R. et al. Adjuvant postoperative fluorouracil-modulated chemotherapy combined with pelvic radiation therapy for rectal cancer: initial results of intergroup 0114. J Clin Oncol 1998;15(5):2030—9.
20. Wolmark N., Fisher B. An analysis of survival and treatment failure following abdominoperineal and sphincter-saving resection in Dukes' B and C rectal carcinoma. A report of the NSABP clinical trials. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. Ann Surg 1986;204(4):480—9.
21. Rougier P., Nordlinger B. Large scale trial for adjuvant treatment in high risk resected colorectal cancers. Rationale to test the
combination of loco-regional and systemic chemotherapy and to compare l-leucovorin + 5-FU to levamisole + 5-FU. Ann Oncol
1993;4(Suppl 2):21—8.
22. Mohiuddin M., Regine W.F., Marks G.J. et al. High-dose preoperative radiation and the challenge of sphincter-preservation surgery for cancer of the distal 2 cm of the rectum. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40(3):569—74.
23. Minsky B.D., Radiation Therapy Oncology Group. Phase III Intergroup Randomized Study of Preoperative vs Postoperative Combined 5-FU/CF and Radiotherapy for Resectable Rectal Adenocarcinoma (Summary Last Modified 01/98), RTOG-9401,
Clinical trial, Completed.
24. Valentini V., Coco C., Cellini N. et al. Preoperative chemoradiation for extraperitoneal T3 rectal cancer: acute toxicity, tumor
response, and sphincter preservation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40(5):1067—75.
25. Gunderson L.L., Nelson H., Martenson J.A. et al. Locally advanced primary colorectal cancer: intraoperative electron and
external beam irradiation +/- 5-FU. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37(3):601—14.