Уважаемая Ирина!
К сожалению, из Вашего вопроса не совсем понятно, каков был объем операции - удалена только первичная опухоль (кишка) или удалены все видимые проявления болезни (первичная опухоль, лимфоузлы, метастазы в легкие и печень). В первом случае (удалена только первичная опухоль) все зависит от возможности полностью удалить все проявления болезни на "высоте эффекта". Если это возможно, то появляется реальный шанс на излечение (по данным литературы 20-40% 5 летней выживаемости). Аналогичный шанс имеют больные, которым изначально были удалены все метастатические очаги и первичная опухоль (второй вариант развития событий). В случае же если очаги неудалимы (удаление имеет смысл только в случае, если хирург может убрать все очаги), то химиотерапия, к сожалению, действительно, проводится до прогрессирования или непереносимой токсичности. При возникновении прогрессирования меняется режим лечения, при токсичности - делается перерыв (или меняется режим - в зависимости от вида и тяжести токсичности). Только такой подход (постоянное лечение и использование по ходу терапии ВСЕХ доступных в настоящее время эффективных цитостатиков и режимов) дает максимальное продление жизни пациента. К сожалению, полное излечение при невозможности резекции всех опухолевых очагов недостижимо, но прожить на фоне адекватного лечения пациент может весьма долго (и весьма неплохо). К сожалению (а может быть и к счастью) для каждого конкретного пациента точный прогноз дать нельзя. Как говорил И.В. Сталин "смерть одного человека - трагедия, смерть миллионов - статистика". Так вот по статистике 50% больных с неудаленными метастазами, получающих такое лечение о котором я говорил, переживают 2 года с момента начала лечения. Что это значит - кто-то живет 2 года и 1 день, кто-то гораздо больше. Судя по тому, что опухоль ответила на лечение, в Вашем случае (если я правильно понял и метастазы не удалены) шанс значительно перешагнуть 2-х летний рубеж у пациента более высок.
С уважением, Жуков Н.В.

PS Уважаемая Ирина! Не смог удержаться. Может быть Ваш врач и не объяснил Вам некоторых моментов, но обрисовал (а) абсолютно грамотную лечебную позицию, принятую во всем цивилизованном мире. К сожалению, поверьте моему опыту, в РФ это очень большая редкость (часто больным отказывают даже в первой линии лечения). Поэтому, держитетесь за врача (клинику).
С уважением, Жуков Н.В.

Уважаемый Николай Владимирович,

Большое Вам спасибо за очень подробное разъяснение!! Вы вселили колоссальную надежду, не голословно, а приведя разумные аргументы на основании статистики! Мы будем продолжать лечение непременно!
Вкратце, у нас была удалена лишь первичная опухоль в пределах здоровых тканей. В два этапа, с выводом временной стомы. Затем стому закрыли.
К сожалению, радикальную операцию провести было нельзя, так как печень представляла из себя «один большой метастаз». Распространение заболевания пошло также в легкие, в оба. Я консультировалась и по иным способам борьбы с печеночными метастазами – абляция, химиоэмболизация, региональная химиотерапия, т.д. В т.ч. мы пробовали обратиться за проведением лечения на установке кибер-нож.
Как Вы понимаете, всё это не имело смысла при столь массивном поражении. Кроме того, метастазы в печени были слившимися между собой в единый конгломерат.

На фоне проведенного к настоящему моменту химиотерапевтического лечения мы имеем – исчезновение очагов в одном легком полностью, сокращение очагов в 2 раза в размерах во втором легком. По поражению печени наблюдается гигантский регресс, теперь метастазы друг от друга отделены.
Тем не менее, к великому несчастью, операция по-прежнему невозможна. В печени задеты почти все сегменты(6).

Что касается веры Вашему личному опыту по оказанию аналогичного лечения в РФ, я не просто слепо верю, я всё прошла сама. Ровно год назад, московские специалисты самых высоких чинов и званий из профильных компетентных медучреждений не дали нам ни малейшего шанса на борьбу, тактично указав на дорогу в сторону морга. Нам отказали как в операции, так и в проведении противоопухолевого лечения.
Простите меня, но такова действительность.

Я желаю Вам всех благ! Спасибо Вам за Ваше неравнодушие и профессионализм!
С Уважением,
Ирина

Уважаемая Ирина!
"По совокупности данных" Вашу историю можно назвать историей успеха. Вы смогли победить и "систему" и болезнь, причем, более чем на 90%, это именно Ваша заслуга. Для того, чтобы убедиться в этом, достаточно почитать некоторые темы, расположенные рядом с Вашей. Вы четко шли к намеченной цели, не сворачивая на скользкие дорожки с обещаниями "мгновенного исцеления" и не опустили руки, столкнувшись с трудностями. Результат - получение эффективного лечения (хотя, как после прочтения Вашего второго письма, подсказывает моей внутренний голос, за рубежами нашей великой родины). Да и сейчас, судя по тону письма, Вы не теряете здравомыслия и чувства юмора. В ближайшее время мы планируем модернизацию сайта и на нем, обязательно, будет раздел посвященный "школе выживания пациентов". Пока же его нет, я был бы очень признателен, если бы Вы смогли поделиться своим опытом, который, возможно, позволит многим пациентам и их родственникам обрести надежду и избежать ошибок. Был бы признателен, если бы Вы описали свой путь от "тактично указанной дороги к моргу" к получению нормальной медицинской помощи. Более того! Наш форум, действительно, по сути является консультативным. Но кто сказал, что дельные консультации может дать только врач. Иногда пациент или родственник пациента может дать "собрату по несчатью" не менее ценную информацию. Присоединяйтесь - Ваша помощь может оказаться не менее ценной, чем моя или помощь любого из консультантов этого сайта.
С уважением, Жуков Н.В.

