Уважаемая Марина! В Вашей ситуации выключение яичников не является обязательным. По всем международным рекомендациям в качестве адьювантной эндокринотерапии у больных в пременопаузе может использоваться только тамоксифен (выключение яичников является опцией, но, повторюсь, необязательной). По поводу "расхождения" результатов анализа на рецепторы - я бы предпочел согласиться с Онкоцентром по двум причинам: 1. это более "центральное" учреждение с большим потоком больных и, соответсвенно, с большим опытом 2. С учетом малой токсичности тамоксифена потенциальный вред от его назначения (в случае если заключение онкоцентра все же ошибочно) будет все же меньше, чем польза (в случае, если на Каширке правы). С уважением, Жуков Н.В.

Огромное спасибо, Николай Владимирович, за Ваш ответ. Не могли бы Вы ответить еще на вопросы, которые у меня возникли.
Не знаю, важно ли это - моя мама умерла от рака молочной железы в возрасте 45 лет, а заболела она, когда ей еще не было 40. Я так же забыла спросить в первом письме по поводу генов BRKA. Имеет ли смысл мне его сдавать? И может ли его результат повлиять на тактику лечения, а именно на то самое выключение яичников?
Я не знаю, почему в нашем городе лечат иными стандартами, чем, например, в Москве, но врачи меня убеждают удалить яичники, говоря, что это в моих интересах и операция назначена на 12 апреля.
Если определять ген BRKA, то мне придется отказаться от операции и ехать в Москву сдавать этот анализ. Я боюсь сама себе навредить.
Пожалуйста, помогите определиться. Хотя Вы уже и ответили на мой вопрос, но может наличие в анамнезе РМЖ у мамы может повлиять на Ваш ответ.
Еще раз огромное спасибо.

Уважаемый Николай Владимирович, я понимаю, что у Вас совершенно нет свободного времени, что Ваши консультации - это исключительно добровольно и бескорыстно, но очень Вас прошу, надите, пожалуйста время ответить на мой вопрос. Мне нужно определиться в ближайшее время.

Уважаемая Марина! Развитие рака молочной железы в молодом возрасте является одним из косвенных признаков мутации BRCA (хотя это далеко не 100% вероятность). Если мутация будет обнаружена, то, возможно, появится больше аргументов в пользу удаления яичников, т.к. в данном случае подобное вмешательство будет обусловлено не только потребностью в адьювантной терапии (повторюсь еще раз - по данному показанию необходимость удаления яичников весьма спорна - посмотрите по форуму, я несколько раз весьма подробно аргументировал этот ответ - повторяться не буду, простите). При наличии BRCA-мутации удаление яичников будет обусловлено еще и целью профилактики развития в них опухоли (при некоторых видах мутации шанс на это составляет до 60-80%). Резюме: потребность в удалении яичников только с адьювантной целью представляется мне крайне сомнительной (тем более, с учетом того, что с момента удаления опухоли прошло уже около 2-х лет). С моей точки зрения в Вашей ситуации оптимальной (по соотношению польза/риск) является терапия тамоксифеном. Однако в случае выявления мутации удаление (именно удаление, а не подавление с использованием гозерелина) может быть целесообразным, т.к. появляется дополнительная причина для данной манипуляции. Еще раз обращаю Ваше внимание на то, что данная консультация является дистанционной и окончательное решение должен принимать лечащий врач. А Вашим врачам (разумеется, если они захотят это сделать) я бы хотел предложить заглянуть на следующий сайт, где достаточно хорошо изложены современные взгляды на адьювантную терапию рака молочной железы: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp С уважением, Жуков Н.В.

Спасибо большое за Ваш ответ, Николай Владимирович, Вы меня сорентировали, как нужно действовать.
К сожалению, весь этап лечения приходится "контролировать" самой и постоянно "проверять" рекомендации своих лечащих врачей, которые за огромным потоком больных не могут даже выписки мои толком прочитать.
К сожалению, я несколько часов пыталась найти Ваш ответ на этом форуме на аналогичный вопрос (по поводу целесообразности удаления яичников) и не смогла.
Спасибо за ссылку, но я что-то сомневаюсь, что мои лечащие врачи смогут прочитать статью на английском языке, к сожалению.
Уважаемый Николай Владимирович, если можно, еще вопрос (они возникают чем дальше, тем больше): влияет ли химиотерапия на ИГХ опухоли, может ли химотерапия изменить ее рецепторный статус? Я это к тому, что перед операцией мне проводили 4 курса химиотерапии паклитаксел+доксорубицин, могли ли они изменить имуногистохимические показатели опухоли и лимфоузла?
Не устаю говорить Вам СПАСИБО.

