Применение малоинвазивных методов диагностики и лечения у больных с опухолевым поражением позвоночника - Вместе против рака
    Главная / Литература / Статьи для специалистов / Опухоли костей и мягких тканей / Применение малоинвазивных методов диагностики и лечения у больных с опухолевым поражением позвоночника

    Применение малоинвазивных методов диагностики и лечения у больных с опухолевым поражением позвоночника

    Метастатические опухоли скелета встречаются в 2 – 4 раза чаще, чем первичные и занимают 3-е место по частоте поражения метастазами после легких и печени (3,9). Соотношение между доброкачественными, злокачественными и метастатическими поражениями позвоночника следующее:

    • Первичные доброкачественные опухоли - 1%
    • Первичные злокачественные опухоли – 3%
    • Метастатические опухоли – 96%

    По данным российских авторов, метастатическое поражение позвоночника чаще всего наблюдается при раке молочной, предстательной и щитовидной железы, почки, легкого (2,3).По данным Constans et al. в 14% случаев встречается одноуровневое, в 86% - многоуровневое поражение (5).Brihaye et al. произвели обзор литературы с 1959 года по 1985, касающийся распределения метастатических опухолей в позвоночнике, на основании 1585 больных (5). Грудной и грудопоясничный отделы были поражены у 70,3% пациентов, поясничный и крестцовый у 21,6%, и шейный отдел - у 8,1%.

    У 5% больных с генерализованной формой онкологического заболевания имеется компрессия спинного мозга. (4) Samuel с соавторами отмечает, что компрессия спинного мозга является первым клиническим проявлением заболевания, у 8-47% онкологических больных (9). Данные Российского Онкологического Научного Центра составляют 46%.По мере развития проблемы лечения опухолевого поражения позвоночника, растет диагностический и лечебный потенциал, появляются новые малоинвазивные хирургические методики, позволяющие значительно улучшить качество жизни пациентов, не прибегая к обширным вмешательствам.

    Чрескожная биопсия позвоночника была впервые выполнена 50 лет назад. Первые данные об успешно выполненной биопсии позвоночника были опубликованы в 1930 году, врачами Martin и Ellis. В 1932 Robertson и Ball стали активно применять чрескожную биопсию в диагностике опухолевого поражения позвоночника. Данные об успешно выполненных 15 биопсиях были опубликованы в 1935 году. В 1941 году появилась первая публикация об успешно выполненной трепанобиопсии позвоночника под контролем рентгеноскопии. Широкое применение и распространение данная методика получила с появлением компьютерной томографии. Положительные результаты биопсии варьируют от 50% до 95% , что в ряде случаев может быть приближено к результатам, полученным при открытой биопсии. Результаты чрескожной биопсии позвоночника зависят от характера костно-деструктивного процесса. При остеобластических поражениях отрицательные результаты получаются у 35% пациентов, при литических метастазах – у 15%. Это связано с тем, что при склеротическом поражении сложнее получить адекватный материал для верификации (8).

    Herkowitz с соавторами определяет следующие показания для чрескожной пункционной биопсии позвоночника:

    • наличие очага деструкции позвоночника при неизвестной этиологической природе опухоли, или не меняющееся под действием консервативного лечения.
    • Персистирующий или усиливающийся болевой синдром в компремированном позвонке
    • Ухудшение качества жизни или усиление болей при болезни Педжета позвоночника.

    В настоящее время, чрескожная биопсия входит в стандартный план обследования пациентов с опухолевым поражением позвоночника или с подозрением на патологический процесс. В изученной нами отечественной литературе наибольший опыт применения чрескожной биопсии и позвоночника и вертебропластики имеется в РОНЦ РАМН (1).

    Чрескожная вертебропластика по поводу агрессивной гемангиомы С2 позвонка была впервые выполнена в 1984 году, во Франции, докторами Galibert и Deramond. В 1990 году, данная методика получила широкое применение в США. В настоящее время чрескожная вертебропластика является стандартным методом, для лечения болевого синдрома при остеопорозе и опухолевых поражениях позвоночника.