Здравствуйте Уважаемый Николай Владимирович,
Снова очень прошу Вашего совета!
К сожалению, мы очень рано понадеялись на ремиссию и решили отдышаться.
У нас прогресс. Перед началом запланированной схемы Мейо+Авастин мы сделали КТ.
На обоих легких мелкая мелкая сыпь. В районе таза увеличение новых лимфатических узлов. Печень с небольшим регрессом. Два месяца назад на КТ этого ничего не было.
Конечно, мы такого не ждали так скоро, это мягко сказать.
Папа сейчас в клинике и завтра врач начнет схему Фолфири с Авастином. Сказал, что нужно делать 4 курса, а потом опять КТ. Дальше будем смотреть по ситуации.
Всё ли правильно сейчас делается, Николай Владимирович?
И еще я хотела у Вас узнать, есть ли данные об эффективности препарата Vectibix (панитумумаб) в нашем случае? Какова статистика? Стоит ли разговаривать с врачом на счет подключения данного медикамента?
Вот такие данные по гиперэкспрессии мы имеем: egf-R 3+, mib-1/ki-67 =50%, her2 /neu/c-erbB-2=2+, p53 100% , 500 histoscore; Vegf 3+.

Заранее огромное Вам спасибо!
А про нашу «школы выживания» я обязательно напишу, только как чуть посвободней буду.
С Уважением,
Ирина

Уважаемая Ирина!
К сожалению, и я писал об этом в своем ответе, - при невозможности удаления очагов прогрессирование на определенном этапе неизбежно. Вопрос лишь в том, сколько удается отвоевать у болезни времени (если все делается правильно - можно надеяться на максимум того, что отпустил человеку Господь Бог). А пока все делается абсолютно правильно, т.е. назначается лечение, позволяющее максимально использовать все шансы (думаю, что и Вы прекрасно понимаете, что без лечения все бы уже давно закончилось печально). По поводу Vectibix - учитывая, что препарат в России не зарегистрирован, я отслеживал его "краем глаза". Однако и таким образом удалось заметить, что в настоящее время вокруг него идет "нездоровая суета". Не успели его зарегистрировать в США для лечения больных, исчерпавших все возможности лечения (регистрация ускоренная - по данным о выживаемости без прогрессирования, не дожидаясь данных об общей выживаемости), как появились заявления о том, что препарату будет отказано в регистрации в странах Евросоюза. Отказ был на основании некоего исследования, где препарат в комбинации с бевацизумабом (авастин) и химиотерапией, якобы привел к УХУДШЕНИЮ выживаемости больных, при использовании в первой линии лечения колоректального рака. Этого исследования я так и не нашел (хотя оно упоминается в интервью многих экспертов, которые тоже говорят, что они о нем слышали, но не видели или что-то около того). Единственное о чем написано, так это о большей токсичности "тройной комбинации", использовавшейся в исследовании. С другой стороны - FDA США регистрацию препарата не "отозвала" и он присутствует в стандартах национального института рака США. Поэтому, будем надеятся, что к тому моменту как он понадобиться (т.е. будет исчерпано все что можно) - ситуация прояснится. В настоящее же время у меня недостаточно информации, чтобы определенно высказаться о препарате. Кроме того, есть и второе антитело к EGFR - эрбитукс (цетуксимаб), у которого, как раз, все хорошо - к нему показания даже расширили. Судя по наличию экспрессии EGFR в опухоли данный препарат может быть использован на последующих этапах лечения. Но пока - Ваше лечение FOLFIRI + бевацизумаб - абсолютно адекватно и будем надеятся, что оно будет эффективным у данного конкретного пациента. Пока Вы получаете максимум возможного из того, что может предоставить современная медицина в области лечения метастатического колоректального рака.
С уважением, Жуков Н.В.

Уважаемый Николай Владимирович!
Очень прошу Вас, если возможно, выскажите свое профессиональное мнение по нашей нынешней ситуации.
11.01.2007 мы закончили четвертый курс химиотерапии по схеме Фолфири+Авастин.
Напомню, ранее было получено 10 курсов Фолфокса, затем, после начавшегося прогресса в легких (диагностированного при помощи компьютерной томографии с контрастом) произвели смену схемы.
В целом, новая схема далась гораздо сложнее, кампто «шел» гораздо хуже оксалинплатина. Была сильная слабость, периодическая тошнота (несмотря на Navoban, хотя ранее он работал прекрасно). Последний раз пришлось ставить и Дексаметазон.
Но с последним курсом у нас вообще не очень удачно получилось – сначало прокапали Авастин, затем лейковорин, 5фу струйно и 5фу помпу примерно на сутки. Во второй день начали повтор процедуры, прокапали лейковорин и открылась рвота. Возможно, на фоне Авастина пошла кровь из носа, которую врачи и увидели в рвотной массе (Авастин и ранее вызывал неоднократные эпизоды крови из носа). Испугавшись желудочного кровотечения химиотерапию прервали и второй раз ни 5-фу струйно, ни 5 фу с помпой прокапаны не были.
На сегодня состоянии у моего папы удовлетворительное – жалоб нет. Кровь «в пределах ничего страшного, жить можно», если можно так сказать, исходя из болезни. Вкратце, лейкоциты-5.2, эритроциты-3.5, тромбоциты 144(норма 140-400), гемоглобин 11.1, Алат и Асат в норме, билирубин 1.0-норма, ГГТ 188 (норма менее 60), щелочная фосфатаза 266(норма 40-130), ЛДГ 193(норма до 250), СEA 24.8(динамики по сути нет. Показатель не растет и не уменьшается). Остальная биохимия (минеральный, белковый, углеводный обмен, пр. активность ферментов крови) – всё в норме.
По узи брюшной полости, перед последним курсом химиотерапии-новый регресс\уменьшение размеров и количества метастаз. На сейчас имеем следующее поражение печени: сегмент 2\3 –очаг 4х5см, сегмент 5- очаг 3см, сегмент 7-очаг 2.1см. Метастазы с четкими ровными контурами. Напомню, начинали мы с тотального поражения всех сегментов печени и слившихся в единый конгломерат метастаз.
Как обстоят дела с легкими и лимфоузлами мы узнаем по проведению КТ торакальной и абдоминальной зон . КТ назначено на 28.01.2007.

