Уважаемая Яна! В принципе, однозначного ответа на Ваш вопрос не существует. К сожалению, метастатический рак молочной железы до настоящего времени неизлечим. Поэтому основной целью лечения является продление жизни пациента и, по возможности, качественной части этой жизни, не омраченной побочными явлениями химиотерапии и симптомами прогрессирования опухоли. Поэтому лечение всегда представляет собой "балансирование" между желанием как можно дольше ограждать пациента от проявлений опухоли (именно от проявлений, ощущаемых больным, а не просто изменения размеров опухолевых очагов) и необходимостью считаться с побочными явлениями лечения, которые сами по себе могут значительно осложнить жизнь больному и/или затруднить проведение дальнейшей терапии в случае прогрессирования болезни. Тактика непрерывного лечения (т.е. лечения до прогрессирования с последующей смены режима) возможно приносит пользу больным, которые не испытывают осложнений, а само по себе лечение легко исполнимо технически(например, эндокринотерапия). В вашем же случае налицо явления токсичности (увеличение уровня печеночных ферментов, разумеется, если оно не обусловлено другими причинами (гепатит, метастазы в печень), является признаком гепатотоксичности). В такой ситуации продолжение лечения (тем более с учетом того, что проявления опухоли стабилизировались) может принести больше вреда, чем пользы. Это мое личное мнение, но я бы сейчас остановился. Подход - до стабилизации проявлений +2 курса кажется логичным, однако доказательств того, что эти 2 курса приносят дополнительный выигрыш, нет, т.е. данное заключение основано на некоторой логике, но много логичных на первый взгляд вещей в дальнейшем могут оказаться неправильными. Так что, повторюсь, мое личное мнение - хватит. Есть еще один вопрос, ответа на который я не увидел в Вашем сообщении. Если я правильно понял, то при пересмотре гистологических препаратов статус опухоли "изменился". Опухоль стала положительной по рецепторам прогестерона. Если это так, то необходимо назначать эндокринотерапию (тамоксифен или ингибиторы ароматазы), которая, вполне возможно, позволит как раз удержать достигнутый эффект и при этом малотоксична. С уважением, Жуков Н.В.

PS уважаемые посетители сайта! В настоящий момент я нахожусь в США, в связи с чем и не отвечаю на вопросы, не адресованные лично мне.

Николай Владимирович, большое Вам спасибо за подробный ответ! Вы помогли развеять мои сомнения.
Похоже, что так и будет - сейчас остановимся и будем только наблюдаться.

Что же касается гормонального статуса, приведу данные более подробно:
рецепторы эстрогенов 20 Н-баллов (-)
рецепторы прогестерона 75 Н-баллов (+)
Her-2/neu в опухолевых клетках гиперэкспрессия белка данного гена не выявлена, реакция "1+"
Кроме этого были сделаны доп. исследования:
VEGFR в 95% раковых клетов "3+"
EGFR (Her1) 2+/3+ в клетках инвазивного рака.

Очевидно, наш доктор считает, что гормонотерапия при таких показателях не целесообразна.
Как считаете Вы? Если все-таки целесообразна, то что бы Вы порекомендовали как наиболее эффективное средство?

К сожалению, гистология новых образований не делалась (а затем и нечего было исследовать, т.к. в области шва и л/у ушли после 2й химии).

Что бы Вы все-таки порекомендовали для наилучшего восстановления печени после ХТ?

И еще - вопрос к Вам: мама хочет поехать на море. Можно ли ей ехать, и если да, то когда (после окончания ХТ)? То, что пребывание на солнце надо минимизировать, она знает:)

Большое спасибо.
С уважением, Яна

Николай Владимирович, здравствуйте еще раз!
Если Вас не затруднит, могли бы Вы ответить на вопросы в моем последнем сообщении? (мой вопрос "ушел вниз" пока Вы были в Америке)

По поводу гормонотерапии - мы проконсультировались с другим врачом, который посоветовал пить Фемару, так что мама уже начала ее пить - решили не упускать эту возможность. Что бы Вы рекомендовали в качестве "сопроводительной терапии" для Фемары? Нужно ли уже начинать пить какие-либо препараты кальция?

