- Молекулярные факторы прогноза СМТ
Изучение тканевых маркеров является новым направлением прогнозирования исхода заболевания и подбора индивидуального лекарственного лечения больных СМТ. Число показателей, претендующих на роль потенциальных молекулярных маркеров злокачественных опухолей, постоянно растет. Это онкогены, протоонкогены, онкобелки, различные факторы роста и их рецепторы, супрессорные гены, продукты их экспрессии и др. В качестве значимых факторов прогноза СМТ в настоящее время рассматривают мутации гена р53, MDM2, экспрессию Ki-67, рRB в саркомах высокой степени злокачественности, а также наличие химерных транскриптов SYT-SSX в синовиальной саркоме и EWS-FL11 в саркоме Юинга. В стадии исследования находятся такие показатели как Bcl-2, FAS, p21, p27, MMP2, MMP9 и TIMP2, bFGF и VEGF, Skp2 и др.Мутации гена р53, расположенного на 17 хромосоме и супрессирующего рост опухоли, выявлены у 4-65% больных СМТ. Однако данные о прогностической значимости маркера весьма противоречивы. Ряд исследователей отрицает прогностическую ценность экспрессии р53. В то же время в работе W?rl et al. отмечена высокая корреляция между статусом р53/MDM2 и исходом заболевания. Общая пятилетняя выживаемость больных СМТ конечностей, имеющих MDM2/p53-отрицательные опухоли (“MDM2-/p53-“), составляет 90%, MDM2/p53-положительные (“MDM2+/p53+”) - только 13%.
По данным Antonescu et al., гиперэкспрессия p53, выявленная в 17% липосарком, также связана с неблагоприятным прогнозом заболевания. В исследовании Tateishi et al. к концу периода наблюдения, медиана которого составила 46,5 месяцев, умерли 3 из 5 пациентов с гиперэкспрессией p53, однако статистически значимой корреляции между статусом p53 и выживаемостью больных не было.
Следует отметить, что мутации гена р53 при СМТ практически только начинают изучаться. До настоящего времени не решен вопрос о стандартных критериях оценки гиперэкспрессии маркера. Так, р53-положительными (“p53+”) считают опухоли, имеющие и 10%, и 20% положительных клеток. Одни авторы включают в свои исследования несколько гистопатологических типов СМТ, другие – только определенные типы опухоли: злокачественную фиброзную гистиоцитому, лейомиосаркому, липосаркому, синовиальную саркому, дерматофибросаркому и др.
Согласно данным литературы, экспрессия р53 зависит следующих факторов:
- гистопатологического типа СМТ;
- степени злокачественности опухоли;
- размеров опухоли.
Наиболее часто экспрессия р53 повышена у больных синовиальной саркомой, далее следуют рабдомиосаркома (до 70%), лейомиосаркома и злокачественная шваннома (20-30%), липосаркома (13-17%). При синовиальных саркомах р53 может претендовать на роль прогностического фактора исхода заболевания. Так, пятилетняя выживаемость больных синовиальной саркомой без признаков рецидива СМТ составляет 71% при опухолях “р53-“ и только 18% при “р53+”.Отмечено, что мутации гена р53 наблюдаются, главным образом, при СМТ высокой степени злокачественности. Так, группа Drobnjak сообщает, что экспрессия р53 в таких опухолях достигает 33%, в то время как в СМТ низкой степени злокачественности мутации гена р53 не происходит. Что касается размеров опухоли, что они напрямую связаны с экспрессией р53: в СМТ, размеры которых превышают 5 см, экспрессия р53 достигает 36%, в опухолях менее 5 см она значительно ниже - только 3%. В то же время Nakanashi et al., напротив, не отметили никакой корреляции между экспрессией р53, патогистологическим типом и размерами СМТ.Что касается литературных данных о таком тканевом маркере как рRB, то оценка его прогностической значимости весьма неоднозначна даже в исследованиях одной группы ученых. Так, Cance et al. из Memorial Sloan-Kettering Cancer Center выявили ее связь с высокой степенью злокачественности опухоли, метастазами и низким уровнем выживаемости пациентов. Однако последующая работа тех же исследователей, проведенная на б?льшем клиническом материале, включавшем 174 больных, показала, что изменения рRB наблюдаются как при низко-, так и при высокозлокачественных опухолях, при этом экспрессия pRB не коррелирует с выживаемостью пациентов и не является независимым фактором долгосрочного прогноза заболевания. Ki-67 - антиген, который экспрессируется на всех стадиях клеточного цикла и используется в качестве маркера клеточной пролиферации. Индекс пролиферации Ki-67 коррелирует с гистологической градацией опухоли. Однако в тех случаях, когда в расчет принимается степень дифференцировки опухоли, он не является независимым фактором прогноза. В то же время другие исследования, напротив, показали, что экспрессия Ki-67 - независимый прогностический фактор исхода заболевания.
