РПЖ III стадии

III стадия РПЖ соответствует:

  • согласно классификации TNM, предложенной Американским объединенным комитетом по изучению рака (AJCC), — T3, N0, M0, любая G;
  • согласно классификации по Jewett — стадии С.

В лечении больных РПЖ III стадии применяются дистанционная лучевая терапия, внутритканевая лучевая терапия и радикальная простатэктомия [1]. Результаты лечения больных с такой распространенностью опухолевого процесса значительно хуже, чем таковые больных со II стадией заболевания. Внутритканевое введение имплантатов с радиоизотопами при больших опухолях является технически сложной процедурой. У большинства больных с III стадией РПЖ для проведения дистанционной лучевой терапии наиболее оправдано применение линейных ускорителей; большинство исследований подтверждают эффективность такого подхода в достижении удовлетворительных показателей локального контроля и безрецидивной выживаемости [2, 3]. Прогноз заболевания в значительной мере зависит от статуса регионарных лимфатических узлов, а при подозрении на опухолевое поражение — от гистологического подтверждения вовлеченности регионарных лимфатических узлов в опухолевый процесс. При выборе терапевтического плана необходимо принять во внимание наличие симптомов основного заболевания, возраст больного, наличие сопутствующей патологии. В серии, включавшей 372 больных РПЖ, получивших лучевое лечение и прослеженных в течение 20 лет, 47% пациентов умерли от РПЖ, а 44% — от конкурирующих заболеваний [3].

С лучевым лечением необходимо сочетать гормональную терапию. В нескольких клинических исследованиях изучена роль гормональной терапии у больных с распространенным опухолевым процессом. Группой по изучению радиотерапии в онкологии (Radiation Therapy Oncology Group — RTOG) проведено проспективное клиническое рандомизированное испытание (RTOG 85-31), в которое были включены пациенты с распространенностью РПЖ, описываемой в соответствии с классификацией TNM (AJCC) параметрами T3, N0 и M0 или любая T, N1 и M0. Пациенты в этом исследовании на первом этапе получили лучевое лечение на предстательную железу и на область таза, затем были рандомизированы на группу с применением гозерелина в адъювантном режиме и группу, в которой больные находились под наблюдением и гозерелин назначался только в случае возникновения рецидива. В группе с применением гозерелина в адъювантном режиме пациенты начинали прием препарата в последнюю неделю проведения лучевой терапии, прием препарата прекращали только в случае прогрессирования заболевания. Актуриальная общая 5-летняя выживаемость проанализированных 945 пациентов составила 49% в группе с адъювантным лечением и 39% в группе наблюдения (р=0,002). Также отмечено уменьшение частоты возникновения местных рецидивов в группе с адъювантным лечением (23 против 38%; р<0,001) [4].

Аналогичное исследование было проведено Европейской организацией по изучению и лечению рака (European Organization for Research and Treatment of Cancer — EORTC), в котором участвовали пациенты, опухолевый процесс которых в соответствии с классификацией TNM описывался параметрами T1—2, N0—Nx или T3, T4, N0. Больные были рандомизированы на группу с применением лучевой терапии на области предстательной железы и таза и группу, в которой аналогичная лучевая терапия проводилась в сочетании с назначением в адъювантном режиме гозерелина (с ципротерона ацетатом в течение 1 мес). Прием гозерелина начинали одновременно с лучевой терапией и продолжали в течение 3 лет. Медиана наблюдения 401 больного, включенного в исследование, составила 66 мес. Пятилетняя общая выживаемость по Каплану — Майеру составила 78% в группе с адъювантным лечением и 62% — в группе с применением только лучевого лечения (р<0,002). В группе с адъювантным лечением также отмечены лучшие показатели 5-летней безрецидивной выживаемости (74 против 40%; р<0,001) и локального контроля (98 против 84%; р<0,001) [5]. В двух небольших исследованиях с участием 78 и 91 пациента получены идентичные результаты [6, 7].

