Основная роль в терапии РЯ принадлежит 3 методам лечения: хирургическому, лекарственному и лучевому.Оперативному вмешательству в настоящее время придается первостепенное значение как самостоятельному методу и как важнейшему этапу в комплексе лечебных мероприятий. Практически при всех опухолях яичников должна производиться срединная лапаротомия. Только этот разрез позволяет произвести тщательную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, способствует морфологической верификации диагноза, определению степени дифференцировки и плоидности опухоли и, что самое главное, позволяет удалить опухолевую ткань, целиком или частично.При злокачественных опухолях яичников операция выбора — экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника. В некоторых клиниках призывают дополнительно производить аппендэктомию, спленэктомию, резекцию пораженных отделов кишки, а также забрюшинную лимфаденэктомию. Теоретически тотальная забрюшинная лимфаденэктомия должна приводить к лучшим результатам лечения, однако те немногочисленные авторы, которые имеют достаточный опыт выполнения подобных операций, отмечают практически одинаковую выживаемость больных, перенесших стандартную операцию и больных с дополнительной лимфаденэктомией.

Касаясь вопроса лечебной тактики при так называемых ранних стадиях заболевания, необходимо подчеркнуть, что даже начальные формы заболевания являются большой проблемой для онкологов. В настоящее время и, вероятно, в обозримом будущем, лечение должно начинаться только с операции, потому что, только после лапаротомии можно получить максимальную информацию о состоянии опухолевого процесса. При этом хирурги должны стремиться к максимальному объему с учетом частоты рецидивов и метастазов. Конечно, реалистически подходя к вопросу лечебной тактики при ранних стадиях заболевания, приходится признать, что не все больные оперируются радикально. В ряде случаев, явно рискуя, хирурги вынуждены идти навстречу пожеланиям молодых женщин, которые по тем или иным мотивам не соглашаются на радикальное оперативное лечение. В подобных случаях необходим строго индивидуальный подход. Органосохраняющие операции возможны, но лишь при самом тщательном морфологическом исследовании контралатерального яичника, придатков, брюшины, большого сальника с определением степени дифференцировки, пролиферативного потенциала и других биологических параметров опухоли. При пограничных опухолях яичников I стадия заболевания встречается в 90 % наблюдений. Во время лапаротомии выполняется резекция или односторонняя овариоэктомия (аднексэктомия), обязательно биопсия контрлатерального яичника и удаление большого сальника. При II–III стадиях процесса производится экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника. При подтвержденной пограничной опухоли яичников послеоперационная химиотерапия, по нашему мнению, малоэффективна. При высокодифференцированных опухолях IA, В стадий обычно выполняется экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, биопсия брюшины (не менее 10 образцов), особенно из области малого таза и поддиафрагмальной поверхности, смывы из брюшной полости, парааортальная селективная лимфаденэктомия. В случае подтверждения IA стадии серозного, высокодифференцированного рака женщинам, желающим сохранить детородную функцию, может быть произведена односторонняя аднексэктомия, биопсия контрлатерального яичника, резекция большого сальника, ревизия забрюшинных лимфоузлов. Щадящий объем операции накладывает на хирурга большую ответственность, т. к. достаточно велико число диагностических ошибок на всех этапах наблюдения за больной. В связи с этим пациентка постоянно должна находится под строгим контролем (УЗТ, СА 125). Дополнительное лечение — адъювантная химиотерапия — в большинстве клиник мира обычно не проводится, хотя, по нашим данным, послеоперационное лекарственное лечение, даже в монорежиме, повышало 5-летнюю выживаемость на 7 %. При остальных гистологических формах РЯ IA, В стадий предпочтительнее проведение радикальной операции. По сводным данным, 5-летняя выживаемость при высокодифференцированном мезонефроидном раке I стадии составляет 69 %, при серозном — 85 %, при муцинозном — 83 %, при эндометриоидном — 78 %, а при недифференцированной форме — 55 %. Поэтому данному контингенту больных, после произведенной радикальной операции рекомендуется адъювантная монохимиотерапия мелфаланом, цисплатиномили комбинациями САР, СР — не менее 6 курсов, хотя некоторые авторы предлагают и 3 курса.

