Дискуссия (Заседание Московского Онкологического Общества; тема Хирургия неорганных забрюшинных опухолей)
Авторы: Ломидзе С.В., Свиридова С.П., Мазурина О.Г. (отделение реанимации и интенсивной терапии РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

В 1995-1997 гг. в ОРИТ РОНЦ наблюдались 110 пациентов, перенесших острую массивную интраоперационную кровопотерю (порядка 60-500% ОЦК). Летальность составила 13,5%: 10 (9%) больных умерли в раннем послеоперационном периоде по причине гиповолемического шока и острого ДВС-синдрома, 5 (4,5%) – в поздние послеоперационные сроки на фоне развившихся гнойно-септических осложнений. В последующие годы, несмотря на возрастание числа операций, осложненных массивными кровопотерями (в 2003 г. – 213, в 2004 г. ? 233, а в 2005 г. ? 299), ранняя послеоперационная летальность, напротив, существенно снизилась. В 2003 г. от гиповолемического шока и острого ДВС-синдрома на фоне продолжающегося кровотечения умерли 2 (1%) больных, в 2004 г. – 1 (0,4 %), в 2005 г. ? 3 (1%) больных. Поздняя послеоперационная летальность по причине септического шока или тяжелого сепсиса, развившихся на фоне гнойно-септических осложнений со-ставила в 2003-2005 гг. 4,0; 3,4; 5,7 % соответственно.

Специфика онкологических операций, прежде всего – комбинированно-расширенных, выполняемых по поводу местнораспространенных опухолевых поражений, сопряженных с большой операционной травмой и, что очень важно, массивным цитолизом (следствие выполнения обширных лимфодиссекций), проявляется, в том числе, частым развитием осложнений – как во время хирургических вмешательств, так и в раннем послеоперационном периоде. При этом массивные интраоперационные кровопотери приводят к таким последствиям, как гиповолемический шок, острый ДВС-синдром, гемодилюционная коагулопатия, синдром системной воспалительной реакции, ОРДС, полиорганная недостаточность.

Опыт интенсивной терапии онкологических больных, перенесших операции, осложненные массивной кровопотерей, в том числе у больных пожилого возраста и с тяжелой сопутствующей патологией, позволил определить общие принципиальные положения по ведению раннего послеоперационного периода.

Состояние системной гемодинамики и гемостаза как во время оперативных вмешательств, так и в раннем послеоперационном периоде напрямую зависят от объема и качественного состава инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ). Сложность построения ИТТ заключается не только в необходимости восполнять дефицит ОЦК, но и в стремлении поддерживать в организме адекватный баланс жидкости, чтобы избе-жать опасной, особенно для раннего послеоперационного периода, гипергидратации, способствующей развитию ОРДС, сердечной недостаточности, углублению гемодилюционной коагулопатии вплоть до развития ДВС-синдрома. Изучение частных закономерностей у больных с ОМИК в разных возрастных группах, с различными сопутствующими заболеваниями позволило обратить внимание на необходимость определения формального баланса жидкости и его коррекции в послеоперационном периоде операционных суток.

Определен необходимый и достаточный объем ИТТ и ее компонентов в зависимости от объема кровопотери. Установлено, что с целью профилактики развития острого синдрома ДВС необходима трансфузия СЗП объемом не менее 30-35% от общего объема ИТТ. Выявлено оптимальное отношение коллоидных и кристаллоидных растворов, необходимое для поддержания нормальных значений коллоидно-осмотического давления в послеоперационном периоде. Последнее положение считаем мерой профилактики ОРДС наряду с предотвращением гипергидратации.

По материалам Вестника Московского Онкологического Общества, № 5, май 2006г.