Роль адъювантного гормонального лечения у больных с местно-распространенными формами РПЖ была проанализирована агентством AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research, в настоящее время Agency for Healthcare Research and Quality). В предпринятое агентством исследование включали в основном пациентов с бо’льшей распространенностью заболевания, однако для анализа были использованы только больные с параметром Т2b в соответствии с классификацией TNM. Такие больные
были рандомизированы на применение либо только лучевого лечения, либо лучевого лечения с пролонгированной антиандрогенной терапией (прием агонистов ЛГРГ либо орхиэктомия). Метаанализ выявил лучшие показатели 5-летней выживаемости в группе комбинированного лечения [8].

Группа RTOG провела исследование, включавшее 456 больных с большой первичной опухолью (T2b, T2c, T3 или T4), с поражением регионарных лимфатических узлов или без. Пациенты были рандомизированы на группу с применением только лучевой терапии и группу с применением лучевой терапии в сочетании с антиандрогенной терапией. Прием антиандрогенных препаратов начинали за 8 нед до лучевой терапии и продолжали в течение 16 нед. При медиане наблюдения 8 лет общая выживаемость в сравниваемых группах была одинаковой, однако в группе с применением комбинированного лечения отмечены лучшие показатели локального контроля (70 против 58%) и безрецидивной выживаемости (33 против 21%) [9]. В этом исследовании были проанализированы результаты кратковременного использования гормональной терапии. При сравнении результатов этого исследования и исследования RTOG 85-31 (включавшего 575 пациентов с опухолевым процессом, описываемым параметрами T3N0M0 в соответствии с классификацией TNM) можно сделать заключение, что длительное применение гормональной терапии приводит к улучшению биохимической безрецидивной и опухольспецифической выживаемости больных [10].

Применение бикалутамида не привело к улучшению выживаемости больных с локализованными или местно-распространенными формами РПЖ. Программа лечения раннего РПЖ — крупное рандомизированное международное исследование, посвященное сравнению методов лечения больных локализованными или местнораспространенными формами РПЖ без отдаленных метастазов (T1—2, N0/Nx; T3—4, любая N; или любая T, N+). В этом исследовании больные были разделены на основную группу, в которой проводили лечение бикалутамидом (150 мг в день per os) в сочетании с одним из методов стандартного лечения (радикальная простатэктомия, лучевая терапия, активная выжидательная тактика), и контрольную группу, в которой лечение проводили только с использованием стандартных методов лечения [11]. Менее чем у 2% больных из 8113 включенных в исследование были выявлены метастазы в лимфатических узлах. При медиане наблюдения 7,4 года не было выявлено различий общей выживаемости больных в группах сравнения (около 76% в контрольной и основной группах; р=0,89) [11].

Больные, которым выполнение хирургического вмешательства или проведение лучевой терапии не показано, а также пациенты, отказывающиеся от такого лечения, являются кандидатами на включение в сравнительные исследования результатов гормонального лечения (орхиэктомия или агонисты ЛГРГ) и активной выжидательной тактики (тщательное наблюдение больных с назначением гормональной терапии в случае прогрессирования заболевания). Предварительные результаты рандомизированного клинического исследования, посвященного применению гормональной терапии у больных с местно-распространенными или бессимптомно протекающими метастатическими формами РПЖ, свидетельствуют об улучшении общей выживаемости в группе лечения по сравнению с группой выжидательной тактики и назначения гормонального лечения только в случае прогрессирования заболевания. Однако различия не носят статистически достоверного характера [12]. В группе раннего начала гормональной терапии реже встречались такие осложнения, как патологические переломы, компрессия спинного мозга, обструкция уретры [13]. В другом клиническом испытании 197 пациентов с III и IV стадиями РПЖ были рандомизированы на выполнение двусторонней орхиэктомии либо непосредственно после выявления заболевания, либо после начала прогрессирования РПЖ. Не было выявлено статистически достоверных различий в общей выживаемости при длительности наблюдения больных более 12 лет [14].

В исследовании, проведенном группой EORTC, 985 больных РПЖ (средний возраст 73 года), опухоль которых описывалась в соответствии с классификацией TNM параметрами T0— 4N0—2M0, были рандомизированы на получение антиандрогенной терапии либо при выявлении заболевания, либо при прогрессировании [15]. Целью исследования было получение доказательства идентичной эффективности применяемых тактик лечения РПЖ. Приблизительно у 50% больных с применением выжидательной тактики лечения появилась необходимость в назначении гормонального лечения в течение 7,8 года наблюдения. Медиана общей выживаемости составила 7,4 года в группе с применением гормонального лечения сразу после выявления заболевания и 6,5
года — при назначении гормонального лечения при прогрессировании заболевания. Таким образом, поставленная в исследовании цель не была достигнута [15].