Теперь переду к вопросам.
Наш врач считает, что необходимо делать перерыв в случае, если на КТ мы увидим либо стабилизацию, либо регресс. Даже в случае прогресса, не факт, что от перерыва стоит отказаться. Папе 71 год. Врач говорит, что мы «добились неплохих результатов» и нужно дать организму отдых.
На 3 месяца нас отпустят в отпуск и в конце апреля нам велено вернуться для новой КТ и решения вопроса о возобновлении химиотерапии или нового перерыва.
Это значит, что на 3 месяца мы вернемся домой в Москву, где мой папа никаким врачам не нужен и, фактически, будем предоставлены сами себе. Дома нас примут за приведение, к тому же, папа сам очень боится отечественной медицины.
Мои вопросы вот какие: насколько оправдан такой длительный перерыв? Не много ли 3 месяца? На самом ли деле это распространенная мировая практика в таких случаях как наш? Что нам делать в эти 3 месяца? Сдавать кровь в Инвитро раз в две недели?(простите, это первое, что пришло в голову мне, непрофессионалу). Регулярно делать УЗИ? Где делать? Как мы сами отследим прогресс? Если отследим, допустим, по узи, что делать? Срочно возвращаться назад в Германию или выжидать эти три месяца?

Я сегодня обо всем этом спросила нашего лечащего врача. Мне было сказано-«не волнуйтесь, всё будет хорошо, вернетесь через 3 месяца. Если бы это был мой отец, поверьте, я бы сделал тоже самое и т.д.».
Извините, пожалуйста, за мою излишнюю дотошность и эмоции, но для меня очень важно Ваше компетентное мнение как профессионала, кто в курсе всех последних передовых технологий лекарственного лечения опухолей.
Заранее очень Вам благодарна!
С Уважением,
Ирина

Уважаемый Николай Владимирович, как Вы ранее просили, я, в общих чертах, расскажу нашу историю с самого начала.
Чуть более года назад, в ноябре 2006-ого года, папа почувствовал ноющую боль в печени после посещения юбилея и употребления коньяка. На следующий же день, сетуя на некачественный алкоголь, папа, тем не менее, сделал УЗИ у своего друга в районной больнице. Заключение - множественные метастазы в печени. Далее УЗИ мы переделали в другом месте, поражение печени подтвердилось, начали искать очаг. С ноября же папа проходил обследование в НИИ проктологии по направлению хирурга ведомственной поликлиники министерства экономического развития РФ. Поводом к обращению в профильное медицинское учреждения (насколько мне известно, это «первая ракетка» в сфере лечения проктологических заболеваний на территории всего бывшего СССР) стали частые позывы к дефекации, которым папа не предавал значения примерно в течении года до момента визита к врачу, сводя «всё» на неправильное питание, нехватку времени и т.д.
Кроме как частый стул папу ничего не беспокоило. Он вел очень активный образ жизни, длительные и частые командировки по разным странам, работа на износ, управлял автомобилем, т.д.
Тогда, когда мы только обратились в НИИ Проктологии, всю серьезность ситуации мы не понимали. Никто ничего не говорил. Врачи говорили, что, «скорее всего, это обычный полип, а в печени может быть всё, что угодно. Вероятно, операция на кишечнике и решит все проблемы».
Полтора месяца! заняла диагностика в НИИ Проктологии. То, что мы проходили обследование на коммерческой основе никого не интересовало. Очередь.
В результате, по завершению диагностики (цитология,колоноскопия, кровь, рентген,узи) собрался консилиум из руководящего состава нескольких подразделений, врачи доктора наук, заведующие отделениями. Нам выдали справку, в которой написано: «Т3NxMx, кишечной непроходимости нет, лечение не показано, симптоматическая терапия по месту жительства». Хотя в заключении эндоскописта- «просвет прямой кишки сужен, проходимость 1 см.»
Понятно, я просила как могла, пыталась финансово простимулировать. Нет и всё. До свидания.
Папа ничего не понимал. Он себя прекрасно чувствовал, ничто не указывало на беду.
Видимо, в НИИ проктологии сочли, что можно дома дождаться кишечной непроходимости, попасть по скорой на операцию «разрезать и зашить» и будь, что будет. Или что-то в этом духе. У них поток с куда более простыми случаями.
Извините меня, пожалуйста. Я пытаюсь быть непредвзятой.
Далее я обратилась со всеми документами к районному онкологу и за Н-ную сумму мне дали направление в Балашиху(так как у нас областная прописка).
В Балашиху я приехала. На «небесплатную» консультацию. Не к рядовому врачу. Мне очень посочувствовали, но сказали, что существует очередь. И есть еще города Чехов, Подольск, Кашира, Серпухов и др. И там тоже люди ждут госпитализации. И людей очень много. И наш случай «может» подождать несколько месяцев и папе переделают все анализы. Но если всё подтвердится, смысла в лечении нет- отправят домой.
Я консультировалась и на предмет оперативного вмешательства и на предмет химиотерапии.
Да, аргументация была одинакова везде: «Операцию нельзя-он не проснется от наркоза, он у Вас старый, что Вы хотите в 70 лет. Химиотерапию нельзя- печень откажет после первой же инъекции, он у Вас умрет, не ускоряйте сами этот процесс».
Далее я обратилась в Ронц. Официальным путем мне, конечно, отказали- для области есть Балашиха. Тем не менее, испугавшись действительно страшных последствий операции, в чем уверяли меня десятки врачей-профессоров, я уже шла непосредственно только за химиотерапией. И в ней было отказано. Тут аргументация звучала несколько иная-«Не удалив первичную опухоль, эффекта от химиотерапии не будет никакого, а вред колоссальный. Это Вас не спасет. Мы очень Вам сочувствуем».