Кроме этого, к Вам еще один вопрос - не по поводу лечения, а по поводу маминого самочувствия (очень надеюсь на Ваш ответ, т.к. с этими проблемами нам фактически обращаться просто некуда...)
У мамы в процессе ХТ (между курсами) начались боли в "правом боку": это район правого тазобедренного сустава, низ живота (весь, больше справа), и "противоположная ему полоса" сзади - область крестца по центру и справа (почки?). Боли были повыше, "сползали вниз". Но не носили постоянный характер - они прекращались.
Проблема сейчас в том, что спустя 4 недели с последней ХТ, боли сейчас стали довольно сильными и усиливаются, "разрешающая возможность" тазобедренного сустава уменьшилась, что немного затрудняет ходьбу.

Интересует НЕ обезболивание, а выяснение причин боли. Николай Владимирович, что бы Вы порекомендовали сейчас исследовать, чтобы разобраться?
Анализ мочи (общий) мама сдавала между ХТ - они были в норме.
Осмотр гинеколога мама недавно проходила.
Сцинтиграфия последний раз проводилась в феврале (результат - без мтс), следующую планировали в начале сентября - могли ли появиться костные мтс с учетом того, что весь этот период проходила ХТ?

Заранее большое спасибо, и извините еще раз за эти вопросы - возможно Вы сможете подсказать направление, в котором действовать, т.к. "заниматься" нами в этом плане действительно некому...

Уважаемая Яна! Трудно судить на расстоянии, но прежде всего нужно просто обратиться к врачу для того, чтобы он осмотрел пациентку и уточнил локализацию боли, ее реакцию на пальпацию и т.д. С учетом того, что Вы описываете (еще раз напоминаю о приблизительности дистанционной консультации) можно думать о патологии позвонков (нижнегрудной/поясничнный отдел), костей таза или тазобедренного сустава. После осмотра и "локализации" боли я, возможно, назначил бы рентгенографию вышеуказанных областей (в случае, если при осмотре не было бы найдено других причин). С уважением, Жуков Н.В.

Уважаемый Николай Владимирович!
Еще раз благодарю Вас за Ваши советы, которые Вы мне давали.
Сейчас, к сожалению, опять вынуждена прийти к Вам за советом.

По прошествии 8 месяцев с последнего из 6 курсов ХТ паклитаксел+карбоплатин, а также приема Фемары в течении этих месяцев, снова произошло прогрессирование заболевания: очаги в легких стабильны, однако увеличились узлы в средостении, а также узел в подмышечной области справа (который, как выяснилось "появился" 3 месяца назад, только его тогда не описали…)

Что касается средостения - во время предыдущего лечения положительная динамика была только между 2м и 4м курсом (небольшая), а также "неожиданно" была положительная динамика уже после окончания ХТ (я слышала о возможных случая "отсроченного" действия химии) – по рез-там следующего обследования через 3 месяца после завершения ХТ. После этого уже существенной динамики нигде не было. (Может ли уменьшение узлов в средостении уже после ХТ быть свидетельством, что 6 курсов было недостаточно, т.к. злокачественные клетки все еще оставались "активными"?)
Вообще, я слышала, что из средостения мтс "убираются" труднее… Есть ли какие-то методы улучшить динамику именно в средостении? Используют ли в таких случаях лучевую терапию? Насколько это целесообразно?

Очевидно, что сейчас снова необходимо начинать ХТ. И в связи с этим у меня остался ряд вопросов, несмотря на то, что я проконсультировалась уже у двух специалистов.