В литературе упоминаются исследования, в которых сравнивается эффективность применения антиандрогенной монотерапии и кастрации у больных с местно-распространенными формами РПЖ. В рандомизированном клиническом исследовании, включавшем 480 больных, первичная опухоль которых описывалась параметрами Т3—4, было показано, что в группе с применением кастрации медиана общей выживаемости составила 70 мес, а в группе с применением бикалутамида (150 мг/сут) — 63,5 мес.

Выбор тактики лечения:

  1. Дистанционная лучевая терапия [2, 3, 17—19]. Необходимо оценить возможность применения гормонального лечения (агонистов ЛГРГ либо орхиэктомии) в сочетании с дистанционной лучевой терапией [8, 9, 20, 21]. В исследовании RTOG 9413 было показано увеличение безрецидивной выживаемости (15%) пациентов с высоким риском поражения регионарных лимфатических узлов, получающих лучевую терапию на всю область таза, по сравнению с таковой больных, у которых облучение проводилось только на область предстательной железы при сроке наблюдения 4 года. Однако общая выживаемость и частота биохимического (ПСА) рецидива в сравниваемых группах были примерно одинаковы [22, 23]. Дистанционная лучевая терапия должна быть отсрочена на 4—6 нед после выполнения ТУРП для уменьшения риска развития стриктур [24]. Дистанционная лучевая терапия с применением методик, позволяющих уменьшить лучевую нагрузку (например, 3D-конформная лучевая терапия под контролем КТ) на нормальные ткани находится в стадии клинических испытаний [25].
  2. Гормональная терапия (орхиэктомия или применение агонистов ЛГРГ) [13].
  3. Радикальная простатэктомия, обычно в сочетании с тазовой лимфаденэктомией (у тщательно отобранных пациентов) [26]. Возможно проведение послеоперационной лучевой терапии при выявлении во время операции пенетрации опухолью капсулы предстательной железы или вовлечения в опухолевый процесс семенных пузырьков, а также у больных, у которых определяется ПСА в плазме крови в сроки более 3 нед после операции [19, 27, 28]. Тщательное планирование лечения позволяет избежать излишней заболеваемости, связанной с использованием тех или иных методов лечения РПЖ. Группа EORTC провела рандомизированное клиническое испытание, в котором сравнивались результаты применения послеоперационной лучевой терапии с результатами активной выжидательной тактики у больных с положительными краями резекции или установленной при гистологическом исследовании рТ3. Выявлены улучшение 5-летней безрецидивной выживаемости (74 против 53%; р<0,001) и уменьшение частоты развития локорегионарных рецидивов (5 против 15%; р<0,001) у больных, получавших в послеоперационном периоде лучевую терапию, при медиане наблюдения 5 лет. Для вычисления общей выживаемости необходимо более длительное наблюдение [29]. На сегодняшний день не установлена роль предоперационного (неоадъювантного) гормонального лечения [30, 31]. Следует отметить, что морфологические изменения, индуцированные применением неоадъювантного антиандрогенного лечения, могут осложнить оценку хирургических краев резекции и вовлечения капсулы предстательной железы [32].
  4. Тщательное наблюдение (без немедленного проведения лечения) у отдельных больных [33].

Симптоматическое лечение

Так у больных с III стадией РПЖ отмечаются дизурические явления, облегчение симптомов имеет большое значение в лечении. Для симптоматического лечения могут использоваться
лучевая терапия, радикальное хирургическое вмешательство, трансуретральная резекция предстательной железы и гормональная терапия.

  1. Дистанционная лучевая терапия с применением методик, позволяющих уменьшить лучевую нагрузку (например, 3D-конформная лучевая терапия под контролем КТ) на нормальные ткани находится в стадии клинических испытаний [2, 3, 17, 18].
  2. Гормональная терапия, эффективная в качестве первой линии терапии РПЖ:

    - орхиэктомия;
    - применение леупролида или других агонистов ЛГРГ (гозерелин);
    - эстрогены;
    - нестероидные антиандрогены (например, флутамид, нилутамид, бикалутамид) или стероидные антиандрогены (ципротерона ацетат).