Всем больным с умеренно — и низкодифференцированными опухолями IA-B-C, а также со IIА-В-С стадиями показана операция — экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника с последующей полихимиотерапией СР/САР — не менее 6 курсов (Стенина М.Б. 2000., Тюляндин СА., 2000, YoungR., PecorelliS., 1998). Значительно больше проблем возникает перед клиницистами при лечении пациентов с распространенными стадиями заболевания. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений необходимость применения при первичном лечении этих больных комбинированных или комплексных лечебных мероприятий. В то же время отдельные стороны и детали комбинированного лечения противоречивы в связи с большим количеством мнений различных исследователей, касающихся тактики, схем химиотерапии, этапности, длительности лечения. Изучая значение последовательности лечебных воздействий при III-IV стадиях РЯ, уже давно пришли к выводу, что вариант "операция + химиотерапия" значительно улучшает выживаемость пациенток при сравнении с теми, когда лекарственное лечение было проведено на первом этапе.

Это утверждение можно обосновать и теоретически: неэффективность фармакологических препаратов устраняется удалением основной массы опухоли со слабым кровотоком; эффективность химиопрепаратов связана с высокой митотической активностью малых опухолей; наименьшие остаточные опухоли требуют меньшего количества курсов химиотерапии, в то время как при больших массивах повышается вероятность появления резистентных форм; удаление основных опухолевых масс приводит к относительной нормализации иммунной системы пациентки; удаляются по возможности фенотипически резистентные опухолевые клетки. Ниже мы постараемся коротко расшифровать перечисленные критерии возможной эффективности циторедуктивных операций. Для солидных новообразований характерен сравнительно бедный кровоток, что не позволяет достичь эффективных концентраций фармацевтического препарата в опухолевых тканях и, соответственно, снижает концентрацию фармакологического препарата в опухолевых тканях и эффективность проводимого лечения. Особенно это проявляется в центральных областях опухоли, где часты обширные некрозы, связанные с нарушением трофики тканей. К некротическим участкам примыкают кровоснабжающиеся из мелких сосудов многочисленные, особенно жизнеспособные участки злокачественных тканей. Такое представление подтверждается, правда косвенно, низким содержанием свободной глюкозы и высоким уровнем молочной кислоты во внутритканевой жидкости солидных опухолей. Все это приводит к временному снижению митотической активности злокачественных клеток и в результате — к снижению эффективности проводимой химиотерапии, тропной к ДНК клетки только в определенной фазе клеточного цикла. Для максимального эффекта большинства фармакологических агентов необходима фракция клеток с быстрым ростом, поэтому, после удаления основной массы малочувствительных к химиотерапии клеток, остаются более чувствительные небольшие очаги (диссеминаты), обладающие высокой митотической активностью. Кроме того, удаление большой массы опухоли приводит к относительному восстановлению иммунокомпетентности организма-опухоленосителя, в первую очередь — за счет снижения иммуносупрессии, индуцированной неоплазмой.

Целью хирургического лечения является удаление максимально возможного объема первичной опухоли и ее метастазов. Если полное удаление опухоли невозможно, удаляют большую ее часть. Показано, что выживаемость больных в значительной степени коррелирует с размером оставшихся после операции метастазов. Так, при размерах остаточной опухоли, которые не превышала 5 мм, средняя продолжительность жизни соответствует 40 мес; при размерах до 1,5 см — 18 мес., а в группе больных с метастазами более 1,5 см — 6 мес. В связи с этим в настоящее время рекомендуются следующие стандартные положения для выбора оперативных вмешательств.

Первичная циторедуктивная операция предусматривает удаление максимально возможного объема опухоли и метастазов перед началом лекарственной терапии. Первичная циторедуктивная операция является стандартом помощи при распространенном РЯ, особенно при III стадии заболевания. Целью циторедуктивной операции должно являться полное или максимальное удаление опухоли. Роль циторедуктивной операции при IV стадии по FIGO противоречива, но больные с наличием только плеврального выпота, метастазами в надключичные лимфоузлы или единичными кожными метастазами могут лечиться, как при III стадии заболевания.

Не показан данный объем операции больным с метастазами в печень и легкие.

С другой стороны, неоадьювантная химиотерапия является приемлемой альтернативой циторедуктивной операции при IV стадии заболевания или у больных, у которых заболевание не может быть оптимально уменьшено в связи с техническими трудностями.

Промежуточная циторедуктивная операция выполняется после короткой индукционной химиотерапии (обычно 2–3 курса). Выполнение операции на данном этапе является приемлемым подходом в терапии пациенток, у которых первая операция была либо пробной, либо малоуспешной.