Следует отметить, что прогностической ценности пролиферативной активности СМТ, маркером которой является Ki-67, посвящено несколько исследований . В большинстве из них высокая клеточная пролиферация связана со снижением выживаемости больных без признаков прогрессирования заболевания. Так, в исследовании группы Hoos 3-летняя выживаемость больных с низкой пролиферативной активностью опухоли составила 58%, с высокой – только 18%. Согласно данным Кешта, индекс Ki-67 - показатель неблагоприятного прогноза СМТ миогенного происхождения. В этом исследовании медиана выживаемости без отдаленных метастазов у больных рабдомиосаркомой, имеющей низкую пролиферативную активность, составила 53 мес., высокую - только 6 мес. Следует отметить, что стандартных критериев разделения СМТ на опухоли с высокой и низкой пролиферативной активностью до сих пор нет. Одни исследователи принимают за точку отсчета наличие 10% Ki-67-положительных (“Ki-67+”) клеток, другие – 20%, третьи – 30%.
Heslin et al. оценили потенциальную прогностическую роль рRB, р53, MDM2 и экспрессию Ki-67 у 121 больного СМТ конечностей высокой степени злокачественности и сравнили значения этих показателей с клинико-патологическими факторами прогноза заболевания. Результаты одно- и многофакторного анализа показали, что статистически значимыми неблагоприятными прогностическими факторами развития отдаленных метастазов и смерти больных от проявлений заболевания являются следующие:
- размер опухоли более 5 см (T2);
- наличие опухолевых клеток по краю резекции при микроскопическом исследовании;
- наличие более 20% Ki-67-положительных (“Ki-67+”) клеток.
Такие показатели как гиперэкспрессия р53, MDM2 и статус рRB не коррелировали с увеличением риска отдаленного метастазирования или смерти, связанной с опухолью.
Согласно данным литературы, 40-60% СМТ характеризуются повышенной экспрессией Bcl-2, который задерживает клеточный апоптоз, подавляя высвобождение из митохондрий апоптоз-индуцирующего фактора и цитохрома-С. Гиперэкспрессия Bcl-2 отмечена в опухолях, размеры которых превышают 10 см, в синовиальных саркомах и нейробластомах. Прогностическая значимость маркера до конца не ясна. По данным Kawauchi et al., высокий уровень апоптоза (индекс апоптоза по методу TUNEL выше 0,8%) коррелирует с плохим прогнозом заболевания. Согласно сообщению Nakanashi et al., гиперэкспрессия Bcl-2 обусловливает благоприятное течение болезни. Так, 5-летняя выживаемость больных, имевших Bcl-2-положительные опухоли (“Bcl-2+”), составляет 87%, Bcl-2-отрицательные (“Bcl-2-”) - 53%. В исследовании Кешта экспрессия Bcl-2 оказалась благоприятным фактором прогноза СМТ нейрогенного происхождения.