1. Имеет ли смысл сделать сейчас трепан-биопсию (толстой иглой) доступного увеличенного л/у подмышкой, чтобы определить, не изменились ли рецепторный статус и Her2-neu? В прошлый раз этого не делали, возможно зря.
2. Выбор схемы ХТ – пожалуй наиболее актуальный и сложный вопрос сейчас:
(понимаю, что заочно схемы не назначаются, но все же очень важно было бы узнать Ваше мнение)
Предложили кселоду+навельбин, однако в связи с очень плохими венами сказали, что можно только кселоду моно. (Навельбин вроде уже есть в пероральной форме, но его кажется не дают бесплатно…)
В то же время, если схема паклитаксел+карбоплатин дала в прошлый раз хорошие результаты (образования в области шва ушли уже после 2го курса, также как и из "внешних" л/у, выраженная положительная динамика в легких), может быть стоит сейчас снова вернуться к ней же? (по поводу нейротоксичности – остается только некоторое онемение в мизинцах и безымянных пальцах ног, других симптомов нет; АЛТ сейчас уже хорошо снизился – до 60 (ниже вряд ли будет, т.к. есть жировой гепатоз и избыточный вес – 103 кг при 160 см роста)
Также есть мнение, что 2,5 года ремиссии после операции и 4х курсов АС – может быть поводом к назначению антрациклинов снова.
Вообще, в американских источниках я читала о том, что 2я и последующие линии ХТ при мРМЖ считается целесообразным проводить в виде монотерапии, т.к. однозначного преимущества ПХТ перед моно в этих случаях не доказано, а при моно токсичность меньше, и как следствие – лучше качество жизни. Из реального практического опыта – можно ли сказать, что монотерапия не уступает ПХТ? Или все же ПХТ дает лучшие рез-ты – с т.зр. эффекта и длительности ремиссии?
Кроме того, в прошлый раз делали пересмотр изначальных (операционных) стекол и блоков, где были сделаны дополнительные исследования:
VEGFR в 95% раковых клетов "3+"
EGFR (Her1) 2+/3+ в клетках инвазивного рака
Рассматривали бы Вы в связи с этим возможность добавления к ХТ каких-либо моноклональных антител?
(Если сейчас делать новую трепан-биопсию л/у – стоит ли делать снова анализ на VEGFR и EGFR? Может быть, на какие-то еще, например PDGFR?)

С учетом вышеизложенного, какие бы Вы дали рекомендации по поводу ХТ? Хотелось бы прежде всего добиться как можно более длительной ремиссии, при приемлемом уровне токсичности ХТ. (Вопрос о кол-ве курсов, как я понимаю, преждевременный?)

Также вопрос по поводу гормонотерапии: поскольку на фоне приема фемары довольно быстро произошло прогрессирование, можно ли говорить, что дальнейшая эндокринная терапия бессмысленна (Фемару уже прекратили после обследования)?
Если нет, то какая следующая линия может быть эффективна? Тамоксифен, Фазлодекс, Мегейс? Или может Аримидекс? Применяют ли гормонотерапию одновременно с ХТ?
Возможно ли сейчас начать лечиться следующей линией гормонотерапии ВМЕСТО ХТ (оставив ХТ "на потом")? (такое мнение тоже есть, да)

Извиняюсь за большое количество вопросов, но Ваше мнение очень Важно для нас.
Заранее большое спасибо!

