Доклад (Заседание Научного общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области №454, посвященное 110-летию со дня рождения действительного члена АМН СССР, профессора А.И.Сереброва)
Авторы: В.И.Новик, Б.Я.Ковнатор (НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова, СПбГОД)
Вступительное слово произнес председатель общества чл. корр. РАМН проф. В.Ф.Семиглазов, в котором он сказал о том, какую важную роль сыграл А.И.Серебров в отечественной онкологии.
Доклад посвящен памяти академика АМН СССР, директора Ленинградского института онкологии Александра Ивановича Сереброва, 110-летний юбилей со дня рождения которого отмечается в текущем году. Помимо большого вклада в развитие онкогинекологии, сохранения института онкологии и его сотрудников в тяжелые годы Великой отечественной войны и организации онкологической помощи населению Александр Иванович был инициатором создания цитологической службы в Ленинграде и проведения цитологического скрининга рака шейки матки (РШМ) в нашей стране. Побывав в 1947 году в научной командировке в США, Александр Иванович познакомился с Дж. Папаниколау и его исследованиями в области цитологической диагностики злокачественных опухолей и вскоре поручил сотруднику лаборатории экспериментальной морфологии и цитологии Михаилу Павловичу Птохову организовать проведение цитологических исследований в институте. Первое исследование было выполнено М.П.Птоховым в марте 1953 г., а в 1961 году была организована цитологическая лаборатория. С 1957 г. А.Б.Деражне использовал метод люминесцентной микроскопии для выполнения цитологических исследований в г. Ленинграде, а с 1961 г. этот метод стал использоваться в Ленинградском городском онкологическом диспансере. А.И.Серебров был инициатором проведения первых программ цитологического скрининга РШМ в нашей стране, которые начали осуществляться с 1964 г. в Ленинградской области и в системе медицинских учреждений Октябрьской железной дороги. В этом же году был организован цитологический скрининг РШМ в г. Калинине по инициативе сотрудников Московского научно исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена, в котором цитологическая лаборатория была организована Н.Н.Шиллер-Волковой еще в 1935 году. Результаты проведения этих скрининговых программ, так же как и программ, проводившихся в других странах (с начала 50-х гг. в Канаде, в Китае, Исландии, Финляндии и др.), показали, что через 20 лет после начала скрининга отмечено значительное снижение показателей заболеваемости и смертности от РШМ (на 70-80% и более) и преобладание в структуре заболеваемости ранних стадий рака.
С 1977 г. в России началось формирование централизованных цитологических лабораторий (после приказа №1253 от 30.12.76), цитологический скрининг РШМ включен в систему ежегодных массовых профилактических осмотров на предприятиях, декларировано взятие мазков из шейки матки для цитологического исследования у всех женщин с 18 лет в женских консультациях и смотровых кабинетах поликлиник. К сожалению, не была создана организационная система проведения скрининга. Как показал опыт проведения скрининга в различных странах мира, неорганизованный скрининг значительно менее эффективен и более дорог, чем организованный. В 1986 г. под эгидой МАИР произведена оценка эффективности цитологического скрининга РШМ в разных странах. Основной причиной недостаточной эффективности скрининга признана неудовлетворительная его организация и низкая степень охвата женского населения. При неорганизованном скрининге степень охвата скринингом не контролируется. По данным централизованных цитологических лабораторий г. Санкт-Петербурга в 1997 и 1998 гг. охват скринингом женщин составил лишь около 30%. Эффективность скрининга можно было бы значительно повысить при более рациональном использовании имеющихся ресурсов: проведении организационных мероприятий, увеличении межскрининговых интервалов с 1 до 3 лет, активном привлечении женщин, не проходивших скрининг. Было установлено, что процесс злокачественной трансформации эпителия шейки матки занимает от 10 до 20 лет. Это позволяет увеличить межскрининговый интервал до 3-5 лет без существенного влияния на эффективность скрининга. По данным ВОЗ идеальным скринингом считается обследование всех женщин в возрасте от 25 до 65 лет 1 раз в 3 года.
В последнее время установлена этиологическая роль папилломавирусной инфекции (HPV) в развитии РШМ. Вместе с тем, последовательности HPV высокого риска (16,18 и др. серотипов) обнаружены примерно у 30% обследованных здоровых женщин, тогда как при цитологическом скрининге выраженная дисплазия и карцинома in situ выявляются примерно в 0,12 % случаев. Эти данные позволяют говорить о том, что выявление HPV не может заменить цитологический скрининг РШМ, но может существенно его дополнить как метод первичной индивидуальной профилактики РШМ за счет внебюджетных средств.
Приведенные в докладе данные показывают, что принятая в России стратегия цитологического скрининга, которая не менялась в течение последних 30 лет, устарела, является высоко затратной и недостаточно эффективной и должна быть существенно скорректирована Министерством здравоохранения и социального развития.
Ответы на вопросы
Скрининг целесообразно проводить у пациентов в возрасте 30 – 60 лет. Профосмотры проводить следует. Скрининг уменьшает число инвазивных форм. Опухоли выявляются на стадии Ca in situ.
Прения
Е.В.Бахидзе: В 80-е годы отмечалось снижение заболеваемости РШМ, а затем этот показатель вырос. В США отношение инвазивных форм к преинвазивным 1/40, а в нашей стране 1/5. На нашем материале, который охватывает около 500 больных, показано, что максимальная смертность от РШМ у пациентов до 30 лет. В раннем возрасте отмечается пик заболеваемости РШМ и заражения HPV. Важен скрининг. В Европейских странах обязательное обследование женщин каждые 5 лет. Молодой контингент, возможно, нужно обследовать каждый год. Лечить запущенные опухоли дороже, чем выявить и пролечить РШМ на ранних стадиях.
В.А.Котов (главный цитолог области): Проблема скрининга – организационная проблема. Гинекологи плохо берут материал, а качество взятия материала имеет очень большое значение.
А.Ф.Урманчеева: Проблемы, волновавшие А.И.Сереброва остаются актуальными и сегодня. Александр Иванович был ученым, которого интересовал широкий круг проблем. Поэтому на заседании, посвященном его памяти можно обсуждать различные проблемы онкологии. Доклад В.И.Новик и соавторов очень интересен. Проблема скрининга и его организации актуальна и важна. Необходимо выступить с таким докладом на заседании Минздрава. Важно также понимать и финансовую сторону цитологического скрининга.
По материалам протокола 454 заседания Научного общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области, посвященного 110-летию со дня рождения действительного члена АМН СССР, профессора А.И.Сереброва, 26 мая 2005 г.
Председатель заседания чл. корр. РАМН проф. В.Ф.Семиглазов
Секретарь к.м.н. Е.В.Цырлина