Уважаемая Марина! По поводу предыдущих ответов - ищите методично, они точно были... И очень подробные. Насчет влияния химиотерапии на статус опухоли - да, это вполне возможно. Обычно рецепторы определяют до лечения. Однако, повторюсь еще раз - если речь идет о назначении тамоксифена, то лучше назначить (даже при наличии сомнений), чем не назначить. С уважением, Жуков Н.В.

Уважаемый Николай Владимирович, я отказалась от операции и съездила в Москву сдала анализ на BRCA 1 и 2. Теперь буду ждать его результата (это примерно 2-3 недели). Решила использовать даже малейший шанс сохранить яичники. Кстати, в онкоцентре Блохина мне тоже посоветовали до результата этого анализа не соглашаться на операцию. Как сказала доктор - мы боремся не только за продление жизни, но и за ее качество.
Хотелось бы узнать Ваше мнение по поводу ИГХ исследования. В "заключении" гистолог указала, что "клетки опухоли молочной железы и клетки метастаза в лимфоузле положительные по наличию рецепторов эстрогенов и рецепторов прогестерона, с высокой полиферативной активностью в клетках метастаза (ИП Ki=55%) и признаками гиперэкспрессии HER-2neu 3+".
В отделе "микроскопическое описание" указано следующее:
"рецепторы эстрогенов core-биопсии, опух. м/ж и метастаза л/у: ((PS96%+ PL(2+)=7 баллов),((PS40%+ PL(2+)=6 баллов),((PS95%+ PL(2+)=7 баллов) соответственно.
рецепторы прогестерона core-биопсии, опух. м/ж и метастаза л/у: ((PS45%+ PL(2+)=6 баллов),((PS25%+ PL(2+)=5 баллов),((PS40%+ PL(2+)=6 баллов) соответственно.
Индекс полиферации клеток опух. м/ж и метастаза в л/у Ki 67 =2% и 55% соответственно".
Мой вопрос заключается в следующем - я читала, что опухоль считается гормоноположительной при 10 и более баллах, а в моем случае - 6-7 баллов (правда, я не знаю, что означают все эти расчеты в процентах). Можете ли Вы хотя бы очень кратко прояснить мне ситуацию? К сожалению, поскольку я живу не в Москве, не имею возможности задать этот вопрос лично гистологу.
Простите, если обратилась не по адресу и если это не в Вашей компетенции.
Еще меня очень интересует вопрос по поводу лечения герцептином. Я получила его 6 курсов вместе с таксотером, затем мне провели лучевую терапию и еще 3 курса герцептина в монорежиме. После этого врач пояснила, что больше возможности получать герцептин у меня нет и что 6 курсов герцептина в сочетании с таксотером (по последним исследованиям)приравниваются к 1 году лечения гепрцептином в монорежиме и результаты этого лечения одинаковы.
Я же везде читаю о том, что герцептином необходимо лечиться в течении 1 года. Пояните, пожалуйста, есть ли такие исследования или это выдумка?
И будет ли в таком случае эффект от герцептина при не полном курсе?
Николай Владимирович, если можно, очень хотелось бы узнать свой приблизительный прогноз по той программе, adjuvant!online, которую Вы как-то упоминали в одном из ответов.
У меня была опухоль 2 см на 2 см, поражен 1 лимфоузел, вторая степень злокачественности, тяжелых сопутствующих заболеваний нет.
Еще раз огромное Вам спасибо и дай Вам Бог здоровья.