Уважаемая Яна! Да, было бы очень неплохо получить образец опухолевой ткани для повторного гистологического исследования, т.к. как показывают последние исследования, рецепторный статус опухоли в "рецидиве" может меняться. Но определять целесообразно только рецепторы эстрогенов, прогестерона и her-2, т.к. только их наличие или отсутствие может повлиять на тактику лечения (все остальные маркеры хороши для "науки", но не предсказывают эффективности или неэффективности определенного вида терапии). Если подобная биопсия будет проведена, то имеет смысл действовать в соответствии с ее результатами. Если - нет, то я бы (еще раз обращаю внимание на дистанционность консультации) изменил эндокринотерапию (на экземестан или фульвестрант - выбор в зависимости от предпочтения пациентки - что удобнее ежедневный прием таблеток или 1 внутримышечный укол раз в 28 дней) и не назначал бы пока химиотерапии. Подобная тактика объясняется тем, что метастатический рак молочной железы неизлечим и основная задача - сохранить качество жизни и продлить ее (см. мои предыдущие ответы). В настоящее время у нас есть данные за рецептор-позитивность опухоли (если это не будет опровергнуто данными повторной биопсии), а проявления болезни (ее прогрессирования) пациенткой не ощущаются (нет симптомов) и прогрессирование не является бурным (нет множественного поражения жизненно-важных органов, а есть лишь увеличение некоторых из ранее имевшихся очагов). В такой ситуации вполне достаточно будет просто "сдержать" опухоль (нет необходимости в обязательном сокращении ее размеров). И добиться этого результата хотелось бы наименьшей ценой (точнее, наименьшей токсичностью). Резюме - биопсия желательна. Если она будет проведена - действия в соответствии с ее результатами. Если нет - альтернативная эндокринотерапия без химиотерапии. Дальнейшая тактика в зависимости от результатов терапии. С уважением, Жуков Н.В.

Николай Владимирович, огромное спасибо!

Биопсию делать скорее всего не будем - мама не хочет лишний раз травмироваться толстой иглой...
Вопрос конечно в том, поможет ли гормонотерапия (фулвестрант - это как я понимаю фазлодекс?) действительно сдержать рост? Или окажется бесполезной - все-таки прогрессирование на Фемаре произошло довольно быстро, и вообще не факт, что она как-то помогла: 8 месяцев ремиссии могла обеспечить и химия сама по себе.
Кстати, есть еще мнение ПРОСТО ПОДОЖДАТЬ пару месяцев - и сделать новое обследование, и только потом начать химию.
Не будет ли ГТ или ожидание опасны с точки зрения дальнейшего распространения болезни (причем эффект от ГТ может оказаться тот же, что и от "просто ожидания")?
Если начинать ГТ, напр. Фазлодекс - когда желательно провести контрольное обследование? Через пару месяцев (после 2х уколов)? Или раньше?
И еще - по поводу симптомов: в принципе, какие симптомы может вызывать увеличение л/узлов средостения? Я сейчас посмотрела - оказывается через средостение проходят бронхи:) - а у мамы хр.бронхит. Может ли быть например ухудшение отхождения мокроты связано с увеличением л/у в средостении? Боли в спине со стороны операции (а конкретно - рядом с позвоночником (вдоль) справа около лопатки, и "отдает" в лопатку и вниз) - это как-то может быть связано со средостением? (сцинтиграфия не показывает поражений, так что позвоночник подозревать не приходится? Или это может быть, например, проявлениями лимфостаза?

Спасибо!!