Вот так, потратив 2 месяца на ожидание операции, папа все более и более осознавал свои перспективы. Он сел, открыл Интернет и изучил всю информацию по своему заболеванию, в т.ч. и дальнейший ход развития событий.

У нас не было выбора. Сидеть дома и ждать непроходимости-перспективы ужасающие. Ехать в регионы? Искать там химиотерапевтов, кто возьмется лечить? Хирургов? А куда? К кому? Папа всегда был здоров. Мы не имели понятия, где нам нужно искать врачебной помощи.
Мы уехали в Германию. Папе за 2 дня провели снова все исследования и сказали:-«Срочно на операцию». Оперировал папу врач от Бога, изумительный человек и профессионал, зав.отделением хирургии университетской клиники. Он делал всё возможное, у нас нет сомнений. Он убрал всё, что было в его силах. И сделал повторную операцию по закрытию стомы. Качество жизни тут основополагающий фактор. Здесь всё для людей и ради людей. Или нам очень повезло.
Дальше был месяц в специализированной реабилитационной клинике, папе наладили стул, питание, функции сфинктера, нарастили вес и, банально, улучшили настроение. Параллельно, в этой же РЭА-клинике папа получил 2 курса химиотерапии.
У папы стоит порт и химия подается через помпу, папа не связан с кроватью на время химии, что тоже плюс.
Мы нашли своего врача, кто и ведет папино лекарственное лечение с самого начала. И я также безмерно ему благодарна. Этот человек-герой в наших глазах. Только благодаря ему, директору онкоклиники, профессору – мой папа жив. И общее состояние сейчас позволяет папе работать в перерывах между лечением (не привык он ничего не делать), водить машину, летать домой, отдохнуть на море и пр.
Да, нам, возможно, не повезло дома. Но я не могу сейчас сказать, что это плохо.
Я в диком восхищении от немецкого уровня медицины, от отношения врач-пациент, от слаженности работы врачей всех профилей, от их профессионализма, технического и лекарственного обеспечения клиник, и, просто, от слова «ПОРЯДОК» в стране Германия.
Николай Владимирович, я не знаю, насколько вышесказанное в рамках Вашего консультативного форума, но это наша история. С неудачами и победами, борьбой и слезами, силами и напором, бессилием и непримиримостью с поражением.
Мы очень стараемся. Мы делаем всё, что от нас зависит. Папа очень хочет жить.
А когда пациент хочет жить, врачи бессильны?!:-) Извините еще раз, если что то не так.
Спасибо Вам, за всё то, что вы делаете. Пусть это капля на всех больных в России и др. странах, откуда Вам пишут, но для тех людей, кому Вы искренне помогаете своими советами- Ваш труд бесценен!
С Уважением,
Ирина.

Уважаемая Ирина!
Большое спасибо за тот труд, который Вы потратили на описание истории Вашего отца! Никаких обид за отечественную онкологию нет, так что извинялись Вы зря - я сам прекрасно понимаю имеющуюся на сегодняшний день ситуацию. Если бы все было хорошо, то этот форум в его нынешнем виде и не был бы нужен. Вы абсолютно правильно выделили слово ПОРЯДОК. Именно его и не хватает в первую очередь. Нет отечественных стандартов лечения. В принципе их и не должно быть в чистом виде, должны быть вдумчиво модифицированные международные. Я давно уже думаю об организации небольшого консультативного учреждения, в котором просто можно было бы знакомить пациентов (очно, заочно) со СТАНДАРТНЫМИ во всем мире подходами к лечению онкологических заболеваний и с тем, что из этого хотя бы формально (т.е. что одобрено и разрешено МЗ, т.е. что можно требовать) можно реализовать в России, а что - нельзя и нужно ехать в другие страны. Думаю, что такая оргаизация (врач, юрист, "делопроизводитель") могла бы принести гораздо больше пользы пациентам, чем многочисленные "профессорские консультации", о которых Вы говорили. В конце концов это принесет пользу и врачам - многие мои коллеги пеняли мне за то, что через пациентов "держу их в тонусе", но потом все наладилось. Нужна не организация защиты прав пациентов - куда обычно обращаются когда беда уже произошла с целью получить хоть какую-то компенсацию, а именно независимая консультативная организация. Куда пациент мог бы обратиться и получить, как минимум, информацию о том соответсвует ли предложенное ему лечение (или отказ в лечении) мировым нормам и что делать, если нет (имеет ли смысл искать и бороться "здесь", или нужно ехать "туда"). К сожалению создание такой службы требует поддержки - и организационной, и финансовой, и информационной, которые, пока, предоставить никто не может.
С уважением, Жуков Н.В.