Операция "second-look" — диагностическая лапаротомия, которая выполняется для оценки остаточной опухоли у больных без клинических проявлений заболевания после химиотерапии. Данная тактика в настоящее время широко не используется, т. к. в результате не приводит к улучшению выживаемости.

Вторичная циторедуктивная операция. Большинство вторичных циторедуктивных операций выполняются при локализованных рецидивах, возникших после комбинированного лечения. Предварительный анализ показал, что кандидаты для выполнения подобных операций могут быть определены с учетом факторов прогноза. Чаще всего это опухоли, которые рецидивируют спустя год и более после завершения первичного лечения и адекватно отвечали на проводимую ранее химиотерапию.

Паллиативные операции в основном производятся для облегчения состояния больной, например, при кишечной непроходимости на фоне спаечного процесса или при прогрессировании заболевания.

В заключение необходимо отметить, что к настоящему времени, методы оперативного лечения при РЯ практически не изменились, за небольшим исключением, в то время как лекарственное лечение стало более эффективным и продолжает совершенствоваться. Широко исследуются новые перспективные методы терапии на стыке генетики, иммунологии, химиотерапии и лучевой терапии. Следует признать, что, вероятно, в ближайшем будущем, злокачественные опухоли яичников будут является в основном прерогативой консервативной медицины.

Химиотерапия. Системная химиотерапия является стандартным методом лечения больных распространенным РЯ. В связи с тем, что циторедуктивная операция не является радикальной, проведение химиотерапии следует начать как можно быстрее после операции — обычно на 10 — 12 сутки.

В большинстве стран мира стандартом 1-й линии химиотерапия считаются несколько режимов:

-ТР – паклитаксел , 175мг\м2 , в/в , в виде 3-часовой инфузии ( с премедикацией), цисплатин –75 – 100 мг / м2, в/в капельно ( с гидратацией), каждые 3 недели.

- ТС –паклитаксел, 135 –175 мг/м2 , в/в, в виде 3-часовой инфузии ( с премедикацией). карбоплатин AUC = 5 – 6 в/в, капельно, каждые 3 недели.

-СР - -цисплатин— по 75мг/м2 в 1 –й день в/в капельно ( с гидратацией),и циклофосфамид— по 750 мг/м2 1-й день , каждые 3 недели.

- СС – карбоплатин, AUC = 5 – 6 в/в капельно, циклофосфамид –750 мг/м2, каждые 3- 4 недели.

-DC –доцетаксел, 75 мг/м2 , в/в капельно ( с пре-и постмедикацией), карбоплатин AUC =6 в/в, капельно или цисплатин 75 мг/м2 в/в капельно ( с гидратацией)каждые 3 недели.

Проводимая химиотерапия позволяет добиться среднего времени до прогрессирования не менее 12 мес, а средней продолжительности жизни до 24 месяцев (Стенина М.Б., 2000, Тюляндин СА., 2000). Необходимо отметить, что идентичные результаты были получены и при использовании в монорежиме карбоплатина.

Рассмотрим несколько подробнее основные химиопрепараты. Цисплатин— один из наиболее активных препаратов для лечения больных опухолями яичников. Объективный противоопухолевый эффект отмечен у 32 % пациенток, которые ранее получали химиотерапию хлорэтиламинами или доксорубицином. При использовании цисплатинау больных, не получавших ранее химиотерапии, объективный эффект наблюдали в 60–70 % случаев, из них в 15-20 % — полный, а 5-летняя выживаемость составила 6 %.

Карбоплатин— препарат второго поколения из группы платиносодержащих. В отличие от своего предшественника цисплатина, карбоплатинобладает меньшей нефро- и нейротоксичностью, способностью вызывать тошноту и рвоту. Основным побочным действием карбоплатинаявляется угнетение кроветворения, что можно преодолеть активным назначением колониестимулирующих факторов. Частота объективных эффектов при использовании карбоплатина у ранее леченных больных варьирует от 9 до 32 % и в среднем составляет 24 %. Оба препарата платины обладают примерно равной эффективностью при лечении РЯ, если дозы двух цитостатиков взяты в соотношении 4:1 (т. е. карбоплатинв дозе 400 мг/м2 равноценен по противоопухолевой эффективности цисплатинув дозе 100 мг/м2). Было проведено несколько рандомизированных исследований, в которых сравнивали эффективность комбинаций с включением этих двух производных платины. Во всех исследованиях, где карбоплатиниспользовали в дозе 300 мг/м2 и выше в комбинации с другими цитостатиками ( циклофосфамид, доксорубицин)показана примерно равная эффективность в сравнении с комбинациями на основе цисплатина. При этом режимы с включением карбоплатинапереносятся больными гораздо легче. Полученные данные показывают, что комбинация карбоплатин+ циклофосфамидявляется схемой выбора у больных распространенным РЯ.

