У большинства больных раком пищевода сокращение длительности жизни обусловлено, прежде всего, развитием алиментарной дистрофии. Исходя из этого, основной задачей любого из методов лечения должно быть восстановление, либо сохранение энтерального питания, нарушенного вследствие обтурации опухолью просвета органа. Неполноценное энтеральное питание затрудняет, а порой делает невозможным проведение специального лечения.
Более половины больных, обратившихся в онкологический стационар по поводу рака пищевода, не подлежат хирургическому лечению. Основной причиной отказа пациенту в операции является распространенность опухолевого процесса – обширное лимфогенное и гематогенное метастазирование. Группу пациентов, получающих консервативное лечение, пополняют также больные с возрастными изменениями и выраженными сопутствующими заболеваниями. Однако и среди оперированных больных, только у 40% хирургическое вмешательство можно расценивать как радикальное, остальным удается выполнить лишь паллиативные, либо симптоматические операции.
Показания к заведомо паллиативным резекциям пищевода крайне ограничены, в отличие от операций на желудке, где ургентные осложнения первичной опухоли возникают намного чаще (распад и кровотечение из опухоли, перфорация стенки органа, декомпенсированный стеноз выходного отдела). Травматичность хирургического вмешательства на пищеводе обуславливает высокую вероятность послеоперационных осложнений и летального исхода. Именно поэтому, когда паллиативный характер вмешательства прогнозируется на этапе диагностики, предпочтение отдают консервативному лечению, а при выраженной дисфагии формируют гастростому.
К симптоматическим хирургическим пособиям следует относить вмешательства, направленные исключительно на разрешение дисфагии, а не на удаление опухоли. При нерезектабельном раке, почти всегда, отмечается выраженная дисфагия. Консервативная противоопухолевая терапия в этой ситуации малоэффективна и больные практически обречены. Основной задачей хирурга является восстановление энтерального питания, что дает шанс некоторым пациентам провести химиолучевое лечение.
Реканализация просвета пищевода посредством электро- или лазерокоагуляции опухоли, транстуморальная эндоскопическая интубация пищевода, установка нитиноловых стентов под контролем рентгентелевидения, гастро- либо еюностомия – перечень наиболее часто применяемых в клинической практике процедур. Ни один из названных методов не может претендовать на универсальность и для каждого есть свои показания. Однако большая часть из них может стать причиной тяжелейших фатальных осложнений, не гарантируя приемлемого качества жизни больному. Гастростомия и еюностомия, в свою очередь, обладают глубокими косметическими дефектами и не дают перспективы социальной адаптации.
Рост хирургического мастерства и успехи анестезиологии и реаниматологии позволяют сторонникам активной хирургической тактики, при нерезектабельном раке пищевода, шире использовать различные варианты шунтирующих операций, обеспечивающих максимальную социальную реабилитацию больных и благоприятные условия для проведения дополнительной консервативной терапии. Вместе с тем, на основании сравнительного статистического анализа результатов операций показано, что шунтирующие операции по сравнению с пробными вмешательствами характеризуются увеличением продолжительности жизни больных в 2-2,5 раза.
В качестве обходной вставки можно использовать желудок, тонкую и толстую кишку. Пищеводный анастомоз при этом, возможно, формировать в плевральной полости, что более предпочтительно с точки зрения его функциональных особенностей, либо на шее.
Таким образом, паллиативные резекции, с целью улучшения качества жизни больных и возможности проведения химиолучевого лечения, оправданы в специализированных клиниках с большим позитивным опытом пищеводной хирургии, где отработана методика оперативных вмешательств.
Операцию пищеводного шунтирования при нерезектабельном раке пищевода следует рассматривать как наиболее предпочтительную альтернативу гастростоме и транстуморальному стентированию. Эта операция, при соответствующем хирургическом мастерстве, позволяет рассчитывать на относительно высокое качество жизни пациентов.