Уважаемая Яна! К сожалению, 100% верного ответа не имеет практически ни один из заданных Вами вопросов. Разве что за исключением прогрессирования болезни - если отмечено появление новых узлов и/или рост (на 30% и более старых), то это прогрессирование. В остальном мы можем лишь с определенной долей вероятности говорить о предпочтительной тактике лечения. Если болезнь ведет себя не слишком агрессивно, то в запасе есть время для того, чтобы попробовать менее агрессивное лечение. Может ли так случиться, что эндокринотерапия окажется неэффективной и, более того, за время ее проведения болезнь спрогрессирует значительно. Увы, может. Однако, с таким же "успехом" болезнь может не ответить и на химиотерапию (тем более, что результаты первой линии лечения были далеко не блестящими). Только качество жизни в период лечения, скорее всего, будет другим. Во всем мире именно эндокринотерапия является стандартом лечения больных с рецептор-позитивными опухолями, не вызывающими тяжелых симптомов и не имеющими высокоагрессивного течения. Шанс на достижение эффекта от эндокринотерапии не ниже, чем от химиотерапии. Основной недостаток эндокринотерапии - более медленное достижение эффекта (именно поэтому и существуют вышеперечисленные "ограничения" для ее использования - симптоматичные опухоли и быстрая прогрессия перед началом лечения, т.е. ситуации, когда времени на развитие эффекта эндокринотерапии мало). В остальных ситуациях - это реальная первая, вторая, третья и последующие линии лечения (до того момента пока в запасе остается "неиспользованный" ранее препарат или пока не становиться очевидным, что лечение "не держит" болезнь, т.е. на фоне 2-3 линий эндокринотерапии отмечается быстрое прогрессирование). По поводу "подождать" - здесь все зависит от доказанности прогресси опухоли на текущем лечении. Если новый очаг действительно появился и лимфоузлы в средостении увеличились значимо (процентов на 30 и более), то прогрессия не вызывает сомнений и требуется смена лечения. Насчет обследований - если речь идет о назначении эндокринотерапии, то имеет смысл проводить обследование месяца через 3 (раньше - если будет отмечен рост доступных осмотру узлов или появятся симптомы). По поводу биопсии лимфоузла - все же еще раз подумайте, т.к. эта информация позволит говорить о лечении более определенно (возможна ситуация в которой опухоль, например, теряет рецепторы эстрогенов/прогестерона и приобретает her-2, тогда ожидать эффекта от эндокринотерапии уже не нужно, а вот от трастузумаба - вполне). Разумеется, можно проводить лечение и без этой информации, однако шанс на правильное "попадание" будет меньше, т.е. мы будем подбирать лечение с большей степенью допущений. С уважением, Жуков Н.В.

Здравствуйте, Николай Владимирович!
Извините за беспокойство, но снова вынуждена обратиться к Вам...
Ситуация у мамы сейчас такая:
о чем я уже писала: 9 февраля было обследование (провели чуть раньше чем 3 месяца после предыдущего, на неделю или 10 дней), по результатам которого очаги в легких стабильны, однако увеличились узлы в средостении, а также узел в подмышечной области справа (этот узел - с 1,5 до 2см, средостение - где-то такие же размеры, макс.до 2,5см - по памяти). Были варианты - начинать ХТ, просто подождать, перейти на др.линию ГТ.
Решили "оттянуть" ХТ, ждали выписки Фазлодекса (почти 3 недели после обследования прошло без лечения), к сожалению не дождались и мама начала Аромазин (до этого была Фемара). На данный момент - чуть больше 4х недель приема Аромазина.
НО: проблема в том, что неделю назад появились боли в правой подмышечной области (с оперированной стороны), стали усиливаться боли в правой части спины (легкие?), бывают боли в области средостения. Боли не постоянные, в некоторых местах непродолжительные "колющие". Кроме этого, несколько раз "кольнуло" в области полчелюстной справа (л/у?) и справа у затылка (где-то у основания черепа). Последние пару дней появилась одышка. (есть хр. бронхит, но тем не менее раньше такого вроде не было, и все симптомы вместе пугают...).

Вопрос сейчас в том, что делать?? Поговорили с врачом (одним из...), и он считает, что надо дождаться хотя бы 6 недель приема Аромазина, чтобы делать контрольное обследование. С другим врачом к сожалению сейчас связаться возможности нет...
Но мне очень страшно, что мы можем упустить время (если уже не упускаем...), и может быть надо срочно обследоваться и срочно же начинать ХТ? Опухоль ведь в действительности очень слабо гормонозависима, рецепторы эстрогена "минус", так что в эффективность ГТ реально верится с трудом.