Уважаемая Ирина!
Простите, не заметил сразу Вашего первого письма. Ответ на Ваши вопросы достаточно сложен. Как я говорил ранее, при невозможности удаления опухолевых очагов, рак толстой кишки должен лечиться по принципам "хронического заболевания" - максимально долгое продление жизни, сдерживание симптомов, при минимально возможной токсичности. Т.е. нужно найти ту "золотую середину" когда лечение не приносит выраженного дискомфорта (и, тем более, угрозы для жизни и здоровья), но при этом еще и достигает двух основных целей - продление жизни и улучшение ее качества. Несмотря на то, что в принципе всеми признано, что лечение должно проводиться до прогрессирования или непереносимой токсичности, существует два различных подхода. В Европе при развитии токсичности, которая не позволяет проводить выбранную схему лечения далее, делают перерыв. В США - переходят на другую, более щадящую схему (поддерживающее лечение). В качестве такой поддержки используют комбинацию 5-ФУ/ЛВ или капецитабин. Прямого сравнения между этими подходами не проводилось, поэтому однозначно сказать что лучше - нельзя. Но было 2 исследования, в которых была применена "прерывистая" схема - лечение - интервал - лечение. В одном из них лечение возобновлялось после регистрации прогрессирования, в другом просто оговаривался интервал без лечения. В качестве контроля была группа, которая получала лечение непрерывно. Изначально, было показано, что суммарное время контроля над болезнью (т.е. время в течение которого на протяжении лечения у больного нет признаков прогрессирования опухоли) одинаково в обеих группах. Однако при дальнейшем анализе было отмечено, что выживаемость больных, получавших прерывистое лечение, все же хуже (в асболютном исчислении разница была очень невелика, но статистически достоверна). Однако это нельзя напрямую перенести на Вашего отца, т.к. у него лечение было прекращено в связи с токсичностью (а не проведен заранее запланированный перерыв), кроме того, оба этих исследования были посвящены I линии лечения. Если Вас интересует мое личное мнение - при наличии адекватного контроля и наблюдения я бы проводил поддерживающую терапию капецитабином (т.к. описанные Вами побочные эффекты, вероятнее всего, связаны с введением бевацизумаба и/или иринотекана). Но если нет возможности адекватного мониторинга побочных эффектов (в условиях "родного" здравоохранения), а немецкие врачи настаивают на перерыве в лечении, то интервал выглядит более обоснованным (без мониторинга шанс "поиметь" тяжелые осложнения перечеркивает потенциальную пользу поддерживающей терапии). Но вопрос о капецитабине я бы все таки с немцами обсудил (может быть они примут инициативу "снизу"). Если ответом будет однозначное - "нет", возвращайтесь в РФ. Не думаю, что частый мониторинг принесет пользу (т.к. при незначительном прогрессировании - увеличение на 15-25% вполне можно и подождать обговоренный срок). Главное - не пропустить бурное прогрессирование, в случае которого все может вернуться на "исходную точку" и затруднить проведение химиотерапии. Думаю, будет достаточно проведения УЗИ (при наличии снимков для сравнения) через 1,5-2 месяца - если активного прогрессирования не будет - выждать обговоренный срок, если будет (т.е. увеличение очагов более чем на 25%) - обратно в Германию. Ну и еще один из вариантов - обратиться за поддерживающей терапией (ее мониторингом) в РОНЦ (может быть сейчас там по другому взглянут на "жизнеспособность" пациента и возьмут на себя труд его наблюдать на фоне приема капецитабина).
С уважением, Жуков Н.В.

