Пациентки с распространенным РЯ, у которых отмечено прогрессирование заболевания после комбинированного лечения, могут получать симптоматическое лечение, химиотерапию “спасения” или иммунотерапию. При развитии симптомов кишечной непроходимости или кровотечении выполняются паллиативные операции, часто по срочным медицинским показаниям. У большинства таких больных происходит дальнейшее прогрессирование болезни, что в конечном счете приводит к смерти.
Прогрессирование рака яичников обычно сопровождается клиническими симптомами, связанными с обширной диссеминацией опухоли по брюшине и накоплением асцита: вздутие живота и чувство распирания, анорексия, тошнота, рвота и одышка. При большом разнообразии клинических проявлений прогрессирования РЯ подчас возникают симптомы, от возможности коррекции которых зависит не только самочувствие и общее состояние, но часто и жизнь больных.
Устранение признаков кишечной непроходимости, мочевой преграды при блоке мочеточников, эвакуация асцита и плевральных выпотов может дать дополнительные недели или месяцы полноценной жизни.
При выборе хирургической тактики при паллиативном лечении хирург должен взвешивать риск осложнений и пользу, которую может принести данная операция.
Частичная или полная кишечная непроходимость у больных с прогрессированием РЯ встречается до 40%, а паллиативные хирургические вмешательства выполняются в клиниках у 10% больных. Особенно важно при этом определить уровень кишечной непроходимости, так, например, у пожилых больных с асцитом часто причиной низкой толстокишечной непроходимости бывает каловый завал, что также требует очень внимательной и осторожной терапевтической тактики лечения.
Обычно объем операции при кишечной непроходимости определяется ее уровнем (данные рентгенографии и клинические симптомы), распространенностью опухоли (данные УЗКТ, РКТ и гинекологический осмотр) и ожидаемой продолжительностью жизни больной (общее состояние пациентки, функциональные возможности жизненно важных органов).
В клинике РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН паллиативные операции проводили по экстренным медицинским показаниям 68 больным. Связано это было с угрозой кишечной непроходимости или кровотечением. Типы выполненных паллиативных операций: частичное удаление опухоли без резекции соседних органов – 16 (23,5%) больных; с резекцией кишки и формированием обходного анастомоза – 18(26,5%); с резекцией кишки и наложением стомы –26 (38,2%) наложение кишечной стомы без резекции опухоли – 8 (11,8%) Данные виды хирургических вмешательств потребовали интенсивной симптоматической терапии в послеоперационном периоде. Медиана выживаемости в данной группе составила 7,6 месяца. При прогрессировании рака яичников на фоне неоднократных курсов химиотерапии выполнить операцию без остаточной опухоли или с максимальной циторедукцией практически не удается. Чаще хирургические манипуляции сводятся к освобождению из опухолевого конгломерата петель кишки или лигированию сосудов, эрозированных опухолью, что улучшает состояние больной. Подобные виды хирургических вмешательств потребовали интенсивной симптоматической терапии в послеоперационном периоде.
Так называемая, химиотерапия “спасения” проводилась у 22 больных в режиме: гексален 260 мг/м2/сутки, 1-15 дни, всего 72 курса. Средний возраст больных в группе 59,8±3,2 года. Частичная регрессия опухоли достигнута у 3 больных –13,6%, стабилизация у 5 пациенток – 22,7%. Медиана выживаемости составила 9,3 мес.
Иммунотерапию интерлейкином-2 (ИЛ-2) и активированными лимфоцитами (IL-2/ЛАК) наряду с проведением симптоматического лечения получали 70 больных. У 28 больных был асцит, у 18 – плеврит и у 24 пациенток экссудации не было. Средний возраст пациенток группы составил 52,4±3,1 года. К началу локальной адоптивной иммунотерапии ИЛ-2/ЛАК опухолевый процесс был распространенным и помимо выпотов в брюшную и/или плевральную полости также имелись другие множественные проявления опухолевого поражения. После клинического обследования больной и цитологического подтверждения наличия злокачественных клеток в экссудате под местной анестезией выполняли лапароцентез или плевральную пункцию толстой иглой, эвакуировали максимально возможное количество жидкости и для дренажа устанавливали катетер наиболее подходящего диаметра. Полость была дренирована в течение 2-3 недель, ИЛ-2 вводили по 500 тыс. ед. в полость 2-3 раза в неделю, всего 5-8 введений, активированные лимфоциты применяли 2 раза в неделю. Эффективность лечения оценивали не только по срокам накопления экссудата, но и по изменению его клеточного состава (уменьшению числа опухолевых и увеличению числа лимфоидных клеток). Также оценивали иммунологические показатели, уровень маркера СА-125 и данные рентгенологического и ультразвукового исследований. Экссудация полностью прекратилась у 28 больных, что составило 60,8%. Продолжительность ответа была 4-12 месяцев.
Исследование показало эффективность предложенного метода адоптивной иммунотерапии при серозитах у больных диссеминированным раком яичников. Клинические данные получили лабораторное подтверждение (цитологический контроль). Принципиальным положительным моментом является возможность проведения химиотерапии после эффективной иммунотерапии.
Таким образом представленный метод адоптивной иммунотерапии может быть рекомендован для симптоматического лечения. Симптоматическое лечение, включавшее в себя: наложение нефростомы, в случаях мочеточниковой преграды опухолью – 29,2%; обезболивание и терапию кортикостероидами – 70,8% получили 24 пациентки, что также улучшало общее состояние больных и качество их жизни.
Проведение симптоматической терапии не только дает прямой эффект, для инкурабельных больных, но также влияет на эмоциональное состояние больной. Ретроспективный анализ клинических данных показал, что все три метода – хирургический, химио и иммунотерапия могут быть применены в качестве паллиативной помощи для улучшения качества жизни и увеличения выживаемости больных с прогрессированием РЯ.