Вы пишете, что результаты прошлой линии ХТ были "не блестящими", но на мой взгляд как раз эффект был хороший: все "внешние" мтс (в области шва, подмышечные и надключичный л/у) ушли уже после 2го курса полностью, выраженная положительная динамика в легких, и положительная динамика в средостении. По результатам 6 курсов "диагностирована частичная (почти полная) ремиссия" - из записи в карте.
ХТ поскольку уже планировалась, то это будет кселода+винорельбин (конечно по результатам обследования надо будет проконсультироваться еще раз, но скорее всего - я надеюсь - тактика не должна измениться). Как Вы оцениваете эффективность данной схемы в нашем случае? (по всем признакам, все-таки приходится признать, что опухоль все-таки стоит расценивать как triple-negative). Если паклитаксел+карбоплатин в прошлый раз дали выраженный эффект, может быть есть смысл использовать эти препараты (в частности, таксаны) до тех пор, пока они не "исчерпают" свои возможности? Или возможен возврат к этим препаратам (возможно уже в других комбинациях) в последующих линиях ХТ?
И еще такой вопрос (может быть Вы сможете что-то подсказать): в США, и насколько я знаю, других странах, уже применяется препарат Иксемпра. Но его почему-то (не знаю почему) до сих пор нет в России. Когда можно ожидать его появление у нас? Возможны ли какие-то КИ с Иксемпрой в России?

Спасибо Вам еще раз огромное за все Ваши советы!

Уважаемый Николай Владимирович, пока Вас временно не было на сайте, моя тема "опустилась" слишком далеко, поэтому обновляю ее, чтобы Вы могли ее увидеть.
Спасибо Вам за Вашу бескорыстную помощь и вдумчивые консультации "виртуальным пациентам"! Низкий поклон Вам за это!

Уважаемая Яна! Судя по времени появления Вашего вопроса 6 недель с момента изменения эндокринотерапии уже прошло (или вот-вот пройдет). Думаю, что правильным будет провести обследование и решать вопрос уже исходя из этих данных. По поводу оценки эффективности предшествующей химиотерапии - это как раз то, что я имел в виду, говоря о недостаточной точности дистанционных консультаций. Если Вы посмотрите свои первые вопросы, то увидите, что согласно исходно представленной информации впечатления о прекрасном эффекте химиотерапии (о той почти полной ремиссии) составить весьма трудно. Давайте дождемся результатов обследования, а после этого попробуем оценить ситуацию. С уважением, Жуков Н.В.

Здравствуйте Николай Владимирович!
Спасибо Вам большое за внимание:)

Сегодня сделали контрольное обследование (6 недель приема Аромазина прошло) :
Лимфоузлы в средостении уменьшились на 0,3-0,5см. В то же время "активизировались" - стали более четко визуализироваться старые очаги в легких и несколько увеличились в размерах (мах - достигает 0,8 см*). Узел в подмышечно-аксиллярной области увеличился с 2 до 2,9см.

*по поводу очагов в легких (их ~15шт, как и было раньше) - как я уже говорила, в процессе прошлой линии ХТ они уменьшались (мах был изначально где-то 2,5 и в итоге снизился до 0,8см), и впоследствии было отмечено их "фиброзирование" - хороший процесс.
Т.е. получается что до этого стабильный размер этих очагов составлял мах. 0,8см, и сейчас они увеличились до "мах. 0,8см" - т.е. незначительно, но если врач, который описывает КТ так сказал, что они сейчас подросли - значит ему виднее, он же видит в динамике по сравнению с прошлым разом (если что, смотрели все последние разы у одного и того же специалиста).

Прошу простить мне, если невольно ввела Вас в заблуждении относительно результатов прошлой линии ХТ... Возможно я действительно не везде указывала все размеры очагов, я и так слишком много пишу...

