Метастатические опухоли - Вместе против рака

    Метастатические опухоли

    Факт появления метастатического очага в головном мозге свидетельствует о генерализации онкологического поражения с прорывом ГЭБ. До недавнего времени это было основанием для отказа от активного лечения больного с ограничением симптоматической терапией. Метастатическое поражение головного мозга является причиной летального исхода более чем 25% онкологических больных. В то же время известно, что церебральные метастазы в 1/3 случаев являются единичными и определенное время единственными проявлениями генерализации процесса.

    Локализация большинства метастазов вблизи поверхности мозга, хорошая отграниченность большинства из них от мозговой ткани, слабая васкуляризация – все это важные предпосылки для обеспечения полного малотравматичного для мозга устранения метастатического его поражения с надежным локальным контролем опухоли. При этом радикальное удаление первичного очага может дать длительную ремиссию.

    С другой стороны, успехи онкологии с улучшением результатов лечения больных с системным раком предусматривают нарастание числа больных с метастатическими поражениями мозга: прижизненно церебральное метастазирование, по современным статистикам, выявляется в 15–25% случаев. Основной путь метастазирования – гематогенный.

    Хотя появление интракраниальных метастазов резко меняет течение онкологического процесса за счет нарастания объема в замкнутой полости черепа, приводящего к быстрому нарушению витальных функций, в настоящее время во многих случаях достаточно длительное время имеет место малосимптомное течение процесса, а метастазы в мозг возникают на фоне стабилизации или стойкой ремиссии основного заболевания. Головная боль часто не является доминирующим симптомом. В 20% случаев первым проявлением становятся парциальные эпилептические припадки.

    Поэтому мерой оптимизации ранней диагностики является превентивное скрининговое КТ и МРТ-исследования у больных групп высокого риска метастазирования в мозг. Такими «энцефалофильными» первичными опухолями являются: рак легкого (частота церебрального метастазирования достигает 50%, при мелкоклеточном раке – до 80%), меланома кожи (до 50%), рак молочной железы (15–20%), рак почки (10-15%), толстой кишки . Установлено учащение метастазирования рака молочной железы при Ш стадии процесса.

    МРТ с контрастным усилением является наиболее точным исследованием, позволяющим выявить полную картину поражения головного мозга. При этом могут оказываются видимыми не определенные при КТ-исследовании узлы.

    Для «опережающей диагностики» метастазов важно шире использовать стереотаксическую биопсию церебральных очагов неясного генеза. Многоочаговое поражение головного мозга наиболее характерно для множественных метастазов в головной мозг. Однако следует иметь в виду возможность мультифокального роста злокачественных глиом, множественными бывают абсцессы и гранулемы, а также ишемический и геморрагический инсульты, проявления рассеянного склероза, лекарственной мультифокальной энцефалопатии, множественных лимфом, множественных менингиом и др.

    В современных условиях однозначными показаниями к операции является наличие солитарных опухолей субкортикальной супратенториальной локализации, либо в области мозжечка (это всегда срочные показания). Множественные крупные хирургические доступные метастазы также являются объектом хирургии, в том числе с изменением положения больного на операционном столе при удалении опухолей из разных долей или полушарий мозга. Противопоказанием к операции считается обнаружение множественных мелких, многодолевых, топически разобщенных метастазов, очагов в подкорковых ядрах и стволе мозга.

    В большинстве случаев достигаемая тотальность удаления метастатической опухоли (по канонам нейрохирургии) еще не определяет радикальность ввиду инфильтративно-деструктивного характера роста метастазов. Поэтому технологическими подходами к решению проблемы радикализма хирургии метастазов следует считать удаление перифокального белого вещества ореолом до 1 см и более в физиологически дозволенных и анатомически доступных участках, а также полюсно-долевую ампутацию мозга в случаях расположения метастазов в области полюсов лобной, затылочной или височной долей, в латеральном углу задней черепной ямки.

