Существует еще методика определения амплификации гена HER2/neu флюоресцентным методом, т.н. FISH-метод (fluorescence in situ hybridization). Исследование, проведенное D. Mass и коллегами, показало, что все пациенты, ответившие на терапию c включением Герцептина имели гиперэкспрессию HER2, выявленную FISH-методом (fluorescence in situ hybridization) [6]. Частота объективного эффекта у ранее нелеченных FISH-позитивных больных составила 41%, а у получавших ранее химиотерапию - 20% (табл. 1), что ставит Герцептин в ряд наиболее активных лекарственных препаратов, применяемых при раке молочной железы. При этом в группе ранее леченных больных, имевших гиперэкспрессию HER2 2+ или 3+, выявленную Герцептестом, но FISH-отрицательных, частота объективного эффекта была равна нулю. Другой важной находкой данного исследования стало то, что амплификация гена HER2/neu флюоресцентным методом обнаруживается у 3 % больных с отрицательным результатом иммуногистохимического исследования и у 7% больных с уровнем гиперэкспрессии 1+.

Таблица 1.
Эффективность монотерапии Герцептином в качестве 2-3 линии химиотерапии

Герцептест FISH+ FISH-
+2 20% 0%
+3 20% 0%

Анализ взаимосвязи FISH и Герцептеста проводился также у больных в Memorial Sloan-Ketterin cancer Center и M.D. Anderson Hospital [6] (табл.2).

Перевод из статьи на английском ( не очень точный, но примерно понятный) :
Гиперэкспрессия HER2 белка редко происходит в условиях отсутствия амплификации гена. FISH анализ показывает, что некоторые пациенты с явной экспрессией белка (IHC 2 + или 3 +) не имеют амплификации гена (FISH-), предполагая, что эти больные могут быть "ложных срабатываний".
Примерно 2% -4% пациентов, которые продемонстрировали гиперэкспрессию HER2 белка, молекулярным методом не имеют амплификации гена. В текущей испытательной лаборатории различия в предварительной аналитической обработке тканей, реагент изменчивости антигенной поиска и скоринг может привести к IHC ложно-позитивных.

Можно напомнить о своём вопросе? Спасибо за понимание.

Уважаемая Елена! Я Вам отвечу, как только смогу. С уважением, Жуков Н.В.

Огромное спасибо, уважаемый Николай Владимирович, за то, что откликнулись!

Уважаемая Елена!
Действительно, ситуация, когда есть расхождение между ИГХ и FISH исследованиями, существует (когда одно из исследований результат однозначтно положительный, а в другом - однозначно отрицательный). К сожалению, в подобном случае нет однозначных рекомендаций по поводу тактики лечения, т.к. подобных больных немного: если в исследования по адьювантному применению трастузумаба включались тысячи больных (что позволило получить однозначный ответ о тактике лечения "стандартной" ситуации, когда FISH и ИГХ шли в "сцепке"), то для "нестандартных" ситуаций слишком мало данных. Плюс к этому всегда существует шанс на ошибку одного из заключений (либо FISH, либо ИГХ). В подобной ситуации я бы рекомендовал Вам исходить из того, что при малом размере опухоли, положительном статусе рецепторов эстрогена и прогестерона, отсутсвии поражения подмышечных лимфатических узлов "вклад" her2 в прогноз не очень велик и, тем более, АБСОЛЮТНЫЙ выигрыш от применения трастузумаба в адьювантном режиме (тем более без химиотерапии) крайне мал (если есть вообще). В такой ситуации я бы исходил из доступности трастузумаба (есть ли возможность беспрепятсвенно получать его за счет государства) и Ваших сопутсвующих забоелеваний. Если такая возможность есть, а в остальном (кроме рака молочной железы) Вы абсолютно здоровы (особенно со стороны сердечно-сосудистой системы), то можно повторить ИГХ и FISH в другой лаборатории (более центральной, имеющей больший опыт) и при сохранении как минимум одного из позитивных результатов - начать получать трастузумаб (в надежде, что именно в Вашем случае он принесет пользу). Разумеется, это лишь дистанционная консультация и не является однозначным руководством к действию, все решения должен принимать лечащий врач.
С уважением, Жуков Н.В.

