Доклад (Заседание Московского Онкологического Общества; тема Метастатические опухоли мозга)
Авторы: В.Б.Карахан, Ж.Б.Семенова, А.С.Брюховецкий, Р.Г.Фу, В.Б.Крат
Метастазы злокачественных опухолей в мозг выявляются прижизненно у 13-20% от общей численности онкологических больных в Европе и США и являются наиболее частой причиной смерти. Частота этих метастазов возрастает пропорционально увеличению продолжительности жизни. Истинная частота метастазирования значительно выше, чем клиническая выявляемость.
По результатам аутопсий частота метастазов в мозг достигает 25-30%. Метастазы в мозг выявляются при раке легкого – у 26%, раке молочной железы – у 16%, меланоме кожи – у 40%, раке почки – у 13% больных (Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А. 1973, Халимова Х.М. 1981, Щиголев Ю.С. 1996, Поддубная И.В.(2000г). При мелкоклеточном раке легкого метастазы в головной мозг выявляются у 60% больных (RosOncoWeb; 2002г).Частота метастазов в 5-10 раз превышает частоту первичных опухолей мозга (Postmus P. et al 2002, Burger P.C. et al 1991, Gagliardi F.M., Mercuri S. 1983, Trillet V. et al 1991, Лахтеева С.В. 1997).
Появление интракраниальных метастазов резко меняет течение онкологического процесса: стремительный рост тканей и объема жидкости в замкнутой полости черепа приводит к быстрому (за 1 – 2 мес.) нарушению жизненных функций и летальному исходу. Ранняя диагностика опухолей мозга, определение показаний к операции, также как и вопросы техники хирургического вмешательства, достижения радикализма, ведения послеоперационного периода остаются наиболее актуальными в нейроонкологии.
Данные литературы и личный опыт авторов позволяют утверждать, что превентивные КТ и МРТ-исследования в группах высокого риска метастазирования в мозг (у больных «энцефалофильными» опухолями), а также применение стереотаксической биопсии церебральных очагов неясного генеза («опережающая» диагностика) могут оптимизировать выявление новообразований мозга.
Общепризнанным показанием к операции является выявление солитарной опухоли субкортикальной ло-кализации (рис. 1), особенно в области мозжечка, когда быстро нарастают клинические проявления поражения (рис. 2).
Рис. 1. Солитарный субкортикальный метастаз в левой теменной доле до и после операции.
Рис. 2 Солитарный метастаз в латеральном углу задней черепной ямки до и после удаления.
Напротив, абсолютным противопоказанием к операции считается обнаружение множественных многодолевых, двухуровневых, топически разобщенных метастазов, очагов в подкорковых ядрах и стволе мозга (рис.3).
Рис.3 Множественные двухполушарные метастазы мозга.
Показания к хирургическому лечению при многих других вариантах поражения остаются дискуссионными. В большинстве случаев достигаемая (по канонам нейрохирургии) полнота удаления метастатической опухоли еще не определяет радикальность вмешательства из-за инфильтративного роста метастазов. Поэтому техническим решением проблемы достижения радикализма хирургии метастазов является удаление белого вещества мозга, перифокально до 1 см и более, в физиологически обоснованных и анатомически доступных участках. Также оправдана полюсно-долевая ампутация мозга при локализации метастазов в области полюсов лобной, затылочной и височной долей.
«Идеалом» хирургии метастазов можно считать их одномоментное удаление вместе с первичным очагом. Однако, подобные операции возможно выполнять лишь в многопрофильных и высокоспециализированных учреждениях.
Наш первый опыт подобных операций показал техническую возможность и безусловную перспективность этого направления исследований. Продолжает обсуждаться последовательность удаления первичной опухоли и церебрального метастаза. При раке почки за одну операционную «сессию» вначале выполняется удаление гиперваскуляризированного первичного очага в почке, а затем – метастаза. При раке легкого вначале, то есть, при легочной вентиляции, не измененной хирургическим вмешательством, выполняется удаление метастаза, а затем – операция на легком и средостении. При раке молочной железы очевидна целесообразность одновременного удаленияпораженного органа и церебрального метастаза.
Следует особо отметить, что осуществляемая в Онкологическом центре хирургия метастатических опухолей мозга проводится в рамках Государственной программы лечения больных злокачественными новообразованиями. (То есть, за счет государственного финансирования.) Кроме того, лечение в условиях высокоспециализированного учреждения, которым является РОНЦ, позволяет обеспечить «комплексность» лечения – как в отношении первичного очага, так и его нейрометастатических проявлений.
Обращаться, для консультаций в экстренных случаях:
Консультативный кабинет (№2074) поликлиники РОНЦ им.Н.Н.Блохина: +7 (095) 324- 4337.
Клиника неврологии: +7(095)324-9339; +7(095)790-8652; тел/факс: +7(095)324-9350. Е-mail: rfu@list.ru
По материалам Вестника Московского Онкологического Общества, №1, 2004