Здравствуйте, Ольга!
В данном случае показано лечение таргетными препаратами, которые могут помочь замедлить прогрессирование заболевания. Получить эти препараты иногда удается по месту жительства или при участии в протоколе клинического исследования. Иммунотерапия эффективна только у пациентов светло-клеточным раком почки и низким риском (небольшая категория пациентов). Выбор препарата также должен базироваться на основании группы риска. Обсудите вопрос таргетного лечения с вашим лечащим врачом. В первой линии терапии обычно применяются такие препараты как Сутент, Авастин, Вотриент, Торизел.
С ув., Маркова А.С.

Уважаемая Анна Сергеевна! Спасибо за ответ. Отправляю более полное описание КТ. Прошу, прочтите, может это важно.- В области ложа левой почки за подвздошно-поясничной мышцей выявляется объемное солидное узловое образование с неровным бугристым контуром до 9,5 см в поперечнике и до 9,8 см в высоту. Образование неоднородно по структуре, в толще его выявляются очаги просветления. Образование вплотную прилежит спинномозговому каналу в межпозвоночных отверстиях L1-2, L2-3, но в просвет его не прорастает. Отмечается врастание образования в подвздошно-поясничную мышцу по заднему контуру. К верхней части образования подтянут хвост поджелудочной железы, в одном месте на протяжении до 2 см жировая клетчатка между ними не прослеживается. Также к опухолевому процессу подтянута нисходящая ободочная кишка, задняя ее стенка в опухолевых массах четко не дифференцируется.
- Свободной жидкости в брюшной полости и полости малого таза не выявлено.
- Печень нормальных размеров, контуры ровные, структура однородная, плотность паренхимы в пределах нормы. В нижней части S 6 субкапсулярно выявляется объемное гиподенсивное образование при контрастировании отмечается негомогенное повышение его плотности в основном по периферии в виде кольца, вместе с кольцом его контрастного усиления его диаметр до 5,2 см. Помимо этого выявляются множественные гиперваскулярные очаги до 2,5 см диаметром, четко они выявляются только в артериальную фазу, в прочие – четко не нахожу. Большая часть их локализована в правой доле. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
К тому же я не уверена, что в нашем онкологическом центре есть хорошие специалисты по таргетной терапии. Можно ли решить вопрос о лечении в вашем центре?

Уважаемая, Анна Сергеевна! Еще подскажите, пожалуйста, какой таргетный препарат оказывает наименьшее воздействие на головной мозг. С прашиваю в связи с тем, что в головном мозге метастаз, вокруг которого есть воспаление.

Здравствуйте, Ольга! не совсем ясен ваш вопрос о воздействии на головной мозг. При метастазах в головной мозг рекомендован в том числе такой препарат как Нексавар.
Дело в том, что у нас нет этих препаратов. Их иногда удается получить по месту жительства, когда они есть, или купить, или участвовать в клинических исследованиях (ссылки - инфо о текущих протоколах)
http://www.roszdravnadzor.ru/registration/klinika/norm?year=2010
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT01030783?term=rcc&cntry1=NS%3ARU&rank=1&show_locs=Y#locn
http://rakpochki.net/clinicaltrials.aspx


С ув., Маркова А.С.

Анна Сергеевна, подскажите еще, пожалуйста, при таком рецидивирующем процессе (большой размер опухоли) возможно и нужно ли проводить хирургическое ее удаление, хотя бы частично. Ведь насколько я понимаю, таргетная терапия призвана сдержать ее рост и рост метастазов, разрушить ее она вряд ли может?

Анна Сергеевна, мы поговорили с нашим лечащим врачом. Он настаивает на проведении иммунотерапии интерфероном альфа в качестве первой линии терапии, говорит, что так делается всегда. Если она не поможет, будут решать вопрос о проведении таргетной терапии. Как вы считаете, нужно ли это делать? Не теряем ли мы время?

Так делается не всегда. Таргетные препараты могут применяться в качестве первой линии терапии без предшествующей иммунотерапии. Иммунотерапия эффективна только у пациентов со светлоклеточным раком почки (см. гистологическое заключение) в группе хорошего прогноза по классификации Мотцера, при этом частота объективных ответов не превышает 15%. Не имея всех данных, не представляется возможным определить точно группу прогноза, но полагаю, что это все-таки группа промежуточного прогноза.

Гистологическое заключение - ренальная карцинома G2 смешанного типа с инвазией капсулы и клетчатки. И еще подскажите, пожалуйста, метастазы в печени могут быть от рака щитовидной железы? Или с большой долей вероятности это все же от рака почки? Биопсию не делали и исследований с радиоактивным йодом на наличие клеток рака щитовидной железы тоже не проводили. Все базируется на записи нашего лор-онколога: рак щитовидной железы метастазов в печень не дает.