Уважаемый Николай Владимирович!
Позвольте вновь выразить Вам мою нескончаемую благодарность за Ваши советы и рекомендации, касающиеся лечения моего отца!
Сейчас, по прошествии некоторого времени, у нас опять возникли вопросы.
Кратко обрисую события, что имели место быть с момента Вашего последнего ответа.
Напомню, тогда остро стоял вопрос – «проводить ли перерыв в лечении без поддерживающей терапии, либо же «прикрываться» 5-фу\лв или кселодой».
Я, со своей стороны, неоднократно говорила с врачами, пыталась всё-таки «напроситься» на перерыв «под прикрытием». Тем не менее, ничего из этого не вышло, ответом немецких врачей было безапелляционное «НЕТ». Мы вернулись домой, в Москву.
Уже на момент нашего возвращения домой был известен дальнейший план лечения – мы должны вернуться в оговоренную дату, пройти компьютерную томографию, сдать кровь, и, при наличие прогресса заболевания(а врачи в такой перспективе практически не сомневались), допустимых показателей крови, а также удовлетворительного общего состояния – продолжить химиотерапию по схеме Фолфири в комбинации с Эрбитуксом.
Я прошу прощения за дальнейшие некоторые отступления от темы, но, быть может, кому-то моя информация сможет оказаться полезной.
Прекрасно понимая, что нам предстоит неоднократное введение Эрбитукса и стоимость этого препарата крайне высока (его цена в Москве составляет 16 тыс. руб. за флакон, в Германии около 270евро, а на еженедельные вливания нам требуются 4 флакона), я попыталась получить этот препарат дома. По месту жительства районным онкологом мне было сказано, что рекомендации немецких врачей ему «не указ» и говорить предметно он станет только по наличию рекомендаций РОНЦа. Такие рекомендации я, не без труда, принесла. Далее районный онколог, приложив эти рекомендации, составил письмо в Минздрав РФ.
Прошел месяц. Пришел письменный отказ:
«1.Лекарственный препарат не зарегистрирован в Российской Федерации. 2.Лекарственный препарат не входит в Стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием ободочной кишки, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №738 от 01 декабря 2005года»
Отказ составлен мартом месяцем 2008 года.
Несомненно, что пункт 1 является полным абсурдом; Эрбитукс продается в аптеках Москвы и стоит в холодильнике у нашего районного онколога.
Но с пунктом 2 поделать юридически ничего нельзя. Стандарты лечения с 2005-ого года не менялись и говорить о том, что Эрбитукс нам показан в нашей стране бесполезно.
Еще раз, извините, пожалуйста, за отступление.
В первых числах апреля мы вернулись в Германию. Компьютерная томография показала прогресс легочных и печеночных вторичных поражений, холестаз в левой доле печени, прогресс в поражении интраабдоминальных лимфатических узлов, возрастающий некроз подвздошных лимфатических узлов слева. Подозрение на центрально расположенные, вовлеченные в процесс основного заболевания, слившееся лимфатические узлы в области головки поджелудочной железы. (Прошу меня извинить за дилетантский перевод).
По результатам томографии нам незамедлительно начали третью линию химиотерапии. Кампто\5-фу\лв каждые три недели, Эрбитукс еженедельно. На наст. момент мы получили один курс ПХТ и 3 вливания эрбитукса, включая нагрузочную дозу. Субъективно, общее состояние улучшилось, жалоб практически нет, лечение продолжаем.
Николай Владимирович, если позволите, несколько вопросов:
В случае, если схема, получаемая сейчас, перестанет работать и пойдет прогресс, каковы у нас варианты в запасе?
А) Вектибикс. Насколько я могу понять, Эрбитукс-это химерное антитело, а Вектибикс- человеческое. Если эрбитукс перестает работать, имеет ли смысл переходить на Вектибикс, или же, по сути, это препараты-аналоги? (препарат Вектибикс уже зарегистрирован и используется в Германии)
Б) Схема UFOX(элоксатин\уфт\лв) +(-) Эрбитукс может ли быть схемой выбора четвертой линии ПХТ?
В) Целесообразен ли для нас томудекс?
Г) Нужно ли пробовать препараты, пока официально неутвержденные для лечения РРТК, такие как нексавар(с целью воздействия на печеночные метастазы), алимту, ирессу, тарцеву(на легочные), сутент?
Простите, пожалуйста, за большое количество вопросов, возможно, мы пытаемся «бежать быстрее паровоза», но папа у меня один и мы стараемся делать все возможное для максимального продления его жизни с удовлетворительным качеством.
Заранее большое Вам спасибо!
С Уважением, Ирина

Уважаемая Ирина!
К сожалению, данная линия химиотерапии является последней из более-менее четко отработанного алгоритма лечения рака толстой кишки. Начав получать эрбитукс, Ваш отец «закончил» официально одобренный подход к лечению данного заболевания – использование всех зарегистрированных препаратов в течение лечения метастатического колоректального рака. Все препараты, которые наиболее активны он получил (5-ФУ/ЛВ, Капецитабин, оксалиплатин, иринотекан, бевацизумаб и, теперь, цетуксимаб – эрбитукс). Дальше (в случае прогрессирования на данной схеме химиотерапии), к сожалению, начинается «свободное творчество», которое формально можно разделить на 3 основных подхода (сравнительная эффективность и безопасность которых неизвестна, т.е. формально может быть использован любой):
1. Симптоматическое лечение (в зарубежной литературе – наилучшее поддерживающее лечение – best supportive care) – т.е. прекращение противоопухолевой терапии и борьба только с осложнениями опухолевого роста при их появлении (обезболивание, питание, гидратация и т.д.). Как бы ни был морально тяжел этот путь (отказ от продолжения противоопухолевой терапии) он имеет одно несомненное преимущество: шанс на достижение клинически значимого (т.е. ощущаемого пациентом) противоопухолевого эффекта в данной ситуации крайне невелик, а вот шанс на побочные эффекты последующих линий лечения очень велик. Выбирая симптоматическое лечение, Вы выбираете «синицу в руках» - обеспечение максимально достойного проведения пациентом того отрезка жизни, который отпущен ему природой. Я однозначно рекомендовал бы этот путь в случае, если на фоне терапии с цетуксимабом будет отмечено бурное прогрессирование и резкое ухудшение состояния (у больных в тяжелом общем состоянии шанс на побочные эффекты цитостатической терапии близок к 100%, а времени на реализацию противоопухолевого эффекта не остается).
2. Включение в клинические исследования. Данный путь, наверное, наиболее предпочтителен, т.к. позволяет получить терапию препаратами, которые еще не зарегистрированы для лечения, но имеют определенные шансы на успех. При выборе данного подхода Вам необходимо понимать, что в качестве альтернативы (если исследование контролируемое) Вашему отцу, скорее всего, будет предложено симптоматическое лечение в рамках того же исследования (т.е. он с одинаковой долей вероятности может попасть как в лечебную группу, так и в группу плацебо (контрольную)). Кроме того, для включения в исследования пациент должен находиться в хорошем общем состоянии и не иметь значительных проблем с функцией внутренних органов (иметь близкие к норме клинический и биохимический анализы крови, как минимум). Поиск ведущихся в данной области клинических исследований (скорее всего, это будут исследования ранних – I или II фаз) можно вести при помощи немецких врачей (они должны быть в курсе исследований, ведущихся в Германии и Евросоюзе) или по Интернету (есть ряд сайтов, которые проводят активную «вербовку» пациентов – если решите выбрать такой путь, могу дать ссылки). К сожалению, даже при соблюдении всех этих условий, шанс на достижение противоопухолевого эффекта очень невелик.
3. Попытка проведения лечения методом проб и ошибок. Как я уже говорил ранее, дальнейших стандартов не существует. Выбирая этот путь, Вы должны осознавать, что это будет «эксперимент», в котором положительный результат (осмысленный противоопухолевый эффект и, главное, продление жизни) хотя и возможен, но крайне маловероятен, а отрицательный результат (токсичность) более чем реален. Нужно понимать, что само по себе сокращение размеров опухоли (которое иногда и достигается на фоне такого лечения) далеко не всегда приводит к важному для пациента результату – продлению жизни или улучшению ее качества. Если Вы выберете такой путь, то с моей точки зрения, может обсуждаться вопрос назначения томудекса (он, хотя бы, имеет относительно отличный от ранее использовавшихся препаратов механизм действия). Хотя, препарат достаточно «тяжелый» – очень часто вызывает выраженную слабость и астению, длящуюся до нескольких недель. Использование вектибикса или UFT (урацил + тегафур) вряд ли принесет пользу, т.к. оба препарата очень близки по механизму действия к лекарствам, на которые ранее уже было прогрессирование (Капецитабин и эрбитукс, соответственно).
Прошу прощения за горькие слова, но Вы, судя по нашей предыдущей переписке человек разумный и, соответственно, я просто постарался обрисовать картину, чтобы дать максимум информации, опираясь на которую Вы смогли бы принять очень непростое решение осмысленно.