Отрицательная динамика была в принципе конечно ожидаема (учитывая сопутствующие боли, которые я описывала выше), но, к счастью изменения вроде бы не "драматичны".
Хотя, остается не совсем ясным вопрос - неужели увеличение одного л/у подмышкой и незначительный рост и активизация старых очагов в легких могут давать регулярно повторяющиеся болевые ощущения?? Тем более непонятно, что в прошлом году при наличии даже большего кол-ва и размеров некоторых мтс, особых болевых ощущений практически не было.
Кстати, на КТ (грудной клетки) мы также попросили обратить внимание на позвоночник - все без очаговых изменений, так что боли не от позвоночника.
И, кроме этого несколько непонятно уменьшение л/узлов средостения - если даже во время ХТ положительная динамика была только между 2м и 4м курсом, а также уже после окончания всех курсов ХТ (можно отнести на пролонгированное действие паклитаксела). Неужели Аромазин помог, и только в средостении? Или может быть это вообще не мтс в средостении, а просто увеличенные л/у?
И что касается Аромазина - можно ли уже считать его неэффективным в нашем случае?
Теперь, как я понимаю, следует уже срочно начинать ХТ?

Таким образом, уже по результатам обследования, если можно, скопирую те же вопросы, что были выше:

ХТ поскольку уже планировалась, то это будет скорее всего кселода+винорельбин. Как Вы оцениваете эффективность данной схемы в нашем случае? (по всем признакам, все-таки приходится признать, что опухоль все-таки стоит расценивать как triple-negative). Если паклитаксел+карбоплатин в прошлый раз дали выраженный эффект, может быть есть смысл использовать эти препараты (в частности, таксаны) до тех пор, пока они не "исчерпают" свои возможности? Или возможен возврат к этим препаратам (возможно уже в других комбинациях) в последующих линиях ХТ?

И еще такой вопрос (может быть Вы сможете что-то подсказать): в США, и насколько я знаю, других странах, уже применяется препарат Иксемпра. Но его почему-то (не знаю почему) до сих пор нет в России. Когда можно ожидать его появление у нас? Возможны ли какие-то КИ с Иксемпрой в России?

Спасибо огромное!

Уважаемая Яна! Прошу прощения, что несколько задержался с ответом. Формально процесс находится на границе между стабилизацией (без изменений) и прогрессированием, т.к. обычно оцениваются все очаги в комплексе и если сумма их наибольших измерений увеличилась более чем на 20%. В Вашем случае динамика смешанная (где-то уменьшение (лимфоузлы средостения), где-то без особой динамики (легкие), где-то явное увеличение (подмышечный лимфоузел)). В подобной ситуации все зависит от наличия симптомов. Если узлы, которые ранее не беспокоили (подмышечный) стали представлять проблему, то, боюсь, действительно нужно менять лечение. Хотя, конечно, неплохо было бы исключить другие причины для появления болей - показаться невропатологу и кардиологу. Хотя (если есть возможность тщательного врачебного наблюдения) вариант с продолжением лечения аромазином тоже не полностью исключен, т.к. хотелось бы максимально продержаться на эндокринотерапии (а ее эффект неоднозначен, как я говорил выше). Благо, есть легко измеряемый узел, по которому достаточно легко ориентироваться - если будет однозначное дальнейшее увеличение через 1-2 месяца - тогда на химиотерапию. По поводу химиотерапии - думаю, что лушче пойти стандартным путем - т.е. назначить препараты, которые не использовались ранее (капецитабин и винорельбин). Кроме того, это более щадящая комбинация, а в условиях паллиативного лечения (когда полное излечение невозможно, а главное сохранить качество жизни) это немаловажно. Препараты платины скорее всего лучше оставить на потом (когда будут исчерпаны более щадящие и стандартные методы). По поводу иксабипелонов (иксемпра) - к сожалению, клинические исследования у пациентов, уже получавших лечение в настоящее время закончены (препарат уже зарегистрирован в мире по этому показанию). Когда он доберется до России не знаю, т.к. наш фармрынок становится все более проблематичным для зарубежных компаний (им бы уже зарегистрированные в РФ препараты удержать). Вот, собственно, и все. Еще раз обращаю внимание на то, что это лишь дистанционная консультация и повод к размышлению, а решения должен принимать лечащий врач. С уважением, Жуков Н.В.

Здравствуйте, уважаемый Николай Владимирович!

Если можно, снова обращусь к Вам с продолжением нашей "истории".

