Г.П. Корженкова

РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва, Россия

Рак молочной железы (РМЖ) наиболее часто встречающаяся патология среди женщин России и стран западного мира. Ежегодно в мире выявляется около 1 млн. случаев РМЖ.

Основная роль биопсии при заболеваниях молочной железы – решение вопроса, являются ли изменения ткани молочной железы злокачественными или доброкачественными. Информация, получаемая в результате биопсии ткани, способна внести коррекцию в план лечения. При выработке плана лечения как первичного, так и метастатического рака молочной железы огромное значение имеет верификация диагноза, информация о степени злокачественности опухоли, её рецепторном статусе и статусе HER2/neu.

Многие годы открытая хирургическая биопсия считалась «золотым стандартом» извлечения участка пораженной ткани для исследования. К недостаткам открытой биопсии относится высокая стоимость (работа хирурга, рентгенолога, анестезиолога), пребывание в стационаре, затраты времени, осложнения.

В случаях непальпируемых очагов поражения, которые выявляются только с помощью маммографии или сонографии, возникают проблемы с определением локализации очага поражения. Методики «слепого» удаления квадрантов и сегментов молочной железы характеризовались большим процентом ошибок. В конечном счете, наиболее эффективной была признана процедура определения локализации непальпируемого поражения с помощью проволочного зонда.

За последнее десятилетие были разработаны эффективные методы чрескожной (нехирургической) биопсии.

Тонкоигольная аспирационная биопсия – наименее травматичная из всех методов, используется в основном для получения ограниченного количества опухолевых клеток для верификации диагноза

• Диагноз, устанавливаемый при использовании аспирационная биопсия, в лучшем случае ограничивается той группой диагнозов, которые могут быть установлены с помощью цитологического исследования. Например, аспирационная биопсия не дает возможности провести дифференциальную диагностику между внутрипротоковым раком insitu(DCIS) и инвазивным внутрипротоковым РМЖ.
• При проведении аспирационной биопсии обычно (с частотой до 25 %) не удается получить достаточное для постановки окончательного диагноза количество клеточного материала. Если бы окончательный диагноз основывался только па результатах аспирационная биопсия, то у многих пациенток РМЖ оставался бы не идентифицированным (т.е. в большом числе случаев имелся бы ложноотрицательный результат). Не дает возможность определить гистологическую форму РМЖ и рецепторный статус. Точность 35-70%

Биопсия с помощью иглы с режущим механизмом (core-needlebiopsy)

Чрескожная пункционная биопсия не является хирургической процедурой. Может быть проведена амбулаторно в клинике или кабинете врача примерно за 1 час: требует лишь применение местной анестезии, оставляет минимальный рубец (не более 0,8 см), не вызывает деформацию молочной железы. Использование пункционной биопсии обеспечивает сокращение затрат на верификацию диагноза.

Биопсия с помощью иглы с режущим механизмом (core-needlebiopsy)

Имеет результатом столбик опухолевой ткани, размер которого зависит от диаметра иглы (14G, 16G, 18G) и длины режущей поверхности. Врач получает количество ткани, достаточное для проведения гистологического анализа и исследования биологических маркеров опухоли. Точность 90%;

Биопсия выполнялась в отделении лучевой диагностики с использованием аппарата MAMMOMAT 3000 фирмы SIEMENS со стереотаксической приставкой OPDIMA Германия. Цифровая камера OPDIMA имеет детектор размером 49х85 мм на основе CCD технологии, встроенной в кассету стандартных размеров 18х24 см.

Получение цифровых изображений в реальном времени в несколько раз ускорило проведение инвазивных исследований на молочной железе, впервые предоставило врачу маммологу возможность изменять характеристики изображения после съемки и сохранять их в компьютерном архиве.

Принцип действия стереотаксической приставки основан на рентгеностереометрии. Через окно в компрессионной пластине производятсядва снимка с наклоном трубки плюс\минус 10 градусов (стереопара). На мониторе рабочей станции выбирается размер иглы для пункции, указывается цель биопсии и автоматически рассчитываются параметры по трем осям координат X Y Z. Полученные данные отображаются на дисплее биопсийной приставки, производят установку всех параметров на ноль. Погрешность по каждому из параметров не превышает 0,1 мм. Перед взятием образца ткани делают два предварительных стереоснимка, чтобы убедится в правильном положении иглы.

После подтверждения точности расположения иглы выполняется биопсия и игла удаляется из места пункции.

Биопсийный материал представляет собой столбик ткани длиной 1 см и диаметром около 1 мм. Размер столбика ткани зависит от диаметра иглы. В зависимости от объема полученного материала выполняются повторные биопсии в количестве от 2 до 4.

После биопсии в область кожного разреза накладывается асептическая повязка. В течение 30 мин. после процедуры производится компрессия поля биопсии при помощи пузыря со льдом. Пациентам рекомендуется ношение давящего белья в течение суток.

Несмотря на точность отбора проб, сохраняется ряд проблем – прежде всего, проблема микрокальцинатов. Чрескожная пункционная биопсия (Core needle biopsy) демонстрирует высокую эффективность взятия образца ткани при объемных образованиях (узлов) и статистически значимую высокую вероятность ложноотрицательного результата при наличии только микрокальцинатов (Либерман и соавт. 1994 г.).