Уважаемая Марина! Есть несколько шкал по определению рецепторного статуса. Судя по приведенным Вами данным речь идет о шкале, в которой максимум равен 8, так что Ваша опухоль может расцениваться как ВЫСОКОрецепторпозитивная. Надеюсь, что Вы уже начали принимать тамоксифен, не дожидаясь решения вопроса о выключении яичников. По поводу длительности адьювантной терапии трастузумабом - это "наши врачебные разборки". По определенным причинам активно "промотируется" назначение препарата в течение 1 года, в то время как есть данные о том, что и 9 недельное! назначение одновременно с химиотерапией таксанами позволят добиться как минимум не худших результатов. Я, если честно, являюсь сторонником именно короткого назначения, т.к. это позволяет дать эффективное лечение большему количеству больных. Возможно, кстати, Ваш доктор слышал мою лекцию по этому поводу, которую я читал на последнем Онкологическом конгрессе. Так что не переживайте. С уважением, Жуков Н.В.

PS: по поводу прогноза. Согласно рассчетам шанс прожить 10 лет без проявлений заболевания (без рецидива) в Вашем случае (разумеется, если Вы будете получать адьювантную эндокринотерапию) составляет более 80%, 30% из которых - благодаря именно проведенной адьювантной терапии.

Спасибо огромное, Николай Владимирович, за Ваш ответ. Не знаю почему, но тамоксифен мне пока не назначили, хотя я (помня о Ваших рекомендациях, что можно принимать один тамоксифен) спрашивала об этом лечащего врача. Мне сказали, что пока работают яичники - какой тамоксифен? Сначала нужно определиться, что делать с яичниками (удалять или "выключать"), а потом уже тамоксифен.
Вот я теперь и переживаю - время-то идет. Хотя как сказала врач, 2 недели роли не сыграют.
Уважаемый Николай Владимирович, скажите пожалуйста, если бы сразу была определена гормонозависимость моей опухоли, как должна была проводиться гормонотерапия - сразу после окончания химиотерапии или параллельно с ней? (хочется знать, сколько времени было упущено, особенно с учетом того, как гормонотерапия так влияет на прогноз). И еще: на время химиотерапии у меня наступила временная менопауза. Это значит, что в это время эстрогены не вырабатывались и не стимулировали рост раковых клеток?
И еще (понимаю, что вопрос глупый, но не задать его не могу) - как Вы считаете, сильно ли ухудшиться мой прогноз из-за этого вынужденного, не полученного во время, гормонального лечения? Очень переживаю по этому поводу.

Уважаемая Марина! Эндокринотерапию, действительно, нужно назначать ПОСЛЕ окончания химиотерапии (т.к. при совместном использовании возможно даже уменьшение эффективности химиотерапии). 2 недели особой роли не играют. По поводу выключения яичников... Специально "поигрался" с adjuvant: ввел в качестве адьювантной эндокринотерапии тамоксифен, потом тамоксифен + выключение/подавление функции яичников. Результат по выживаемости был АБСОЛЮТНО одинаковый. Не знаю, как еще убедить Ваших врачей... Ну работает тамоксифен БЕЗ выключения яичников, работает. Это и по данным больших исследований и по данным анализа в adjuvant. Если они не верят мне, пусть посмотрят сами. Боюсь, что это ситуация из рода тех, когда люди получили данные много лет назад и больше этой проблемой не "заморачивались". Пусть посмотрят сами - сейчас выключение функции яичников перед назначением тамоксифена НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО... По поводу того, что наступила менопауза после химиотерапии - это хорошо. Если она сохранится и далее, то после 2-3 лет тамоксифена можно будет поставить вопрос о назначении ингибиторов ароматазы. С уважением, Жуков Н.В.

Cпасибо большое, Николай Владимирович, за Ваш ответ. Думаю, Вы абсолютно правы по поводу ситуации с моими лечащими врачами. Только как с этим бороться нам, во всем зависящим от них пациентам? Спорить на онкоконсилиумах с несколькими онкологами - не поднимается "рука", хотя, наверное, стоило бы. Вот только с помощью таких сайтов, как Ваш, можно получить информацию и как-то потихоньку повернуть лечение в нужную сторону, согласно последним исследованиям. Я и герцептин получила таким образом - вычитала про него в интернете и всеми правдами и неправдами добилась его получения. А до этого ни один врач не заикнулся про этот препарат, хотя первоначальная химиотерапия по данным гистологии была для меня не эффективна (леч. патоморфоз 1 степени).
А в начале этого года мне удалили опухоль в мягких тканях, гистология определила ее как метастаз, мне начали делать химотерапию. Когда же отправила стекла в онкоцентр Блохина, пришел ответ, что это фиброксантома и химию мне отменили. А если бы я не отправила стекла в Москву, так бы и продолжали лечить метастазы.
Простите, что я Вам, как к психотерапевту, жалуюсь, просто может кому-то на форуме пригодится мой своеобразный "опыт".
Еще хотела уточнить, что менопауза у меня была временная, только на время химиотерапии. После окончания лечения в январе 2009 г. регулярный цикл восстановился.
Хочу еще раз поблагодарить Вас за Вашу бескорыстную помощь.