    Метаанализ рандомизированных клинических исследований, посвященных сравнению различных режимов гормональной монотерапии у мужчин с III или IV стадиями РПЖ, показал, что:

    - общая 2-летняя выживаемость больных, получивших лечение агонистами ЛГРГ, не отличается от таковой больных, которым выполнена орхиэктомия или проводилось лечение с использованием диэтилстильбэстрола в дозе 3 мг/сут;

    - общая 2-летняя выживаемость больных, получавших нестероидные антиандрогены, хуже таковой больных, подвергшихся орхиэктомии.

  3. Паллиативное хирургическое вмешательство (ТУРП).
  4. Сочетание внутритканевого введения радиоизотопов с дистанционной лучевой терапией используется у отдельных больных с опухолями Т3, однако данных об эффективности недостаточно [35].
  5. В ряде клинических исследований испытываются альтернативные формы лучевой терапии. В рандомизированном клиническом исследовании, проводимом группой RTOG, было показано улучшение местного контроля и выживаемости при применении лучевой терапии смешанными лучами (нейтронно-фотонные лучи) по сравнению с применением стандартной лучевой терапии с использованием фотонных лучей. При применении нейтронной лучевой терапии отмечено улучшение показателей локорегионарного контроля, однако не выявлено различий общей выживаемости; следует учитывать короткие сроки наблюдения в этом исследовании. Уменьшение числа осложнений наблюдается при применении многослойного коллиматора [37]. Протонно-лучевая терапия исследуется в клинических испытаниях [38].
  6. Включение в другие клинические исследования.
  7. Чрескожная криохирургия под контролем УЗИ изучается в клинических исследованиях.

Криохирургия представляет собой хирургический метод, основанный на деструкции раковых клеток посредством интермиттирующего замораживания ткани железы с помощью криодатчиков с последующим размораживанием [40—42]. Роль криохирургии в лечении РПЖ не столь хорошо исследована, как роль радикальной простатэктомии; отдаленные результаты криохирургического лечения не так широко изучены, как результаты хирургического или лучевого лечения. К серьезным осложнениям лечения относятся травматизация выходного отдела мочевого пузыря, недержание мочи, импотенция и травма прямой кишки. Техника криохирургии находится в стадии разработки. Половое бессилие является наиболее серьезным и часто встречающимся осложнением криохирургического метода. Разные учреждения, в которых применяется метод криохирургии в лечении РПЖ, приводят широко варьирующие показатели частоты побочных эффектов и вероятности локального контроля при сроках наблюдения около 5 лет. Кроме того, число больных в этих сериях значительно меньше, чем в аналогичных исследованиях, посвященных оценке эффективности хирургического или лучевого лечения больных РПЖ (41, 42).