Паклитаксел— препарат растительного происхождения, полученный из коры некоторых пород тиса. При проведении второй фазы клинических испытаний была изучена эффективность паклитакселав химиотерапии второй или третьей линии у больных РЯ, получавших препараты платины. На большом числе больных было показано, что паклитакселв режиме монохимиотерапии является эффективным препаратом при лечении этой прогностически неблагоприятной группы пациенток. Частота объективных эффектов продолжительностью от 3 до 6 мес составляет 20 — 36 %. Создается впечатление, что с повышением дозы паклитакселаможно рассчитывать на более высокую эффективность лечения. Перспективно использование паклитаксела для внутрибрюшинного введения. Высокая молекулярная масса и размеры молекулы паклитакселаобусловливают медленное всасывание препарата в кровь при введении его внутрибрюшинно. В брюшной полости создается высокая концентрация препарата (более чем в 100 раз выше, чем в плазме при в/в введении), которая сохраняется в течение 5–7 дней. Разовая доза для внутрибрюшинного введения паклитакселасоставляет 60 мг/м2 и рекомендуется для еженедельного введения в течение 3–4 нед. Внутрибрюшинное введение паклитакселаможет быть использовано для проведения индукционной химиотерапии у больных с оптимально выполненной циторедуктивной операцией, когда размеры опухолевых образований не превышают 0,5 см, а также в качестве химиотерапии 2-й линии у больных с минимальными проявлениями болезни после индукционной химиотерапии.

Опухоли яичников являются чувствительными к химиотерапии. Чрезвычайно важным факторов успешного лечения является интенсивность проводимойхимиотерапии. Это означает, что при лечении больных диссеминированными опухолями яичника надо использовать комбинации противоопухолевых препаратов, вводить цитостатики в полных рекомендуемых дозах, строго соблюдатьинтервалы между курсами (как правило, это 3–4 недели с момента начала последнего курса), число которыхне должно бытьменее 6 на этапе индукции. Применение монохимиотерапии, использование цитостатиков в меньших дозах, удлинение интервала между курсами и сокращение числа курсов химиотерапии на «этапе индукции негативно влияют на непосредственные и отдаленные результатылечения больных. Планируя проведение лечения, каждый онколог долженреально представлять, что выбор химиотерапии и правильность ее проведения является одним из важнейшим факторов, влияющих на качество лечения и прогноз жизни. Несколько слов о том, сколько курсов химиотерапии необходимо проводить на этапе индукции. Наибольший противоопухолевый эффект наблюдается уже после проведения 3–4 курсов лечения. Оптимальным при проведении индукционной терапии принято считать 6–8 курсов лекарственного лечения. Проведение 10 и более курсов не улучшает результаты лечения больных опухолями яичника. Всем пациенткам по завершении индукционной химиотерапии показано обследование, включающее общий осмотр, ректовагинальное исследование органов малого таза, УЗТ и КТ органов брюшной полости и малого таза, рентгенографию грудной клетки, определение СА 125 в крови. У 60–70 % больных, которым на первом этапе была выполнена циторедуктивная операция в оптимальном объеме с последующим проведением 6-8 курсов индукционной химиотерапии с включением производных платины, проявления болезни после окончания лечения обычно отсутствуют. Как правило, КТ органов брюшной полости и малого таза и определение уровня СА 125 не позволяют полностью исключить наличие субклинических проявлений болезни. Было показано, что при повышении уровня СА 125 более 35 ЕД/мл у 100 % больных при повторной лапаротомии обнаруживают присутствие опухоли в брюшной полости. К сожалению, даже при полной нормализации уровня СА 125 после химиотерапии, у 44 % больных имеются проявления болезни, подтвержденные повторной лапаротомией. Таким образом, операция "second-look" является единственным объективным методом оценки состояния болезни и лечебного эффекта. Менее инвазивный метод — лапароскопия — не может в полной мере заменить лапаротомию, так как обладает ограниченными возможностями ревизии брюшной полости и примерно в 35 % случаях лапароскопическая картина полной регресии опухоли не подтверждается в дальнейшем при проведении лапаротомии. В настоящее время не существует общепринятых подходов к лечению остаточных после индукционной химиотерапии проявлений РЯ. Если индукционная химиотерапия включала цисплатинв рекомендуемых дозах каждые 3–4 нед. не менее 6 курсов лечения, то можно думать, что оставшиеся опухолевые образования представляют собой клон клеток, ставших устойчивыми к используемым цитостатикам. Тактика лечения в этом случае во многом определяется размерами оставшихся опухолевых образований. При максимальных размерах 0,5 см целесообразна попытка внутрибрюшинной химиотерапии производными платины или паклитакселом. Следует отметить, что до сих пор не установлено истинное значение внутрибрюшинной химиотерапии для улучшения отдаленных результатов лечения больных РЯ. Если размеры остаточных (после химиотерапии) опухолевых образований в брюшной полости превышают 0,5 см, целесообразно прекратить лечение.