Уважаемая Марина! Не стоит сурово судить своих врачей... К сожалению, в отличие от сотрудников больших исследовательских центров (к каковым отношусь и я), они вынуждены жить в постоянном состоянии "мясорубки", когда не то что почитать новые исследования, отдышаться то некогда из-за потока больных и массы бумажек, инструкций и т.д. Кроме того, в связи с новой политикой в отношении здравоохранения многие из них просто боятся даже заикнуться о наличии других подходов к лечению, кроме тех, которые обеспечены госудраством на 100%. Поэтому лечение не тем "что есть", а тем "что нужно" в общей сети обычно получают пациенты, которые сами активно ищут информацию: если врач посоветует отсутсвующий дорогостоящий препарат (или препарат, который выделен не для всех), то его, скорее всего очень сильно "взгреют" (к сожалению, очень часто наказание грамотных и думающих врачей провоцируют сами пациенты - наслушавшись телепередач о том, что у нас все для лечения есть, а если врач советует что либо купить или постараться выбить, то он "куплен" фармифирамами, после получения информации о том, что есть еще какой то метод лечения, но препаратов для него нет, они идут жаловаться, считая, что врач пытается заставить их купить препараты, имея с этого финансовый интерес), а вот если сам пациент потребует лечения, то получается, что врач перед администрацией "чист" (пациент "сам пришел"). Так, судя по всему, получилось и у Вас в отношении трастузумаба. Именно благодаря подобным ситуациям я и продолжаю работать на данном сайте: есть определенное удовлетворение от того, что удается помочь пациентам и своим коллегам. С уважением, Жуков Н.В.

Здравствуйте, уважаемый Николай Владимирович. Снова я к Вам с вопросом, который просто больше некому задать.
Сегодня я получила результаты анализов гена BRCA 1 и 2, и совершенно запуталась, потому что мне показалось абсолютно противоречивым то, что написала врач. Если можно, я приведу его полностью, только "без шапки".
"Возраст: 33
Диагноз Cr правой молочной железы, состояние после хирургического лечения.
Семейный анамнез отягощен раком молочной железы.
Выполнено молекулярно-генетическое исследование с целью исключения наследственной предрасположенности.
Методы: ПЦР, конформационно-чувствительный электрофорез, секвенирование.
Результаты: При определении первичной структуры кодирующей части генов BRCA1/2 герминальных мутаций генов BRCA1 и BRCA2 не выявлено.
Структура гена BRCA1 представлена наследуемым гаплотипом полиморфных вариантов
1 интрон – IVS1-103 T/C. ;IVS1-115 T/C
8 интрон – IVS8-58 del T
11 экзон - D693N, P871L, E1038G, K1183R
13 экзон – S1436S (4428 T/C)
14 интрон – IVS14-63C/G
16 экзон – S1613G.
20 интрон - IVS20+60ins12
В гене BRCA 2 выявлен полиморфный вариант в 10 экзоне 372HH в гомозиготном состоянии.
Выявленные структурные перестройки генов BRCA ассоциированы с повышенным риском развития рака молочной железы и рака яичников.
Вероятность наследования генного дефекта у родственников I степени родства (дети, братья, сестры) составляет 50%."

Этот результат я получила от врача по электронной почте, без всяких объяснений и не могу понять его окончательного смысла. В начале написано, что мутаций не выявлено, в конце - выявлено.
Уважаемый Николай Владимирович, не могли бы Вы объяснить по этому заключению - есть у меня мутации или нет?
А то мне до сих пор не назначили никакого лечения, ждали этого анализа, а в нем мало что понятно.
Заранее большое спасибо Вам.

