Проблема лечения рака прямой кишки остается актуальной в настоящее время. Радикальным хирургическим лечением рака нижнеампулярного отдела прямой кишки является брюшно-промежностная экстирпация с выведением противоестественного заднего прохода и очевидной инвалидизацией больных.
Целью настоящей работы является улучшение функциональных результатов оперативного лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. Сотрудниками кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии онкохирургического отделения МСЧ № 70 разработана и внедрена в клиническую практику операция – брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в промежность, формированием толстокишечного Э-образного резервуара и глютеопластикой в области промежностной сигмостомы. Операция выполняется двухбригадным методом. Сигмовидная кишка отсекается на уровне промеонториума, перевязывается и пересекается нижняя брыжеечная артерия.
После выполнения экстирпации прямой кишки левые отделы ободочной кишки мобилизуются до селезеночного изгиба. Дистальный отрезок сигмовидной кишки подготавливают для низведения, складывают в форме буквы Э. По свободной тении проводят продольный разрез стенки кишки, после чего двухрядными узловыми швами формируют межпетлевой анастомоз бок в бок длиной 8-10 см. Ниже резервуара оставляют дистальный отрезок сигмовидной кишки длиной 8-10 см. Из линейных разрезов в промежности длиной 15 см соответственно ходу мышечных волокон острым путем обнажают поверхности ягодичных мышц.
С каждой стороны формируют лоскут ягодичной мышцы шириной 4 см и длиной 12-14 см. Лоскуты проводят через туннели в подкожной жировой клетчатке в промежностную рану, куда предварительно низводят дистальный отрезок сигмовидной кишки. Свободные концы мышечных лоскутов разделяют в виде ножниц, так чтобы каждая ножка имела ширину 2 см и длину 3 см. Ножки мышечных лоскутов сшивают под кожей над и под дистальным отрезком сигмовидной кишки, формируя мышечное кольцо. Сигмовидную кишку подшивают к коже промежности в виде плоской колостомы. Тазовую брюшину ушивают над толстокишечным резервуаром, дренируют брюшную полость и пресакральное пространство. По данной методике с июня 2000 г. оперировано 13 пациентов (7 женщин, 6 мужчин) в возрасте от 36 до 73 лет по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки Т1-3 N0-1 М0. Во всех случаях по гистологическому строению опухоли представляли собой аденокарциномы различной степени дифференцировки. Летальных исходов не было.
У одной больной имели место гнойновоспалительные осложнения ран в области промежности на фоне некроза дистального отрезка низведенной кишки, которые были купированы после наложения трансверзостомы. У двух пациентов послеоперационный период осложнился краевым некрозом дистального участка сигмовидной кишки, что привело к формированию рубцовой стриктуры промежностной сигмостомы через 2 месяца после операции. Стриктуры у обоих пациентов были устранены оперативным путем.
Функциональные результаты у больных оценивались через 3, 6 и 12 месяцев после операции. Частота стула через 3 месяца – 1-6 раз в день, через 6 месяцев – 1-3 раза в день. У 2 пациентов через 6 месяцев стул 1 раз в 2 дня, у больной через год после операции стул 1 раз в 2-3 дня. У всех пациентов был оформленный стул. В среднем к 3 месяцу после операции формируется стереотип дефекации. Длительность дефекации в среднем от 30 до 60 минут.
Больные удовлетворительно чувствуют себя в быту, что позволяет им вести активный образ жизни.
Таким образом, разработанная и применяемая нами методика лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки позволяет сократить число калечащих операций с формированием колостомы на передней брюшной стенке и тем самым улучшить условия и качество жизни больных. У колостомированных больных резервуарно-пластические операции могут быть выполнены через 6 месяцев после экстирпации прямой кишки при отсутствии отдаленных метастазов и признаков местного рецидива опухоли.
П.Н.Зубарев, О.А.Литвинов, А.Г.Арустамов, Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург
Газета СТОМ-инфо, №5, май 2002г.