С уважением, Жуков Н.В.

PS: уважаемая Ирина!
Еще раз перечитал предысторию вопроса. Судя по нашей переписке, Капецитабин (кселоду) Ваш отец еще не получал. В таком случае именно его можно рассматривать в качестве предпочтительного лечения после прогрессирования на эрбитукс-содержащей терапии (удобен в приеме, относительно малотоксичен).
С уважением, Жуков Н.В.

Уважаемый Николай Владимирович!
Я безмерно признательна Вам за Ваш очень подробный ответ! Большое Вам спасибо!
1. Что касается п.1, т.е. симптоматического лечения, я полностью с Вами согласна, есть некая грань, на которой рано или поздно нам придется остановиться. Задача минимум – хотелось бы, чтобы это время пришло как можно позже, задача максимум – «дотянуть» до прорыва медицины в области радикальных излечений рака на больших стадиях.
Безусловно, я понимаю, нельзя отступать от принципа «не навреди».
На настоящее время, благодаря лекарственному противоопухолевому лечению, мой отец может жить нормальной жизнью, работать, отдыхать, практически, не изменяя былому укладу.
И, несмотря на то, что пока мы можем сдерживать болезнь, переведя её в некую хроническую стадию, я осознаю, что речи о полном, и даже частичном, излечении не идет.
Варианты «на запас» я пытаюсь рассмотреть исключительно в том случае, если общее состояние папы будет позволять провести дальнейшее лечение цитостатиками\таргетными препаратами.
2. Большое спасибо за предложение принять участие в клинических исследованиях. Как вариант, несомненно, заслуживает должного внимания. Я смотрела предлагаемые КИ на сайте http://www.clinicaltrials.gov/, но, к сожалению, не имея медицинского образования, мне сложно ориентироваться и подобрать что-то подходящее.
По Германии предложения следующие:
А.Survivin peptide vaccine (сурвивин-пептидная вакцина) во 2-ой фазе
Б. panitumumab + FOLFIRI во 2-ой фазе в качестве терапии первой линии (попадаем в критерий исключения)
В. 3-я фаза препарата Recentin (цедираниб) в комбинации с XELOX и FOLFOX. Испытание плацебо-контролируемое. Тут я вижу два момента против: - вместо цедираниба можем получить плацебо. – по прочтенным статьям, цедираниб- это таблетированный аналог авастина. Авастин у нас уже был.
Г. Схема, о которой я упоминала в предыдущем письме - UFOX + Cetuximab. Это 2-ая фаза, но исследование на сравнение эффективности со схемой FOLFOX4 + Cetuximab
(и тут мы попадаем в критерий исключения, к сожалению).
Я попытаюсь более детально посмотреть, что по КИ испытаниям проходит в Евросоюзе и была бы Вам очень признательна за ссылки, быть может, где-то можно еще получить информацию о КИ?
Кроме того, по имеющимся у меня сведениям от немецких врачей, КИ для нерезидентов являются платными. Так ли это? Ведь тогда теряется всякий смысл, можно получать пустышку, платить за неё как за лекарственный препарат и периодически платно проходить у них ПЭТ\КТ исследования, сдавать прочие анализы.
З. Вопрос попытки проведения лечения методом проб и ошибок, действительно, заставляет серьезно задуматься. Большое спасибо, Николай Владимирович, что внесли ясность по препаратам и последствиям выбора данного пути. Будем думать.
4. По поводу кселоды, в самое ближайшее время поговорю с врачами, действительно, у нас её еще не было.
Какой-то период времени для принятия решения о дальнейших действиях у нас еще есть (пока работает схема с Эрбитуксом), если позволите, я, при наличие экстренных вопросов, снова обращусь к Вам за компетентным мнением.
С Уважением,
Ирина