С предыдущего обследования прошло полтора месяца, в течение которых мама продолжала принимать Аромазин.

Самочувствие, к сожалению, ухудшилось - боли в подмышечной области усилились.

Результаты КТ грудной клетки: увеличение размеров большинства очагов в легких на 0,2-0,3см, наибольший вырос с 0,9 до 1,5см. Появились новые мелкие очаги (есть вероятность что их стало видно из-за более чувствительного аппарата). В средостении - без динамики. Подмышечный л/узел вырос с 2,9 до 3,2см.
А также, по результатам УЗИ, появились новые очаги: надключичные (и шейные?) множественные л/узлы справа - от 1 до 1,7см. (к слову, 2 из них прощупываются самостоятельно).

Как я понимаю, налицо отрицательная динамика, и несмотря на относительно небольшие размеры очагов необходимо начинать ХТ - в первую очередь, из-за симптомов - болевых ощущений. УЗИ показало, что растущий л/у в подмышечной области находится в тесном соседстве с сосудисто-нервным пучком - очевидно, что это основная причина боли.

Кроме того - правильно ли я понимаю, что наибольшую опасность представляют новые очаги? Возможно глупый вопрос - но распространение мтс процесса "вверх" - не может ли повысить риск возникновения мтс ГМ?

К сожалению, видимо, приходится признать, что эндокринотерапия в нашем случае все-таки не слишком эффективна: на Аромазине подобие стабилизации продолжалось всего 2 месяца. Стоит ли в дальнейшем возвращаться к гормонотерапии? (напомню - в первоначальной опухоли была только слабая положительная реакция с рецепторами прогестерона).

Как я понимаю, если ХТ даст эффект, то уменьшение "болевого" л/узла должно избавить от болевых симптомов? Можно ли на это надеяться? И пока до его уменьшения дело не дошло - рекомендуется ли в таких случаях назначение обезболивающих? Какие могут быть применены - из наиболее "безвредных" и не вызывающих привыкание? (Если честно, то мама очень против обезболивающих, хотя и страдает сейчас от боли. Может быть, если Вы что-то порекомендуете, ее удастся убедить:)

И помимо прочего, у нас сейчас такая проблема:
полтора месяца назад, когда стоял вопрос о начале ХТ, маме установили титановый порт, т.к. большие проблемы с венозным доступом, плюс в планах был винорельбин.
В результате установки порта, к огромному сожалению, развился тромбоз. Лечение Фраксипарином не помогло, в итоге (не буду вдаваться дальше в подробности) сейчас мама на Варфарине (под контролем МНО), и скорее всего это продлится довольно долго... Затромбированы (окклюзирующий тромбоз) подключичная, подмышечная и плечевая вены (слева) - пока что без признаков реканализации. Сам порт при этом работает (проходим).
Очень надеюсь что порт убирать не придется (пока речь идет о том, что можно оставить), но у меня вопрос: не создаст тромбоз и прием Варфарина дополнительных рисков во время проведения ХТ? Как избежать возможных проблем?

Так, например, я думала о том, чтобы обсудить с врачом возможность использования Авастина в дополнение к ХТ, но по логике выходит что одновременный его прием с Варфарином может сильно повысить опасность кровотечений... Так что наверное это сейчас не стоит обсуждать? И в принципе, как Вы считаете, стоит ли возлагать на него надежды - на будущее?

И еще, последний вопрос. В прошлый раз Вы написали про препараты платины - что к ним можно будет вернуться позднее. А что все-таки по поводу таксанов? Я встречала мнение, что они, возможно, наиболее эффективны в случае трижды-негативных (включая слабо- гормоно-положительные) опухолей. Что лучше - тоже оставлять их "на потом", или сначала полностью исчерпать возможности паклитаксела, а затем и доцетаксела? Может ли это повлиять на результаты лечения - с точки зрения стратегии и тактики?

Спасибо огромное за Ваши ответы и поддержку!