Сложность применения химиотерапии в нейроонкологии обусловлена наличием гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), являющегося преградой, на пути препарата к опухоли. Существует ряд препаратов, молекулярные свойства которых позволяют с определенным успехом проникать через ГЭБ. При таких церебральных новообразованиях как лимфомы, герминомы, медуллобластомы, анапластические глиомы химиотерапия является необходимой и достаточно успешной. Возможности химиотерапии при глиобластомах скуднее, но и при этих нозологиях использование современных схем лекарственного лечения в ряде случаев приводит к определенным успехам.

Достаточно важной и интересной является возможность молекулярной диагностики глиальных опухолей – это позволяет прогнозировать успех химиотерапии. Пациенты со злокачественными глиомами, у которых отмечено метилированние промотора метилгуаниновой метилтрансферазы (MGMT – фермент, обеспечивающий клеточную репарацию ДНК), лучше отвечают на терапию темодалом. Пациенты с глиобластомой, получавшие терапию темодалом на фоне лучевой терапии, при наличии метилированного промотора MGMT имели общую выживаемость 21,7 месяцев, а при его отсутствии только 15,3 месяц. При хромосомном анализе определение потери гетерозиготности 1p/19q (1p/19q loss) в олигодендроглиальных опухолях предопределяет успех химиотерапии по схеме PCV, но ряд работ показывает, что потеря гетерозиготности 1p/19q является показателем меньшей агрессивности опухоли. Генетический анализ проводиться в ряде лабараторий в России, сегодня это уже становится рутинным исследованием с умеренной стоимостью. Изучается определение корреляции генетических аберраций в опухолевой ткани и в плазме крови – это позволяет определять тактику лечения и прогноз заболевания на этапе дооперационного обследования.

В настоящее время наиболее интересным и результативным является применение темозоламида (темодал, темодар). Темозоломид – алкилирующий препарат, механизмом действия которого является присоединение метильных группы к ДНК, что приводит к нарушению структуры последней и гибели клетки. Темодал обладает 100 %-ной биодоступностью при приеме внутрь и быстрой, полной всасываемостью в кишечнике. Необходимо отметить, что препарат включен в стандарты лечения пациентов со злокачественными глиомами в России и, соответственно, доступен для пациентов. При лечении злокачественных глиом темодал назначается в дозе 150 - 200 мг/м2 в течение 5 суток каждые 28 суток. Пациентам до 60 лет, не получавшим ранее химиотерапию, соматически не отягощенным назначается лечение из расчета 200 мг/м2 5 дней каждые 28 дней. Пожилым пациентам (старше 60 лет), пациентам, у которых уже проводилась химиотерапия по иной схеме ранее – назначается редуцированная доза 150 мг/м2; однако при последующих курсах при отсутствии миелосупрессии 3-4 степени доза может быть увеличена до 200 мг/м2. Развитие миелосупрессии при темодале встречается редко, обычно отмечается на 21 сутки после начала лечения. Таким образом, лечение темодалом является достаточно безопасным и результативным, и, что немаловажно – удобным, так как не требует инфузий, стационирования, легко переносится пациентом. В режиме полихимиотерапии обычно используют схему PCV (ломустин 110 мг/м2 – в 1-е сутки, прокарбазин 60 мг/м2 в 8–21-е сутки ежедневно, винкристин 1,4 мг/м2 на 8-е и 29-е сутки; схема повторяется каждые 42 суток). Более успешное применение этой схемы возможно при подтвержденной потери гетерозиготности 1p/19q. В режиме монотерапии при лечении злокачественных глиом могут использоваться препараты нитрозомочевины. Химиотерапию при мультиформной глиобластоме предпочтительнее начинать совместно с лучевой терапией. Использование лучевой терапии и темодала (75 мг/м2 ежедневно в течение всего курса лучевой терапии, а затем – 150-200 мг/м2 в течение 5 сут. каждые 28 суток), позволило повысить 2-летнюю выживаемость при глиобластомах до 27,2%, 3-летнюю до 16,7%, а 4-летнюю – до 13% (при проведении лучевой терапии без темодала – соответственно: 11.2%, 3,7%, 3.2%).

Длительный прием темодала – в течение всего курса радиотерапии приводит к истощению MGMT – даже в случае отсутствия его метилирования, обусловливая тем самым надежду на успех лечения. В настоящее время использование лучевой терапии совместно с темодалом является стандартом лечения мультиформной глиобластомы в большинстве стран и в России. Необходимо отметить высокую переносимость темодала, в связи с тем, что его путь метаболизма минует печень.

Следующим этапом в развитии лекарственного лечения онкологических заболеваний ЦНС вероятнее всего будет использование комбинаций современных схем с таргетной терапией.

--проф. Карахан В.Б.