    Материалы и методы:

    Чрескожная биопсия позвоночника проводится на диагностическом этапе, амбулаторно, для определения природы поражения позвоночника. С 2001 по 2004 годы было выполнено 81 чрескожная пункционная биопсия 75 пациентам. Средний возраст больных составлял 51,3 года (от 16 до 73), из них мужчин -38, женщин -37. Диагностические биопсии были выполнены на шейном уровне 1 (1,3%) больному, на грудном - 23 (30,7%), на поясничном – 44 (58,7%), на крестцовом – 7 (9,3%) пациентам. Основным показанием к биопсии являлось наличие или подозрение на очаг деструкции в позвонке. Биопсия проводилась в кабинете КТ. Навигация и доступ осуществлялись под контролем компьютерной томографии. 74 (98,7%) больным процедура была проведена под местной анестезией, одному пациенту (1,3%) потребовалось комбинированное обезболивание: внутривенная нейролептанальгезия и спинальная анестезия.

    В зависимости от локализации поражения и объема мягкотканого компонента применялись следующие доступы:

    • Транспедикулярный - 57%
    • Парапедикулярный – 13%
    • Прямой – 30%

    Для биопсии использовались иглы для костной биопсии размером 11G и 9G. Наиболее удобной и универсальной является игла размером 11G, длиной 10 сантиметров. В зависимости от характера деструкции и мягкотканого компонента забор материала осуществлялся с помощью биопсийных кусачек, механизма для захвата тканей или аспирационным путем.

    В таблице №1 представлены предварительные диагнозы до пункционной биопсии позвоночника.

    Таблица 1. Предварительные диагнозы до биопсии позвоночника

    Предварительный диагноз

    Число больных

    (%)

    Метастаз из невыявленного первичного очага

    48

    64

    Метастаз рака почки

    6

    8

    Метастаз рака молочной железы

    4

    5,3

    Метастаз рака легкого

    2

    2,7

    Метастазы злокачественных опухолей разных локализаций

    5

    6,7

    Хордома

    1

    1,3

    Нейрогенная опухоль

    3

    4

    Спондилит

    2

    2,7

    Туберкулез

    1

    1,3

    Гемангиома

    3

    4

    Всего

    75

    100


    Как видно из таблицы, предварительный диагноз: метастатическое поражение позвоночника из невыявленного первичного очага, встречался у 64% пациентов. Это связано с тем, что биопсия выполнялась на первичном этапе диагностического поиска, а также данный диагноз являлся «рабочим» до верификации поражения.

    Чрескожная вертебропластика

    За период с 2002 по 2004 годы по поводу опухолевого остеолитического поражения позвоночника при различных видах первичных и метастатических опухолей проведено 58 вертебропластик у 50 пациентов. Из них мужчин было 30 (60%), женщин 20 (40%). Средний возраст пациентов составил 53 года (от 16 до 73).

    Принципиальными показаниями для вертебропластики являются 2 группы показаний:

    • Наличие остеолитической деструкции тела позвонка и болевой синдром, вызванный патологическим процессом.
    • Онкологический статус.

    Онкологический статус является важнейшим моментом в определении показаний к вертебропластике. Каждый больной оценивается по прогностическим оценочным шкалам. Определяется общий соматический статус по шкале Karnofski, неврологический дефицит по шкале Frankel, уровень болевого синдрома по шкале Watkins. Основополагающими являются прогностические и оценочные шкалы Tomita и Tokuhashi, на основании, которых определяется ожидаемая продолжительность жизни и наиболее оптимальный объем хирургической инвазии (6,7).

    Морфологические формы опухолей, при которых выполнена вертебропластика, представлены в таблице №2.

    Таблица 2. Морфологические формы опухолей, при которых выполнялась вертебропластика

    Морфологический тип опухоли

    Число больных

    (%)

    Гемангиома

    15

    30

    Аневризмальная костная киста

    1

    2

    Гигантоклеточная опухоль

    1

    2

    Остеопороз

    2

    4

    Миеломная болезнь

    7

    14

    Лимфогранулематоз

    1

    2

    Лимфосаркома

    1

    2

    Метастаз рака почки

    10

    20

    Метастаз рака молочной железы

    5

    10

    Метастаз рака предстательной железы

    1

    2

    Метастаз рака легкого

    1

    2

    Метастаз рака прямой кишки

    1

    2

    Метастаз рака шейки матки

    1

    2

    Злокачественная гемангиоперицитома

    1

    2

    Метастаз рака из невыявленного первичного очага

    1

    2

    Туберкулез

    1

    2

    Всего

    50

    100


    Наиболее часто вертебропластика выполнялась пациентам с гемангиомами, метастатическим раком почки и молочной железы, и при миеломной болезни.