У отдельных больных может быть предпринято удаление рецидива опухоли. Показаниями к выполнению такой операции являются наличие солитарного опухолевого узла, молодой возраст пациентки, продолжительность безрецидивного периода после окончания индукционной химиотерапии более 12 мес. Столь тщательный отбор больных для повторной циторедуктивной операции объясняется тем фактом, что у подавляющего большинства пациенток с рецидивом РЯ повторное хирургическое лечение не улучшает прогноз заболевания. Несмотря на достигнутые успехи в лечении РЯ запущенных стадий, у подавляющего большинства больных отмечается прогрессирование опухолевого процесса, и они нуждаются в проведении химиотерапии 2-й линии. Арсенал противоопухолевых средств, используемых для проведения химиотерапии 2-й линии, необычайно велик. Это свидетельство того, что ни один из них не позволяет достигнуть длительных ремиссий у большинства пациенток. Эффект химиотерапии 2-й линии можно предсказать, зная продолжительность ремиссии. Чем она дольше, тем больше шанс получения клинического эффекта при возобновлении лечения. Поэтому пациенткам, у которых этот интервал составил 6 мес. и больше, лечение рецидива целесообразно проводить комбинацией препаратов с включением платиновых производных. Частота объективных эффектов при этом составляет от 25 до 50 %. Обычно проводится 4–6 курсов химиотерапии комбинациями цисплатин+ циклофосфамидили карбоплатин+ циклофосфамид. Во всех остальных случаях в качестве химиотерапии 2-й линии рекомендуется использовать препараты, не входившие в схему индукционной химиотерапии. Назначение паклитакселав дозе 135–200 мг/м2 в/в капельно в течение 3 ч каждые 3 нед 4–6 курсов позволяет добиться объективного эффекта у 25-35 % больных с прогрессированием РЯ.

Средняя продолжительность эффектов составляет 5-8 мес. Ифосфамид в качестве химиотерапии 2-й линии эффективен у 12-20 % больных РЯ и может быть назначен в дозе 2 г/м2 в/в 3 дня в сочетании с месна. Пероральная форма алтретамина дает объективный противоопухолевый эффект у 12–14 % пациенток. Препарат обладает минимальной токсичностью. Тамоксифен. У 18 % больных отмечен объективный эффект при приеме по 20 мг препарата ежедневно. Эффект, как правило, наблюдали у больных с наличием рецепторов эстрогенов в опухоли. Комбинация фторурацил+ кальция фолинатобладает умеренной эффективностью (10 %) в случае резистентной к цисплатину опухоли.

Этопозид.Пероральный прием в дозе 100 мг в течение 10-14 дней ежедневно эффективен у 6-26 % больных. Незначительная токсичность препарата позволяет использовать его для проведения амбулаторного лечения ослабленных больных.

Наиболее эффективные схемы 2-й линии химиотерапии РЯ приведены ниже.

Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных РЯ с момента внедрения в клиническую практику препаратов платины и комбинаций на их основе существенно улучшились. Анализ отдаленных результатов лечения следует проводить с учетом ряда важных прогностических факторов, влияющих на конечные результаты. На протяжении последних десятилетий классическим остается сочетание двух основных методов лечения, хирургического и лекарственного. Критический анализ публикаций отечественных и зарубежных авторов, обобщивших опыт ведущих клиник, свидетельствует, что эти методы терапии РЯ практически достигли своего предела в улучшении отдаленных результатов лечения.