Уважаемый Николай Владимирович!
Прошу меня извинить за очередное беспокойство, если возможно, очень хотелось бы снова получить Ваше мнение.
Кратко резюмируя, за период чуть более года, мой отец получил следующее противоопухолевое лечение: FOLFOX4 -10 курсов, FOLFIRI+Avastin – 4 курса, FOLFIRI+Erbitux- 2 курса, Erbitux в моно режиме 5 курсов.
На контрольном КТ от 02 июня отмечается регресс легочных mts более чем в 2 раза, прогресс вторичных поражений печени примерно на 10%, лимфатические узлы без существенной динамики. К сожалению, к основному заболеванию теперь добавились тромбоз нижней полой вены (начата терапия клексаном) и небольшой перикардит(оставлен под наблюдение).
С учетом обозначенных обстоятельств, у меня следующие вопросы:
1. Как может быть расценена проведенная терапия? Как эффективная, или же, не давшая эффекта? Требуется ли переход на новую схему лечения, либо же корректировка последней полученной? Стоит ли продолжать эрбитукс?
2. Можно ли связать прогресс в печени с тромбозом нижней полой вены и, как следствие, с недостаточным проникновением цитостатиков и антитела в печень?
3. Является ли в нашем случае селективная внутренняя радиотерапия (SIRT) с введением в печень микрогранул с Итрием-90 терапией выбора? Стоит ли идти на эту процедуру с целью локального воздействия на очаги в печени, пока, временно, мы сдерживаем прогрессирование заболевания в легких?
Заранее благодарна!
С Уважением, Ирина.

Уважаемый Николай Владимирович!
Просьба уточнить дозировку при адъювантной химиотерапии для больных раком ободочной кишки.
По протоколу используется схема 400 мг/м.кв фторурацил и 200 мг/м.кв. лейковорин в течение 5 дней.
Вызывает сомнение, что лейковорин применяетя в течение 5 дней с ежедневной дозировкой по 200 мг/м.кв. (всего за 5 дней - 1000 мг/м.кв.).
Возможно имеется в виду разовая дозировка лейковорина 200 мг/м.кв. в первый день + фторурацил 400 мг/м.кв., а в последующие 4 дня только фторурацил в дозировке 400 мг/м.кв. ?
Или может есть другие схемы лечения фторурацил + лейковорин?
Заранее благодарен. С уважением, Илья

Здравствуйте, Илья!
Пока Николай Владимирович Вам не ответил, Вы сами можете посмотреть практические рекомендации NCCN (национальной раковой сети США ) по раку кишечника. На стр. 29 по ссылке http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/colon.pdf приведены стандарты и дозировки адъювантной химиотерапии.
Тем не менее, это всего лишь общая информация. Все режимы и дозировки химиотерапии может подбирать только специалист-леч.врач в очном порядке.
Кроме того, если Вас не затруднит, откройте, пожалуйста, свою собственную тему, Вас обязательно проконсультируют.
С Ув.
Ирина.

Уважаемая Ирина,
спасибо за ответ.

Уважаемая Ирина!
Отвечаю Вам "по старой памяти", т.к. катастрофически занят на основной работе. В связи с этим приношу свои извинения остальным посетителям сайта - отвечать формальными отписками не хочу, а времени на обдуманные ответы всем обращающимся не хватает.
Ирина!
По критериям клинических исследований прогрессированием считается увеличение суммы произведений поперечных диаметров измеряемых очагов на 25% и более или появление новых опухолевых очагов (это связано с тем, что изменения меньшей магнитуды могут быть связаны с другими причинами - технические проблемы при проведении и оценке динамики и т.д.). Таким образом, формально, Ваш отец под критерии прогрессирования не попаадает. Разумеется, в рутинной клинической практике мы часто констатируем прогрессию и меняем лечение и при меньших изменениях (в соответсвии с клинической ситуацией). Кроме того, иногда бывают ситуации, когда опухоль ведет себя "двунаправленно" - регресс в одном месте и прогрессия в другом. Однако по 3-м причинам я продолжил бы терапию эрбитуксом, как только это станет возможным. Во-первых, 50% регресс в легких это четкая динамика, а +/-10% в печени можно трактовать по-разному (может быть это следствие других причин). Поэтому, во-вторых, с учетом исчерпанности практически всех возможностей лечения, минусы терапии эрбитуксом (стоимость, потенциальная токсичность) с моей точки зрения "перевешиваются" плюсами - возможность сдерживания опухоли (в случае, если в печени все же не прогрессия). Я бы провел еще как минимум несколько введений до получения четкого ответа на вопрос - будет или нет четкое прогрессирование по печени. Это связано с тем, что, в-третьих, по личным ощущениям (разумеется, не подкрепленным данными многотысячных рандомизированных исследований) на Российских больных (проходивших через мои руки) ингибиторы EGFR (к которым отностится и эрбитукс) действуют как-то неожиданно хорошо. Доля больных, отвечавших на лечение, среди больных которых я вел или наблюдал сам, значительно превышает сообщаемую по данным больших исследований. Разумеется, что это только ощущение, но с учетом того, что для многих ингибиторов EGFR активно обсуждаются рассовые (национальные) различия в эффективности... Один из моих больных, исчерпавших ВСЕ возможности лечения колоректального рака, прожил на эрбитуксе + иринотекан около 1,5 лет. По поводу попыток держать эффект в печени при помощи полу-локального воздействия (радиоактивные гранулы) - я, к сожалению, не вижу в этом смысла.
С уважением, Жуков Н.В.

Николай Владимирович, большое Вам спасибо за консультацию и подробнейшие разъяснения!
С начала следующей недели начинаем лечение Кселодой в комбинации с еженедельными инфузиями Эрбитукса.
Из резервных препаратов (на будущее) нам предложили еще как варианты - цитостатик митомицин С и таргентный препарат Торисел.

Еще раз, приогромное спасибо! Всяческих Вам благ и успехов!
С Уважением, Ирина