Уважаемый Николай Владимирович!
Огромное спасибо за ответ, за совет и за помощь.
Обязательно постараюсь повторить Игх в другой лаборатории. Можно задать Вам ещё один вопрос - по поводу тамоксифена. Читала следующее:
1.Тамоксифен одобрен к применению как профилактическое и лечебное средство в отношении рака молочных желез. Этот препарат связывается с клеточными рецепторами типа альфа, не позволяя эстрогенам стимулировать рост и деление клеток. Однако, к сожалению, до сих пор 30-50% пациенток с раком этой локализации резистентны к лечению тамоксифеном.
2. На нынешний день накоплено довольно данных доклинических и клинических исследований, доказывающих, что гиперэкспрессия HER2 связана с резистентностью к гормонотерапии тамоксифеном [De Laurentiis M., 2002; Lipton A., 2002]. Есть данные, что опухоли с гиперэкспрессией HER2 и ЭР+ наиболее чувствительны к терапии антиароматазными продуктами, чем к тамоксифену. Проведено исследование, сравнивающее эффективность ингибиторов ароматазы – летрозола и тамоксифена в неоадъювантном режиме у пациенток с гиперэкспрессией HER2/neu+ЭР+. Частота ремиссий достигла 88% при лечении летрозолом и только 21% у нездоровых, леченных тамоксифеном [Ellis M., 2001]. Это может означать, что летрозол способен преодолеть фармацевтическую резистентность у нездоровых с HER2 положительным статусом [Семилазов В.Ф., 2006].


Вопрос: возможно стоит применять какие-либо другие препараты нежели тамоксифен в моем случае? Что бы вы посоветовали?

Уважаемая Елена!

Ответ на вопрос о том, где выполнять повторное исследование, зависит о того, где выполнялось первое исследование. Если в клинике с большим опытом подобных анализов (то, что в англоязычной литературе обозначаетя - reference или референтная лаборатория), то возможных причин для расхождения результатов тестов две - 1. Есть истиная дискордантность между ИГХ и FISH тестами (они, действительно, различаются) и в таком случае тактика лечения непонятна, решение должно приниматься, скорее всего, исходя позитивности FISH теста и из наличия трастузумаба (если трастузумаб есть, то можно проводить лечени), 2. один из тестов по техническим причинам дал "сбой" (в такой ситуации при повторном исследовании будет получен "однонаправленный" ответ - опухоль поизитивна или негативна). В случае же малоопытной лаборатории существует шанс на то, что есть и третий вариант ответа - один или оба теста были оценены неправильно (даже в зарубежных лабораториях с малым опытом до 11-20% тестов оцениваются неправильно). В подобной ситуации существует шанс и нато, что повторный результат опять будет неправильным. Именно поэтому я и советую выполнить тест в более "центральной" лаборатории. По поводу ингибиторов ароматазы и тамоксифена. Это один из самых сложных вопросов, которые можно задать. Для женщин в естественной менопаузе (если менопауза наступила вследствии возраста) есть ряд данных за преимущество ИА (хотя это преимущество и нельзя назвать огромным или даже большим). К сожалению, для женщин в менопаузе искусственной (т.е. в результате выключения функции яичников за счет медицинских манипуляций) все далеко не так однозначно. В подобной ситуации я бы предпочел исходить из Вашего возраста. Если до возраста естественной менопаузы Вам еще далеко, то я бы предпочел тамоксифен. Если возраст близок к 60 (т.е. сейчас Вам 50-55 лет), то я бы начал с тамоксифена на 2-3 года, а затем перешел бы на ИА. С уважением, Жуков Н.В.

Уважаемый Николай Владимирович!

Ещё раз огромное спасибо за консультации!

К сожалению не знаю, в каких лабораториях проводили первоначальные исследования, нет документов на руках, постараюсь всё узнать.

Относительно менопаузы - мне 43 года, но как раз накануне обнаружения новообразования были перебои в цикле. Исходя из того, что у моей мамы была ранняя менопауза ( в 38 лет), а у меня начались нарушения в 43, я предположила, что у меня тоже наступает ранняя менопауза, сдала кровь на
IB Ингибин В - 0, AMH/MIS Антимюллеров гормон 0,197.
Хотя функция яичников была выключена оперативным путём, видимо организм был готов естественным путем вступить в пременопаузу.

С уважением Елена.

Уважаемая Елена! Повтрюсь еще раз - единого мнения по этому поводу нет. В Вашем случае я бы рассмотрел (на месте Вашего врача) т.н. "сэндвич" режим: тамоксифен на 2-3 года, затем ингибиторы ароматазы до 5 лет суммарно (а при возможности - до 5 лет суммарно, а затем еще на 5 лет). Еще раз обращаю внимание на то, что это лишь дистанционная консультация. С уважением, Жуков Н.В.

Уважаемый Николай Владимирович!

И ещё раз огромное спасибо !

Я Вас поняла.

С уважением Елена.