Литература

1. Paulson D.F. Management of prostate malignancy. In: J.B. deKernion, D.F. Paulson (eds). Genitourinary Cancer Management. Philadelphia, Lea and Febiger; 1987. p. 107—60.
2. Babaian R.J., Zagars G.K., Ayala A.G. Radiation therapy of stage C prostate cancer: significance of Gleason grade to survival. Semin Urol 1990;8(4):225—31.
3. del Regato J.A., Trailins A.H., Pittman D.D. Twenty years follow-up of patients with inoperable cancer of the prostate (stage C) treated by radiotherapy: report of a national cooperative study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;26(2):197—201.
4. Pilepich M.V., Winter K., Lawton C.A. et al. Androgen suppression adjuvant to definitive radiotherapy in prostate carcinomalong-term results of phase III RTOG 85-31. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61(5):1285—90.
5. Bolla M., Collette L., Blank L. et al. Long-term results with immediate androgen suppression and external irradiation in patients with locally advanced prostate cancer (an EORTC study): a phase III randomised trial. Lancet 2002;360(9327):103—6.
6. Zagars G.K., Johnson D.E., von Eschenbach A.C. et al. Adjuvant estrogen following radiation therapy for stage C adenocarcinoma of the prostate: long-term results of a prospective randomized study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;14(6):1085—91.
7. Granfors T., Modig H., Damber J.E. et al. Combined orchiectomy and external radiotherapy versus radiotherapy alone for nonmetastatic prostate cancer with or without pelvic lymph node involvement: a prospective randomized study. J Urol 1998;159(6):2030—4.
8. Seidenfeld J., Samson D.J., Aronson N. et al. Relative effectiveness and cost-effectiveness of methods of androgen suppression in the treatment of advanced prostate cancer. Evid Rep Technol Assess (Summ) 1999;(4):i-x, 1-246, I1-36, passim.
9. Pilepich M.V., Winter K., John M.J. et al. Phase III radiation therapy oncology group (RTOG) trial 86-10 of androgen deprivation adjuvant to definitive radiotherapy in locally advanced carcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50(5):1243—52.
10. Horwitz E.M., Winter K., Hanks G.E. et al. Subset analysis of RTOG 85-31 and 86-10 indicates an advantage for longterm vs. short-term adjuvant hormones for patients with locally advanced nonmetastatic prostate cancer treated with radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49(4):947—56.
11. McLeod D.G., Iversen P., See W.A. et al. Bicalutamide 150 mg plus standard care vs standard care alone for early prostate cancer. BJU Int 2006;97(2):247—54.
12. Kirk D. Immediate vs. deferred hormone treatment for prostate cancer: how safe is androgen deprivation? [Abstract] BJU Int 2000;86(Suppl 3):218—58.
13. Immediate versus deferred treatment for advanced prostatic cancer: initial results of the Medical Research Council Trial. The Medical Research Council Prostate Cancer Working Party Investigators Group. Br J Urol 1997;79(2):235—46.
14. Studer U.E., Hauri D., Hanselmann S. et al. Immediate versus deferred hormonal treatment for patients with prostate cancer who are not suitable for curative local treatment: results of the randomized trial SAKK 08/88. J Clin Oncol 2004;22(20):4109—18.
15. Studer U.E., Whelan P., Albrecht W. et al. Immediate or deferred androgen deprivation for patients with prostate cancer not suitable for local treatment with curative intent: European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Trial 30891. J Clin Oncol 2006;24(12):1868—76.
16. Iversen P., Tyrrell C.J., Kaisary A.V. et al. Bicalutamide monotherapy compared with castration in patients with nonmetastatic locally advanced prostate cancer: 6.3 years of followup. J Urol 2000;164(5):1579—82.
17. Pilepich M.V., Johnson R.J., Perez C.A. et al. Prognostic significance of nodal involvement in locally advanced (stage C) carcinoma of prostate-RTOG experience. Urology 1987;30(6):535—40.
18. Perez C.A., Garcia D., Simpson J.R. et al. Factors influencing outcome of definitive radiotherapy for localized carcinoma of the prostate. Radiother Oncol 1989;16(1):1—21.
19. Freeman J.A., Lieskovsky G., Cook D.W. et al. Radical retropubic prostatectomy and postoperative adjuvant radiation for pathological stage C (PcN0) prostate cancer from 1976 to 1989: intermediate findings. J Urol 1993;149(5):1029—34.
20. Pilepich M.V., Caplan R., Byhardt R.W. et al. Phase III trial of androgen suppression using goserelin in unfavorableprognosis carcinoma of the prostate treated with definitive radiotherapy: report of Radiation Therapy Oncology Group Protocol 85-31. J Clin Oncol 1997;15(3):1013—21.
