Диагностика

Совершенствование методов клинического обследования больного с применением современной рентгенологической и эндоскопической техники, использование широкого арсенала скриннинговых методов диагностики до последнего времени существенно не улучшило раннее выявление рака ободочной кишки. Более, чем 70% больных раком ободочной кишки на момент госпитализации имели III и IV стадии заболевания. Только 15% из них обратились к специалисту в сроки до 2 месяцев с момента появления первых симптомов заболевания. Менее чем у половины из осмотренных больных диагноз был установлен в сроки до 2 месяцев от начала заболевания, а у каждого четвертого для выяснения характера заболевания потребовалось более полугода. Встречающиеся довольно часто диагностические ошибки у ряда больных приводили к выполнению необоснованных хирургических вмешательств, применению физиотерапевтических мероприятий, являющихся недопустимыми, и приводящих к диссеминации опухолевого процесса.

Диагноз рака ободочной кишки устанавливают на основании рентгенологического и эндоскопического исследований. Не менее важным методом физикального обследования больного является пальпация живота, позволяющая не только выявить опухоль в брюшной полости, но и оценить ее консистенцию размеры, мобильность.

По данным ряда авторов, в 60-70% случаев опухоль толстой кишки доступна пальпации.

Типы исследований

1. Рентгенологическое исследование, наряду с колоноскопией, является ведущим в диагностике рака ободочной кишки.
2. Ирригоскопия позволяет получить информацию о локализации новообразования, установить протяженность поражения, определить форму роста опухоли, оценить ее подвижность, а иногда - судить о взаимосвязи с другими органами. При выполнении ирригоскопии возможно также выявить синхронные опухоли толстой кишки. Последнее обстоятельство является важным еще и потому, что при стенозирующем характере роста новообразования эндоскопическое исследование не позволяет до операции оценить состояние вышележащих отделов толстой кишки.
3. Эндоскопическое исследование позволяет, наряду с визуализацией злокачественной опухоли, получить материал для гистологического исследования, являющегося необходимым атрибутом предоперационной диагностики злокачественного новообразования.
4. Наиболее простым и широко распространенным методом эндоскопического исследования толстой кишки является ректороманоскопия, при которой возможно оценить состояние дистального отдела кишечной трубки. При выполнении ректороманоскопии исследователь оценивает состояние слизистой оболочки толстой кишки, сосудистый рисунок, наличие патологических примесей в просвете кишки, эластичность и подвижность кишечной стенки. При выявлении опухоли толстой кишки изучают ее размеры, внешний вид, консистенцию, подвижность при инструментальной пальпации, производят биопсию опухоли для микроскопического исследования, позволяющего определить гистогенез опухоли толстой кишки.

Для диагностики колоректального рака появились широкие возможности с внедрением в практику фиброволоконной оптики. Современные модели колоноскопов позволяют детально осмотреть все отделы толстой кишки, получить биопсийный материал для гистологического исследования. Колоноскопия нашла широкое применение для различных лечебно-диагностических манипуляций и в послеоперационном периоде. Так, колоноскопы широко используются для удаления аденоматозных полипов толстой кишки и ворсинчатых опухолей. С помощью колоноскопа проводится санация очагов инфекции после хирургического вмешательства (гнойные полости в зоне несостоятельности межкишечных анастомозов), интубация межкишечных соустий при развитии послеоперационного анастомозита и др.

Определение степени распространения опухолевого процесса

Программа обследования больного до операции, кроме традиционных общепринятых методов, включает в себя специальные рентгенологические, радиоизотопные методы, методики радионуклеидной диагностики, а также радиоиммуновизуализацию первичной опухоли и ее метастазов.

В основе гематогенного метастазирования рака лежит процесс эмболизации раковыми клетками венозных путей оттока из органов, пораженных опухолевым процессом. Проникновение опухолевых клеток в венозные сосуды происходит, в основном, в результате инвазии и разрушения опухолью стенки сосуда. Некоторые исследователи в механизме метастазирования важное значение придают "выдавливанию” опухолевых клеток в сосудистое русло при хирургических манипуляциях на пораженном органе, что сопровождается разрушением опухолевых тромбов в венозных сосудах кишечной стенки. В связи с тем, что основная масса венозной крови по системе нижней и верхней брыжеечных вен поступает в воротную вену. Описанные анатомические особенности системы кровоснабжения и кровооттока объясняют тот факт, что основной локализацией отдаленных метастазов у больных колоректальным раком является печень. Представленные данные вынуждают многих исследователей с целью профилактики интраоперационной диссеминации опухолевых клеток прибегать к перевязке магистральных сосудистых стволов до начала каких-либо манипуляций на пораженном опухолью органе.

Ультразвуковое исследование нашло широкое распространение для оценки степени распространения опухолевого процесса. Оно основано на принципе регистрации отраженной ультразвуковой волны от границ раздела тканей отличающихся по плотности и строению. Обладая высокой разрешающей способностью и информативностью, ультразвуковое исследование является практически безвредным диагностическим методом, позволяющим визуализировать опухолевые узлы размерами 0,5-2,0 см.

В связи с анатомо-топографическим строением и расположением печени, хорошее распространение в ней ультразвука обусловливает высокую информативность исследования. Важным является тот факт, что эхотомография помогает определить не только характер патологических изменений в печени, но и установить локализацию и глубину залегания очаговых изменений. При выполнении ультразвуковой томографии представляется возможность получить послойное изображение внутренней структуры печени без предварительного ее контрастирования и выявить патологические объемные образования или диффузные изменения. Для оценки результатов лечения и сравнения данных ультразвуковой томографии в процессе терапевтического воздействия важным является тот факт, что исследование возможно повторять довольно часто без ущерба для организма больного.

Применение рентгеновской компьютерной томографии (КТ) в медицине способствовало значительному улучшению диагностики различных патологических состояний.

Патологические изменения могут проявляться участками с высоким коэффициентом абсорбции (опухоли) и низким, наиболее характерным для кист, полостей.

Компьютерная томография обладает следующими важными преимуществами перед другими методами обследования:

• представляет изображение анатомических структур в виде поперечного среза, исключая совмещение их изображений;
• обусловливает четкое изображение структур, незначительно отличающихся по плотности друг от друга, что является крайне важным для диагностики;
• представляет возможность для количественного определения плотности тканей на каждом участке изображения исследуемого органа и использование этого показателя для дифференциальной диагностики;
• имеет неинвазивный характер диагностического метода, безопасность и малая лучевая нагрузка на организм больного.
• По данным исследователей при анализе КТ-картины метастатических опухолей колоректального рака в 48% случаев опухолевые узлы содержали кальцинаты, а иногда выявляли тотальное обызвествление метастатических опухолей.

Радионуклеидные методы диагностики и оценки степени распространения колоректального рака в повседневной практической работе лечебных учреждений используются достаточно редко. Одним из таких методов является позитивная сцинтиграфия, основанная на использовании таких специфических туморотропных препаратов, как галлий в виде цитратного комплекса, а также меченый изотопом индия блеомицин.

-- к.м.н. Тамразов Р.И.