    Вертебропластика была выполнена одному больному на шейном уровне (1,7%), 13 (22,4%) – на грудном, 40 (69,0%) пациентам – на поясничном, 4 (6,9%) - на крестцовом. Трем больным (6%) процедура проводилась одномоментно на двух уровнях, одному пациенту (2%) – на трех. Среднее количество введенного цемента составляло 5,5мл (от 2,5 до 7). Всем пациентам со злокачественными опухолями и метастатическим поражением проводилось комбинированное лечение, объем которого определялся на консилиуме с обязательным участием химиотерапевта и радиолога.

    Результаты: Верификация диагноза после биопсии позвоночника была получена у 59 (78,7%) больных. Диагностический материал не получен у 16 (21,3%) пациентов, из них - 6 (8%) проводилась повторная пункция. Осложнений не было.

    Интенсивность болевого синдрома определялась по шкале Watkins. Динамика изменений болевого синдрома до и после вертебропластики представлена в таблице №3.

    Таблица 3. Интенсивность болевого синдрома до и после вертебропластики

    Watkins

    До (абс)

    (%)

    После (абс)

    (%)

    0

    3

    6

    26

    1

    11

    22

    20

    2

    20

    40

    2

    3

    12

    24

    2

    4

    4

    8

    0


    После вертебропластики у 46 (92%) больных отмечено полное или значительное уменьшение болевого синдрома в течение 48 часов после процедуры. Осложнения были у 2 (4%) пациентов. Одной пациентке с метастазом рака почки в L3 позвонок в связи с проникновением цемента в позвоночный канал была выполнена экстренная декомпрессивная ламинэктомия. Второй больной в связи с фораминальной компрессией корешка костным цементом проводилось консервативное лечение с эффектом. За время наблюдения, составляющее от 1 до 24 месяцев, не отмечено ни одного коллапса позвонка после вертебропластики. 10 (20%) пациентов умерло от прогрессирования основного заболевания.

    Выводы: Полученные результаты применения чрескожной пункции позвоночника (верификация диагноза у 79% больных), позволяют применять данную методику в качестве основного в комплексном диагностическом алгоритме обследования больных с опухолевым поражением позвоночника.

    Вертебропластика - малоинвазивная методика, позволяющая улучшить качество жизни у 80% пациентов за счет значительного или полного купирования болевого синдрома и предотвращения патологического перелома позвонков, позволяя в короткие сроки начать специальное лечение при метастатическом поражении. При доброкачественных остеолитических процессах позвоночника, вертебропластика является самостоятельной методикой и может являться методом выбора.

    Авторы: А.К.Валиев, В.Ю.Карпенко, Р.А.Сетдиков, И.Ю.Воронина, В.В.Тепляков

    Список литературы:

    Алиев М.Д., Тепляков В.В., Каллистов В.Е., Валиев А.К., Карпенко В.Ю., Трапезников Н.Н., Современные подходы к хирургическому лечению метастазов злокачественных опухолей в кости // Практическая онкология: избранные лекции, Санкт-Петербург - 2004 с 738-748.
    Моисеенко В.М., Семиглазов В.Ф., Тюляндин С.А. // Современное лекарственное лечение местнораспространенного и метастатического рака молочной железы- 1997 г. Санкт-Петербург, с 173-190.
    Трапезников Н.Н., Аксель Е.А. // Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран - СНГ М. - 1996 год с 302.
    Franklin H. Sim // Diagnosis and Management of Metastatic Bone Disease”- 1987 pp 1- 6.
    Vincent T. DeVita, Jr, Samuell Hellman, Steven A. Rosenberg // Cancer Principles and Practice of Oncology- Vol.- 2 3rd edition P. 1978 - 1985.
    Tomita K., Kawahara N. et co // Surgical Strategy for Spinal Metastases - Spine, vol 26- No 3, 2001.
    Tokuhashi Y., Matsuzaki H., Toriyama S., et al // Scoring system for the preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis, -Spine, -15- 1990. pp 1110-1113
    Martin H.E., Ellis E.B: // Biopsy by needle puncture and aspiration Ann Surg -92:139, -19307.
    Robert Coleman, MD, FRCP // Bone Metastases From Breast Cancer and Other Solid Tumors// ASCO 2001, -San Franсisco- May 12-15- Education Book - pp 152-163.