По мнению Hirakawa et al., высокая частота гиперэкспрессии Bcl-2 у больных синовиальной саркомой связана со специфической транслокацией хромосомы, выявляемой в подавляющем большинстве (более 90%) этих опухолей. Kawai et al. оценили потенциальное прогностическое значение химерных транскрипций SYT-SSX, которые являются следствием транслокации хромосомы 18. у 45 пациентов с синовиальной саркомы (монофазный и бифазный типы). Авторы выявили значимую корреляцию (р=0,003) между гистологическим типом опухоли и типом химерного транскрипта. Все 12 бифазных синовиальных сарком (100%) имели SYT-SSX химерную транскрипцию, в то время как 17 (52%) из 33 монофазных опухолей имели SYT-SSX1 транскрипции. Кроме того, наличие SYT-SSX1 транскрипта оказалось независимым неблагоприятным прогностическим фактором выживаемости больных без отдаленных метастазов. SYT-SSX химерный транскрипт может быть использован в качестве диагностического маркера синовиальной саркомы, хотя независимая прогностическая ценность типа транскрипта нуждается в подтверждении.В качестве маркеров, характеризующих ангиогенную активность СМТ, идентифицированы VEGF (сосудистый фактор роста эндотелия) и bFGF (основной фактор роста фибробластов), однако их исследования находятся только в начальной стадии. По данным Graeven et al., экспрессия VEGF в опухолевых клетках и в сыворотке крови больных СМТ возрастает с увеличением стадии заболевания и степени злокачественности опухоли. По свидетельству группы Yudoh, уровень VEGF может служить прогностическим фактором развития метастазов и рецидива СМТ различного гистологического строения. Так, в низкозлокачественных СМТ экспрессия индуктора ангиогенеза опухоли VEGF составляет 46%, в высокозлокачественных – 80%, а причиной смерти 78% больных, имеющих высокую степень экспрессии VEGF, являются метастазы СМТ. По данным группы Kuhnen, эпителиоидные СМТ (эпителиоидная и альвеолярная саркомы, эпителиоидный компонент синовиальной саркомы) характеризуются более интенсивной экспрессией VEGF по сравнению с другими типами сарком. В работе Tomilson et al. показано, что СМТ характеризуются более равномерным распределением сосудов по сравнению с карциномами, имеющими области повышенной концентрации микрососудов (hot spots), которым соответствует и повышенный уровень экспрессии VEGF.
Что касается второго ангиогенного стимулятора - bFGF, то его исследования при CMT пока единичны. В работе Linder et al. не выявлено корреляции между повышенной экспрессией bFGF и VEGF. Исследование Кешта показало, что у больных синовиальной саркомой экспрессия bFGF является неблагоприятным фактором прогноза заболевания, у всех пациентов, имеющих “bFGF+” опухоли, диагностированы метастазы СМТ.
В последние годы появились сообщения и о прогностическом значении FAS (Fatty Acid Synthase) - ключевого фермента биосинтеза жирных кислот. По данным Takahiro et al. опубликованным в 2003 г., экспрессия FAS связана со снижением как общей выживаемости больных СМТ (р=0,003), так и выживаемости без признаков заболевания (р=0,006). Однако, опираясь на результаты многофакторного анализа, авторы считают, что экспрессия FAS может быть неблагоприятным прогностическим фактором только выживаемости без признаков заболевания, так как уровень значимости маркера для общей выживаемости больных не достиг статистической достоверности. Takahiro et al. выявили экспрессию FAS в 20 (31,3%) из 64 СМТ: в 13 из 23 злокачественных фиброзных гистиоцитом, 3 из 17 липосарком, 3 из 7 злокачественных опухолей периферических нервов и 1 мезенхимальной хондросаркоме. В синовиальных саркомах, лейомиосаркомах и рабдомиосаркомах экспрессии FAS не было. Авторы отметили, что размеры FAS-положительных опухолей больше, и эти новообразования расположены глубже (р=0,02), чем FAS-отрицательные СМТ. В то же время Kawauchi et al. нашли единичные опухолевые клетки (менее 10%), экспрессирующие FAS-рецептор, и в синовиальных саркомах, однако экспрессия FAS никак не влияла на прогноз заболевания.
Таким образом, в отличие от клинико-патологических факторов прогноза СМТ молекулярно-биологические маркеры заболевания практически только начинают изучаться. Противоречивость данных литературы об их прогностическом значении свидетельствует о необходимости проведения рандомизированных исследований на статистически достоверном материале с большим сроком динамического наблюдения. К сожалению, это осложняется относительной редкостью заболевания и высокой стоимостью исследований, а также требует стандартизации иммуногистохимических методов и оценки их результатов.
-- М.Д.Алиев, Н.И.Мехтиева, Б.Ю.Бохян