Анна Сергеевна, здравствуйте. Вновь прошу Вашей консультации. Лечащий врач все же назначил моему отцу иммунотерапию. Принимал Роферон - 1 курс - по схеме 4 месяца. Результаты КТ брюшной полости от 14.03.12г. после иммунотерапии: Состояние после левосторонней нефрэктомии RvBl в ложе удаленной почки с врастанием в подвздошно-поясничную мышцу и нисходящую ободочную кишку, отмечается связь с хвостом поджелудочной железы и селезенкой - без существенной динамики. Множественные объемные образования (mts) печени, отрицательная динамика. Есть данные за единичный mts в нижнюю долю правого легкого. После этого выполнили иммунологический анализ (стекол после левосторонней нефрэктомии) - мутация L858R в гене EGFR. И также патогистологическое описание ER (1+); PR (+/-); HER2(-); Ki 67(1+); VEGFR (2++); EGFR - негативный статус (иммуногистохимический). Результаты анализов нам никак не прокомментировали. Сказали, единственно, что будет назначена таргетная терапия. Анна Сергеевна, по возможности, пожалуйста, прокомментируйте результаты анализов. Какой препарат, по Вашему мнению, лучше всего принимать в нашем случае? Заранее благодарна за ответ.

Отцу назначили препарат Иресса. Мы читали, что его применяют при лечении рака легких. Обоснован ли выбор данного препарата при лечении рака почки или же просто назначили то, что было? Ни про какое альтернативное таргетное лечение никто не говорил (даже платное). Да с ним вообще особо никто из врачей не разговаривает. Очень прошу ответить.

Здравствуйте, Ольга!
Иммунотерапия очевидно не дала эффекта, напротив, наблюдается прогрессирование на фоне лечения. Надо начинать таргетную терапию, в первой линии рекомендованы Сутент, Нексавар или Вотриент. Скажите, а кто вам назначил иммуногистохимическое исследование указанных рецепторов?
С ув., Маркова АС

Зав. химиотерапевтическим отделением нашего Онкоцентра. И на основании этого исследования назначили препарат Иресса, дозировка 250 мг. Верно ли это? Что нам делать? Настаивать на назначении другого препарата? Не хочется опять терять драгоценное время. Препарат отец получил уже на следующий день, начал принимать.

Добрый вечер, Ольга! Иресса не упоминается среди таргетных препаратов, рекомендованных для лечения рака почки. насколько мне известно, этот препарат не доказал эффективность в клинических исследованиях при раке почки. Иресса - ингибитор EGFR, который по данным ИГХ отрицательный. Думаю, стоит рассмотреть другие варианты.
С ув., Маркова АС

Анна Сергеевна, здравствуйте!
Мутация гена у отца не подтвердилась, делали исследования в НИИ им. Петрова. Наш химиотерапевт назначил на основании новых данных препарат Авастин, капельницы 1 раз в месяц 4 месяца. Читали, что Авастин назначают совместно с Интерфероном. Так ли это?

Ольга, здравствуйте! насколько мне известно, авастин рекомендован в сочетании с интерфероном в режиме 1 раз в 2 нед. При неэффективности иммунотерапии Европейской Ассоциацией урологов рекомендованы Нексавар и Пазопаниб. С учетом метастазов в головной могзг, возможно, препаратом выбора является Нексавар.
С ув., Маркова АС