Здравствуйте, уважаемый Николай Владимирович. Снова я к Вам с вопросом, который просто больше некому задать.
Сегодня я получила результаты анализов гена BRCA 1 и 2, и совершенно запуталась, потому что мне показалось абсолютно противоречивым то, что написала врач. Если можно, я приведу его полностью, только "без шапки".
"Возраст: 33
Диагноз Cr правой молочной железы, состояние после хирургического лечения.
Семейный анамнез отягощен раком молочной железы.
Выполнено молекулярно-генетическое исследование с целью исключения наследственной предрасположенности.
Методы: ПЦР, конформационно-чувствительный электрофорез, секвенирование.
Результаты: При определении первичной структуры кодирующей части генов BRCA1/2 герминальных мутаций генов BRCA1 и BRCA2 не выявлено.
Структура гена BRCA1 представлена наследуемым гаплотипом полиморфных вариантов
1 интрон – IVS1-103 T/C. ;IVS1-115 T/C
8 интрон – IVS8-58 del T
11 экзон - D693N, P871L, E1038G, K1183R
13 экзон – S1436S (4428 T/C)
14 интрон – IVS14-63C/G
16 экзон – S1613G.
20 интрон - IVS20+60ins12
В гене BRCA 2 выявлен полиморфный вариант в 10 экзоне 372HH в гомозиготном состоянии.
Выявленные структурные перестройки генов BRCA ассоциированы с повышенным риском развития рака молочной железы и рака яичников.
Вероятность наследования генного дефекта у родственников I степени родства (дети, братья, сестры) составляет 50%."

Этот результат я получила от врача по электронной почте, без всяких объяснений и не могу понять его окончательного смысла. В начале написано, что мутаций не выявлено, в конце - выявлено.
Уважаемый Николай Владимирович, не могли бы Вы объяснить по этому заключению - есть у меня мутации или нет?
А то мне до сих пор не назначили никакого лечения, ждали этого анализа, а в нем мало что понятно.
Заранее огромное Вам спасибо.

Уважаемая Марина! Данное заключение, увы, действительно требует расшифровки (не только для меня, но и для Вас). Общий смысл его, разумеется, для врача понятен. Мутаций (т.е. поломок) нет, но есть варианты "нормы", когда генетический материал "тасуется" так, что это повышает риск развития опухолей (т.е. встречаются гены, которые поодиночке "молчат", но в комбинации могут реализоваться в повышение риска развития опухоли). Но, увы, такой ответ недостаточен для принятия решения. Фраза "повышение риска" треубует расшифровки - на СКОЛЬКО повышение (на 1%, на 20%, на 60%). Даже, точнее, каков риск развития (в абсолютном исчислении) - 5%, 10 или 50%. Боюсь, на этот вопрос может ответить только генетик, которому этот вопрос и нужно адресовать. А вот то, что не начали принимать тамоксифен - это плохо. Разделите 2 проблемы - яичники (оставлять или нет) и прием тамоксифена. Это две независимых ситуации - тамоксифен Вам нужен для адьювантного лечения рака молочной железы и его прием Вы (точнее Ваш врач) не должны увязывать с удалением яичников! С уважением, Жуков Н.В.

Спасибо большое за Ваш ответ, уважаемый Николай Владимирович. Значит действительно это не я такая далекая от всех этих исследований, а на самом деле анализ "недоделанный".
Вчера мне удалось созвониться с генетиком, делавшем анализ и она мне на словах сказала, что риск развития рака яичников равен примерно 10 %. Теряюсь в догадках - почему это не написано в результате и мне приходится еще "докапываться", а что же все это означает. Начинает вызывать большие сомнения вообще достоверность того, что мне там наисследовали.
Вот теперь сижу и думаю - а 10 % это показатель для операции или нет?
Этот результат я даже не стала показывать лечащим врачам, потому что они скажут " ну вот, видите, риск развития рака яичников повышен, значит, надо удалять". И никто не будет вникать и пытаться расшифровать этот анализ.
Сегодня мне все-таки сделали укол золадекса, потому что от операции я отказалась и с сегодняшнего же дня я наконец-то стала принимать тамоксифен (не получается у меня убедить врачей о "самостоятельности" тамоксифена). Я стала бы принимать его самостоятельно гораздо раньше, потому что абсолютно доверяю Вашим рекомендациям, но не знала, в каких дозировках. Надеюсь, что хуже то от золадекса мне не будет и пока есть возможность его получать, наверное, не стоит отказываться?
Уважаемый Николай Владимирович, пожалуйста, ответьте еще на несколько моих вопросов.
10% - показатель для операции или нет?
Допустимо ли при раке молочной железы для выключения функции яичников применять дозировку золадекса 10, 2 мг с действием на 3 месяца?
Почему Золадекс назначают именно на несколько лет, потом ведь функция яичников, как правило, восстанавливается и эстрогены могут спровоцировать рецедив?
Зависит ли начало приема тамоксифена и укол золадекса от дня менструального цикла?