    Хирургия метастатических опухолей по обоснованным расширенным показаниям обеспечивает преемственность комплексного и комбинированного лечения. Все это предусматривает повышение доступности, темпа, завершенности и эффективности лечения у большого специфического контингента нейроонкологических больных. Обязательна послеоперационная радиотерапия (облучение всего мозга с дополнением лучевой терапии на область удаленных метастазов).

    Особой формой являются метастазы в кости черепа, регистрируемые чаще при раке почки, предстательной железы. При этом появление опухолевидной массы на скальпе может быть первым симптомом заболевания, ошибочно трактоваться как липома, фиброма и др. Обзорная краниография показывает дефект кости. Радионуклидное исследование костей скелета показывает повышенное накопление радиофармпрепарата в зоне поражения. Диагноз верифицируется при КТ с проведением расширенного поиска первичного очага. При ангиографии выявляется выраженное кровоснабжение опухоли, которая обычно распространяется за пределы проекции костной деструкции. Кровоснабжение подобных опухолей осуществляется расширенными ветвями супраорбитальной, поверхностной височной, затылочной артерий. Поражается и твердая оболочка мозга, однако сам мозг обычно остается интактным. Лечение состоит в циркулярной резекции кости с удалением очага вместе с твердой оболочкой мозга по возможности единым блоком с предварительной перевязкой гипретрофированных ветвей подкожных артерий.

    При карциноматозе мозговых оболочек доминируют выраженные головные боли «оболочечного» характера, корешковые боли. Нередки приступы рвоты, менингиальные знаки. Характерно сочетание признаков поражения черепных и спинальных нервов. При этом при КТ часто не находят каких-либо значимых изменений в оболочках мозга и в полости черепа. МРТ-исследование может показывать контрастирование утолщенных оболочек. Цитологический анализ ЦСЖ позволяет верифицировать диагноз. Мерой лечения является интратекальная химиотерапия, эффективная в отношении первичного очага. При открытой гидроцефалии, сопровождающейся внутричерепной гипертензией и отсутствием ответа на лекарственную терапию, возможна установка резервуара Оммайа в желудочковую систему с последующей периодической эвакуацией ликвора. Учитывая наличие опухолевых клеток в ликворе, установка шунтирующей системы нецелесообразна.

    Прогностически карциноматоз оболочек весьма неблагоприятен.
    Что делать, когда удаление метастатических очагов невозможно? Обязательна химиотерапия, однако во многих случаях, ко времени выявления церебральных метастазов больные уже получили полные курсы наиболее эффективных химиопрепаратов и поэтому метастатические клоны нередко химиорезистентны.

    Химиотерапия более успешна при раннем церебральном метастазировании, а также в случаях химиосенситивных опухолей, особенно при мелкоклеточном раке легкого, раке молочной железы. Определенный эффект от химиотерапии может быть получен при рецидивах церебральных метастазов.

    Химиотерапию следует комбинировать с лучевой терапией на весь мозг, что достоверно повышает частоту полной регрессии опухолей. Использование лучевой терапии совместно с темодалом позволяет добиться полной регрессии даже при таких малоперспективных к лечению гистологических формах поражения, как метастазы аденокарциномы легкого. Однако использование лучевой терапии при крупных очагах с выраженной перифокальной реакцией, особенно в задней черепной ямке представляет реальную опасность быстрого нарастания отека мозга с развитием вклинений мозга и гибелью больного.

    В целом, по современным данным, средняя продолжительность жизни больных с церебральными метастазами без лечения не превышает 2 мес., при добавлении стероидной терапии – 3 мес., лучевой терапии – 6 мес. Среди оперированных больных с последующей химиотерапией переживаемость составляет 8–12 мес., а при последующей лучевой терапии на мозг – 10–16 мес. Таким образом, значимость хирургии метастазов в мозг очевидна. При возможности удаления опухолей едиными узлами можно достигнуть стабильного локального церебрального опухолевого контроля и судьба больного будет определяться только возможностями контроля первичного очага.

    -- проф. Карахан В.Б.