Лучевая терапия. Лекарственная резистентность опухоли и высокая частота рецидивов вновь заставляет обратить внимание на применение лучевой терапии, которая в настоящее время занимает весьма скромное место, несмотря на заметную чувствительность большинства злокачественных опухолей яичников к этому виду терапии (Михина З.П., 2001). На сегодняшний день существует 4 варианта применения лучевой терапии при РЯ:

1) Внутрибрюшинное применение радиофармацевтических препаратов (РФП) — коллоидного 32 Р или коллоидного золота — при лечении I, II, III стадий РЯ без визуально определяемых метастазов, а также при лечении диссеминатов по брюшной полости не превышающих 3 мм. Метод достаточно эффективен (85,7 %), но часто приводит к выраженному спаечному процессу в брюшной полости и малой чувствительности к химиотерапии в случае рецидивирования заболевания. 2) Облучение брюшной полости и ретроперитонеального пространства методом перемежающихся полос. 3) Методика широких полей с возможными модификациями. 4) Техника открытых полей с усилением в области малого таза. При анализе выживаемости в зависимости от вида первичного лечения наибольшее значение имеет эффективность каждого из методов в отдельности.

Лучевая терапия, проведенная больным с частичными регрессиями после операции и химиотерапии, позволяет добиться полного эффекта дополнительно у 27 % больных (Михина З.П., 2001). К сожалению, следует признать, что в настоящее время лучевая терапия неоправданно применяется лишь как паллиативный метод, в основном при рецидивах заболевания.

Опухоли стромы полового тяжа условно делят на два типа: овариальный (гранулёзо-стромальноклеточные опухоли) и тестикулярный (опухоли из клеток Сертоли – Лейдига). Эта категория новообразований, которые составляют примерно 8 % из всех первичных опухолей яичников, включает в себя клетки гранулезы, тека-клетки, клетки Сертоли и Лейдига, фибробласты стромального происхождения. Все эти варианты клеточных структур встречаются как в чистом виде, так и в различных комбинациях и пропорциях . Пик заболеваемости 50 лет ( Кержковская Н.С.).

Гранулезоклеточные опухоли яичников являются самыми частыми среди гормонопродуцирующих новообразований яичников и составляют от 1 до 4 % наблюдений. Согласно модифицированной классификации в группе гранулезоклеточных опухолей на основании некоторых клинико-морфологических особенностей выделено 2 типа опухолей — взрослый и ювенильный. Опухоли взрослого типа встречаются гораздо чаще — до 95 % по сравнению с ювенильной формой. Поражаются в основном женщины в возрасте 50–55 лет. Обычно это односторонние опухоли, размерами от микроскопических до занимающих практически всю брюшную полость. В 10–15 % наблюдается повреждение капсулы. Диссеминируют по брюшной полости, отдаленные метастазы достаточно редки. В отличие от других злокачественных форм опухолей яичников рецидивы развиваются поздно. Описаны случаи рецидивов заболевания через 5, 10 и даже 25 лет после первичного лечения. Гистогенез гранулезоклеточной опухоли яичников недостаточно ясен, однако показано, что гранулеза в атретических фолликулах может пролиферировать. Большинство гранулезоклеточных опухолей продуцируют эстрогены, что обуславливает яркую клиническую картину, благодаря которой большинство новообразований выявляются в I стадии. У женщин репродуктивного возраста отмечаются нарушения менструального цикла: гиперполименорея, аменорея, аменорея с последующими ациклическими кровянистыми выделениями или кровотечением. Зачастую в репродуктивном возрасте при явлениях аменореи врачами женских консультаций ставится диагноз « беременность» или «ранний климакс», а в пременопаузе данная симптоматика трактуется как проявления «дисфункции яичников климактерического периода». В постменопаузе отмечаются ациклические кровянистые выделения различной интенсивности, естественно, заставляющие клинициста подозревать рак эндометрия. Клиническая картина гиперэстрогении проявляется также симптомами «омоложения» (сказывается на внешнем облике пациенток). Отмечается хороший тургор кожи, повышение либидо, нагрубание молочных желез, отсутствие инволютивных изменений молочных желез и гениталий (сочные розовые слизистые, хорошо выраженная складчатость влагалища, наличие III–IV типа реакции влагалищного мазка по Грейсту-Салмону, иногда симптом «зрачка», матка несколько больше возрастной нормы). Некоторые авторы отмечают: чем старше возраст пациентки, тем ярче выражена клиническая картина «омоложения»