Анна Сергеевна, здравствуйте! Снова пишу Вам. 5 мая выполнили КТ ОГК, ОБП, таза. Смотрели динамику после приема препарата Иресса, поскольку два разных анализа по поводу мутации гена. Пишу результаты подробно, т.к. хочется знать Ваше мнение.
Результаты КТ: -Выявляемое прежде в базальных отделах правого легкого единичное шаровидное образование с довольно четкими контурами 6*8мм в поперечнике - в размерах не изменилось. Там же плевральные наслоения по заднекостальной плевре также без динамики. В правом легком иной очаговой патологии не выявляется. Помимо этого в левом легком выявляется три образования в верхней доле в задних отделах S3 субплеврально в виде запятой размером до 8*5 мм, в передних отделах парамедиастинально два образования - шаровидное до 5*5 мм и 9*8 мм в поперечнике.
- В зоне исследования выявляются единичные лимфатические узлы в средостении и подмышечных областях, размеры их в пределах нормы, часть из них жирозамещенные, средостение располагается по центру.
- Печень нормальных размеров, контуры неровные, бугристые, структура однородная, плотность паренхимы в пределах нормы. Выявляются множественные объемные гиподенсивные образования в обеих долях, при контрастировании отмечается негомогенное повышение его плотности в основном по периферии в виде кольца. Максимальный диаметр вместе с кольцом контрастного усиления его диаметром до 7,5 см. Количество очагов увеличилось - на данный момент до 12-13 шт. Размер большинства также увеличился S6 - был до 6*5 см на данный момент до 7,5*5,5 см, на границе S 5-8 был до 3,5*3,0 см стал 4,2*3,5 см, в S 2 субкапсулярно был 3,3*3,0 см на данный момент - 3,3*3,3 см, в S IV'a был 3,3*3,0 см стал 4,5*3,2 см, в S IV'б был 2,8*2,8 см стал до 3,0*3,1 см. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
- В области ложа левой почки за подвздошно-поясничной мышцей выявляется объемное солидное узловое образование с неровным бугристым контуром до 11 см в поперечнике и до 11 см в высоту (было до 10 см в поперечнике и до 10 см в высоту). Образование неоднородно по структуре в толще его выявляются очаги просветления. Образование вплотную прилежит спинномозговому каналу в межпозвоночных отверстиях L1-2, L2-3, но в просвет его не прорастает. Отмечается врастание образования в подвздошно-поясничную мышцу по заднему контуру, а также распространение в мышцы спины на этом уровне. К верхней части образования подтянут хвост поджелудочной железы, включен в процесс. Также к опухолевому процессу подтянута нисходящая ободочная кишка, задняя ее стенка в опухолевых массах четко не дифференцируется. Отмечается слияние образования с нижней поверхностью селезенки на протяжении до 2 см. Отмечается также деструкция поперечного отростка тела L2.
- Выявляются множественные забрюшинные лимфоузлы, большей частью размерами в пределах нормы, единичные до 1,1 см в поперречнике.
- В грудном и поясничном отделах позвоночника в зоне исследования выявляются дегенеративно-дистрофические изменения без убедительных данных за остеосклероз и деструкцию. Кости таза и грудной клетки также без деструкции.

Заключение: Состояние после левосторонней нефрэктомии. Rv Bl в ложе удаленной почки с врастанием в окружающие мышцы, нисходящую ободочную кишку, с деструкцией поперечного отростка тела L2, отмечается также связь с хвостом поджелудочной железы и селезенкой - отрицательная динамика. Множественные mts печени, отрицательная динамика. Единичный мтс в нижнюю долю правого легкого, без динамики. Мтс-поражение верхней доли левого легкого. Умеренная забрюшинная ЛАП.

Химиотерапевт назначил следующее - Авастин 400мг/16мл 1 раз в 3 недели (4 курса) + Альфаферон 5 млн МЕ в/м 3 раза в неделю (2 месяца). Нам удалось проконсультироваться по поводу лечения с доктором Моисеенко в ЛДЦ МИБС г. Санкт-Петербург до выполения КТ. Какого-то конктретного лечения пока не давал, в связи с тем, что нужно было дождаться обследования КТ (два разных анализа по мутации гена). К сожалению повторно к нему попасть пока не смогли. Но предварительно при лечении Авастином он давал дозировку в 2 раза больше. Наш химиотерапевт (про консультацию с Моисеенко ему не говорили) объяснил, что такая дозировка Авастина в его практике помогала пациентам. Еще существует проблема в обеспечении лекарством. И мы должны быть довольны этим.
Анна Сергеевна, хотелось бы узнать Ваше мнение по поводу дозировки препарата Авастин ( в связи с такой распространенностью). Одну капельницу Авастина уже поставили, перенес отец ее в принципе нормально. Другой препарат назначать не стали.

Здравствуйте, Ольга! из описания КТ можно сделать вывод о наличии отрицательной динамики. Собственно, препарат Иресса не применяется при раке почки. Авастин 10 мг/кг рекомендован в режиме 1 раз в 2 недели.

Анна Сергеевна, здравствуйте! Вновь пишу Вам, прошу консультации.Отцу назначали препарат Авастин, ставили капельницы в режиме 1 раз в 2 недели, пока лекарство было в наличии (последние два месяца его нет.) Взамен Авастина выписывают Тамоксифен 20 мг, первоначально дозировка по 2 таблетки в день, сейчас прописывают по одной в день. Подскажите, пожалуйста, какова эффективность данного препарата при лечении рака почки 4 ст. (множественные метастазы в печени, метастаз в легком, рецидив рака почки большого размера 10х10 см) по сравнению с Авастином. До нового года Авастина не ожидается. Если есть смысл принимать Тамоксифен, то в какой дозировке? Назначают ли два препарата совместно? (когда появлялся Авастин, Тамоксифен не отменяли).
Заранее благодарна за ответ!