Патоморфолог, исследующий гистологические препараты после проведения биопсии, больше всего нуждается в повторяемости материала. Гистологическая оценка биопсийных образцов наиболее удобна для патоморфологов в тех случаях, когда присутствующий на предметных стеклах материал многократно повторяется, демонстрируя преобладающую патологию, от одного тканевого образца к другому будь то картина доброкачественного, предракового или злокачественного процесса. Количество образцов ткани необходимых для верификации диагноза в случае микрокальцинатов требуется больше, чем при объемных образованиях (от 3 до 6).

В исследовании, которое было проведено при участии 20 медицинских центров, 1600 стереотаксических биопсий выполнено по поводу микрокальцинатов и 3144 – биопсия объёмных образований молочной железы. Ложноотрицательные результаты получены при 10 биопсиях по поводу микрокальцинатов, и в 5 – биопсиях по поводу узловых образований.

Эффективным способом решения данной проблемы стал маммотом, внедренный в практику в 1994 году. Точность 98%.

Вакуумная биопсия

Чрескожная биопсия молочной железы с вспомогательным вакуумом и применением маммотома – это минимальная инвазивная методика получения образцов ткани для морфологического исследования.

Использование сонографии и стереотаксического наведения позволят визуализировать зону интереса и под контролем производить забор материала.

Показания к биопсии с вспомогательным вакуумом (Маммотом) под контролем УЗИ

• Непальпируемые узловые образования, четко выявляемые при сонографии (BIRADS 3,4,5 категорий);
• Внутрикистозные образования;
• Альтернатива хирургическому вмешательству при небольших доброкачественных образованиях???
• Не может служить заменой хирургическому лечению в случае злокачественного процесса!!!

Преимущества:

• Отбор образцов в режиме реального времени;
• Отсутствие дозовой нагрузки.

Недостатки:

• Отсутствие возможности биопсии микрокальцинатов;
• После обработки кожи молочной железы антисептиком под местной анестезией производят небольшой разрез кожи до 0,5 см, через который вводят иглу к участку поражения (под контролем сонографии).
• Игла содержит высокоскоростной коаксиальный нож и имеет апертуру для взятия образца ткани. С помощью вакуумной установки ткань втягивается в апертуру и отрезается с помощью вращающегося лезвия. Каждый получаемый образец автоматически перемещается в расположенную снаружи собирательную камеру.
• Имеется три стандартных размера игл для вакуумной биопсии с помощью маммотома.

Врач может выбирать любое положение иглы и извлекать столько образцов ткани, сколько требуется для анализа. При этом возможно получение образцов не только из пораженной области, но и из соседних участков. Доступ к смежным участкам и использование вакуума решили две наиболее серьезные проблемы: взятие образцов микрокальцинатов и получение полного образца. Маммотом дает возможность получать неограниченное количество образцов с помощью всего лишь одного введения иглы. Маммотом, по сравнению с пункционной биопсией, обеспечивает большее количество ткани при её высоком качестве.

Конструкция иглы позволяет получать количество ткани по весу и объему в 8 раз больше, чем при пункционной биопсии с помощью пружинных пистолетов. Устройство иглы позволяет установить маркер MicroMark™ или доставлять лекарственные препараты в зону биопсии.

Введение маркера поможет определить место биопсии на будущих маммограммах.

Удобство работы обеспечивается программным обеспечением (Touch screen), инструктирующим оператора шаг за шагом в течение всей процедуры.

Маммотом, по сравнению с core needle биопсией, обеспечивает получение большего количества ткани молочной железы при её более высоком качестве.

Маммотом совместим со стандартными вертикальными стереотаксическими установками и со специализированным блоком с горизонтальной декой для размещения пациентки лежа на животе.

Преимущества горизонтального позиционирования

• Максимальный доступ к молочной железе;
• Минимальная подвижность;
• Максимально комфортные условия;
• Пациентка не видит процедуру (виртуальные очки);
• При использовании маммотома зонд устанавливается только один раз (таким образом, снижается общая дозовая нагрузка);
• Возможность использования для расчета параметров биопсии изображения, полученного в положении рентгеновской трубки 0 градусов.

Боковой манипулятор

Обеспечивает латеральный доступ для молочных желез небольших размеров и для новообразований локализованных в нижних квадрантах МЖ

МАММОТЕС ПЛЮС установка, обеспечивающая:

• уникальную точность, как при хирургической биопсии;
• существенно меньшие расходы по сравнению с хирургической биопсией;
• возможность получения неограниченного количества ткани с помощью одного введения зонда;
• отсутствие необходимости применения общей анестезии;
• быстрое восстановление пациентов после процедуры;

Показания к вакуумной биопсии с использованием стереотаксического наведения

• Микрокальцинаты!!!;
• «Звездчатые» уплотнения, нарушения архитектоники ткани молочной железы не визуализируемые при УЗИ;
• Обязательна маркировка места проведения биопсии (маркер).

После взятия образцов ткани на месте пункции обязательно оставляется маркер (весь объем микрокальцинатов полностью удален). В дальнейшем маркер используется для наблюдения за зоной интереса в динамике и для предоперационной разметки при необходимости проведения оперативного лечения.

Косметический эффект особенно важен, если учесть, что 80 % всех новообразований являются доброкачественными

Методы чрескожной биопсии

Цитологическая точность:

• Тонкоигольная аспирационная биопсия FNA 35 - 70%

Гистология

• Биопсия пружинными пистолетами 90%
• Вакуумная биопсия (Маммотом) 98%
• Хирургическая биопсия - «золотой стандарт»

У одной из восьми женщин - рак молочной железы

Диагностика рака молочной железы на ранних стадиях означает жизнь.