Уважаемая Марина! Вреда от гозерелина (золадекса) не будет (ну, разумеется, за исключением побочных эффектов - в т.ч. и возможного посткастрационного синдрома - приливы, и т.д.). Однако, к счастью, это мера временная и ее в любой момент можно остановить (в отличие от удаления яичников). По поводу времени введения золадекса - он, обычно, назначается на 2 года, т.к. только по такой длительности были исследования (более длительное применение с адьювантной целью не оценивалось). Насчет восстановления функции яичников после 2-х лет... Смотрите мои предыдущие ответы - эффективность выключения яичников сомнительна, поэтому восстановление их функции не имеет доказанного отрицательного влияния на результаты лечения. Так что будем считать, что Вам дали лечение дающее дополнительно очень небольшой выигрыш в выживаемости, но, к счастью, в отличие от хирургической кастрации, обратимый. На этом и успокоимся. Насчет 10% риска рака яичников - это гораздо больше, чем в популяции, однако с моей точки знения абсолютно не однозначный повод для их удаления. Думаю, что лучше будет поступить так: пока получать гозерелин (в течении 2-х лет), оценить каково Вам без функции яичников (насколько велики будут проблемы с этим связанные, а гозерелин позволит это сделать, т.к. он полностью выключает функцию яичников, "симулируя" кастрацию), а затем принять решение о судьбе яичников. Если на фоне гозерелина не будет больших проблем, у Вас не будет планов продолжения рода и т.д. - то можно будет поднять этот вопрос снова. С уважением, Жуков Н.В.

Здравствуйте, уважаемый Николай Владимирович. Помогите, пожалуйста, мне своим советом.
На фоне гормонального лечения у меня появились воспаления на лице, с каждым днем все больше. Боюсь, что такими темпами я скоро стану похожа на прыщавого подростка. Как бы не смешно это звучало на фоне общего заболевания, но для женщины это катастрофа.
Скажите, пожалуйста, может ли это быть от тамоксифена (я стала его принимать с 28 апреля 2010 г. 20мг/сутки)?
Или это может быть от золадекса (мне его укололи так же 28 апреля 2010 г. в дозе 10,8 мг. Возможно, это слишком большая доза для моих 55 кг при 170 см роста и отсюда такой эффект)?
Можно ли как-нибудь бороться с этим с помощью, ну не знаю, хотя бы антигистаминных препаратов? Может, это просто такая аллергическая реакция? Или это последствие моего лечения? Просто я не видела такого у других женщин, принимающих гормоны.
Так же хотелось бы узнать, характерны ли для получаемого мной лечения появление болей в нижней части живота, похожие на тянующие боли в критические дни.
Заранее большое Вам спасибо.

Уважаемая Марина! Очень трудно ответить на Ваш вопрос, не видя проблемы "в лицо" (извините за каламбур). Однако есть одно предположение - в течение первых 7 дней после введения гозерелин не подавляет, а наоборот стимулирует выделение женских половых гормонов ("прелести" чего, возможно, Вы сейчас и испытываете - вновь проходите через период "полового созревания"...). Такая вот индивидуальная реакция... Поэтому, если проблемы не совсем уж катастрофичны (сыпь без выраженного воспаления, боли не мучительны и т.д.), то, наверное, я бы подождал еще 5-6 дней, продолжая прежнее лечение (тамоксифен). Возможно, проблема пойдет на убыль сама и в таком случае лечение можно будет продолжить, т.к. подобная реакция (выброс эстрогенов) характерна только для первого введения золадекса. Разумеется, это лишь дистанционная консультация и для окончательного решения необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. С уважением, Жуков Н.В.