21. Bolla M., Gonzalez D., Warde P. et al. Improved survival in patients with locally advanced prostate cancer treated with radiotherapy and goserelin. N Engl J Med 1997;337(5):295—300.
22. Roach M. 3rd, DeSilvio M., Lawton C. et al. Phase III trial comparing whole-pelvic versus prostate-only radiotherapy and neoadjuvant versus adjuvant combined androgen suppression: Radiation Therapy Oncology Group 9413. J Clin Oncol 2003;21(10):1904—11.
23. Pollack A. A call for more with a desire for less: pelvic radiotherapy with androgen deprivation in the treatment of prostate cancer. J Clin Oncol 2003;21(10):1899—901.
24. Seymore C.H., el-Mahdi A.M., Schellhammer P.F. The effect of prior transurethral resection of the prostate on post radiation urethral strictures and bladder neck contractures. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986;12(9):1597—600.
25. Dearnaley D.P., Khoo V.S., Norman A.R. et al. Comparison of radiation side-effects of conformal and conventional radiotherapy in prostate cancer: a randomised trial. Lancet 1999;353(9149):267—72.
26. Walsh P.C., Jewett H.J. Radical surgery for prostatic cancer. Cancer 1980;45(7 Suppl):1906—11.
27. Lange P.H., Reddy P.K., Medini E. et al. Radiation therapy as adjuvant treatment after radical prostatectomy. NCI Monogr 1988;(7):141—9.
28. Ray G.R., Bagshaw M.A., Freiha F. External beam radiation salvage for residual or recurrent local tumor following radical prostatectomy. J Urol 1984;132(5):926—30.
29. Bolla M., van Poppel H., Collette L. et al. Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy: a randomised controlled trial (EORTC trial 22911). Lancet 2005;366(9485):572—8.
30. Witjes W.P., Schulman C.C., Debruyne F.M. Preliminary results of a prospective randomized study comparing radical prostatectomy versus radical prostatectomy associated with neoadjuvant hormonal combination therapy in T2-3 N0 M0 prostatic carcinoma. The European Study Group on Neoadjuvant Treatment of Prostate Cancer. Urology 1997;49(3A Suppl):65—9.
31. Fair W.R., Cookson M.S., Stroumbakis N. et al. The indications, rationale, and results of neoadjuvant androgen deprivation in the treatment of prostatic cancer: Memorial SloanKettering Cancer Center results. Urology 1997;49(3A Suppl):46—55.
32. Bazinet M., Zheng W., BОgin L.R. et al. Morphologic changes induced by neoadjuvant androgen ablation may result in underdetection of positive surgical margins and capsular involvement by prostatic adenocarcinoma. Urology 1997;49(5):721—5.
33. Adolfsson J. Deferred treatment of low grade stage T3 prostate cancer without distant metastases. J Urol 1993;149(2):326-8; discussion 328—9.
34. Seidenfeld J., Samson D.J., Hasselblad V. et al. Singletherapy androgen suppression in men with advanced prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2000;132(7):566—77.
35. Blasko J.C., Grimm P.D., Ragde H. Brachytherapy and Organ Preservation in the Management of Carcinoma of the Prostate. Semin Radiat Oncol 1993;3(4):240—9.
36. Laramore G.E., Krall J.M., Thomas F.J. et al. Fast neutron radiotherapy for locally advanced prostate cancer. Final report of Radiation Therapy Oncology Group randomized clinical trial. Am J Clin Oncol 1993;16(2):164—7.
37. Russell K.J., Caplan R.J., Laramore G.E. et al. Photon versus fast neutron external beam radiotherapy in the treatment of locally advanced prostate cancer: results of a randomized prospective trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;28(1):47—54.
38. Shipley W.U., Verhey L.J., Munzenrider J.E. et al. Advanced prostate cancer: the results of a randomized comparative trial of high dose irradiation boosting with conformal protons compared with conventional dose irradiation using photons alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;32(1):3—12.
39. Thompson I.M.; Southwest Oncology Group. Phase III Randomized Evaluation of Adjuvant Radiotherapy vs No Adjuvant Therapy Following Radical Prostatectomy and Pelvic Lymphadenectomy in Surgical Stage C Adenocarcinoma of the Prostate, SWOG-8794. Clinical trial. Completed.
40. Robinson J.W., Saliken J.C., Donnelly B.J. et al. Qualityoflife outcomes for men treated with cryosurgery for localized prostate carcinoma. Cancer 1999;86(9):1793—801.
41. Donnelly B.J., Saliken J.C., Ernst D.S. et al. Prospective trial of cryosurgical ablation of the prostate: five-year results. Urology 2002;60(4):645—9.
42. Aus G., Pileblad E., Hugosson J. Cryosurgical ablation of the prostate: 5-year follow-up of a prospective study. Eur Urol 2002;42(2):133—8.

Смотрите также:
↑ Наверх



Ваш город Москва?
Яндекс.Метрика