консультации
Рак левой молочной железы.Т2рН2аМ1(4 стадия.) Операция радикальная мастэктомия 11.06.09. Адьювантная полихимиотерапия по программе ДА-три курса+таксотер-3 курса.Вопрос Жукову Н.В.Срочно!!!!! Помогите пожалуйста!!!!!
Жалобы на данный момент
Очень сильная слабость и потливость. То холодно, то жарко. Очень болят руки и ноги, пальцы на ногах и руках онемели еще после второй химии (Таутакс+доксорубицин) и не проходят до сих пор. После второй химии была в гематологической реанимации, 3-й и 4-й курс проходила там ( с подключичным катетером)-осложнение-тромбофлебит обеих верхних конечностей. После 3-го курса-осложнение на сердце- антрациклины отменили, поэтому 3 последующих курса-только таксотер. Но и он вызывает очень сильную экстрасистолию через несколько суток после введения и продолжается это очень долго. При низком давлении антиаритмики использовать нельзя ( а в первые несколько суток после таксотера пульс 35-40 ударов), валокордин практически не помогает. Что делать????? После этого всегда думаешь, стоит ли продолжать лечение?
Прошедшие обследования
При первичном КТ ОГК от 21 мая 2009 года было обнаружено до 7 очаговых уплотнений от 1,5 до 6 мм. При повторном КТ ОГК от 25 июня 2009 года те же очаги в легких, но от 2 до 7 мм, в печени выявлены образования в s4-11mm, s9-9mm. При УЗИ печени выявлены образования тех же локализаций и размеров. При контрольной КТ брюшной полости от 17.07 09. с внутривенным контрастированием-выявлены очаги с пониженным накоплением контраста: в S1-15mm,S4-5,0mm,S6-9mm,S7-5,1mm,S5-10mm. После 3-х курсов химиотерапии проведено контрольное КТот 21 сентября 2009г- в печени очаги не визуализируются. В легких (по консультации торакльного хирурга, ранее обнаруживаемые очаги не визуализируются, но в других сегментах обнаружены: В S2 правого легкого отмечается группа очаговых образований до 7-8 мм с умеренно-сосудистой дорожкой к корню. В S6 левого легкого отмечается участок уплотения лег. ткани 17*16мм в поперечнике.В S10-участки фиброза. <br />
В ЗАключении сказано, что указанные образования могут быть заполненными бронхоэктазами, проявлением воспалительного генеза, а в левом легком-плевральными наслоениями, фиброзом. Для исключения иной патологии-контроль в динамике.<br />
При контрольной КТ ОГК И БПот 25 декабря 2009г.: При в/в контрастировании ранее выявляемые очаги в печени не визуализируются, в легких сохраняются очаги в s2-размаром7*6мм. Сохраняются участки фиброза в S10 левого легкого, участок уплотнения в S6 (ранее определяемый) не визуализируется.<br />
При всех исследованиях, кроме первого(до операции) в правой молочной железе(противоположной) выявляется мягкотканное образование до 10*6мм в поперечнике. Но УЗИ и мамограмма его не Видит!!! Как быть в данной ситуации?
Данные биопсии и гистологии
Рак левой молочной железы Т2рН2аМ1 операция радикальная мастэктомия слева11.06.09. При обследовании перед операцией на КТ обнаружены множественные пораженные лимфоузлы на стороне опухоли и очаговые уплотнения в легких от 1,5 до 7 мм в диаметре, требующие динамического наблюдения (Фиброз? Метастазы?). После проведенной операции получено гистологическое исследование: Макро-опухоль 3*2*2 не связанная с кожей и грудной фасцией. Микро-в ткани мол. железы разрастание инфильтрирующего аденогенного рака низкой степени дифференцировки, в 6 из 11 лимфотических узлов-метастазы рака. Иммуногистохимическое исследование: инфильтративный протоковый рак 3-ей степени злокачественности, очаги ангиолимфатической и периневральной инвазии. Экспрессия эстрогенов 50%-120 баллов(++), прогестерона 60%-150баллов (++), экспрессия белка HER2neu3+(+++) в 70% клеток. Кi-67-в 8%клеток рака.
Предшествующее лечение
Операция- радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц-11.06.09 г.<br />
Адъювантная полихимиотерапия по программе ДА-30.06.09, 22.07.09, 14.08.09, после выявления кардиотоксичности-только таксотер: 5.09.09, 27.10.09, 24.11.09.г С июля 2009 года введение золадекса 10,8 мг раз в 3 месяца (два введения) Далее люкрин 1 раз в 28 дней.
2)По поводу выключения яичников опративным путем. Этот вопрос обсуждался сразу после операции и мой хирург настаивал на этом, но после того, как выявили множественное мтс поражение печени-назначили золадекс, объяснили это тем, что сейчас я прохожу ПХТ, и, с учетом плохой переносимости, любые хирургические вмешательства мне противопоказаны, так как иммунитет и так снижен.А на дневном стационаре вообще мне об операции ничего не говорят, собираются лишь взять анализ на половые гормоны, чтобы определить, нужен ли еще золадекс. Но ведь мой возраст 41 год!!! И без этого функция яичника может вернуться! Сейчас нет финансирования и впечатление такое, что людей просто "отфутболивают".Такая же ситуация с трастузумабом.
3) По поводу МТС. Меня взяли на операцию с Мx. В легких до операции были выявлены очаговые поражения,(Фиброз? Метастазы?) а брюшную полость мне перед операцией на КТ не исследовали, только УЗИ, где все было чисто. Сразу после операции повторили Кт грудной клетки, чтобы окончательно стадировать заболевание и обнаружили (захватили) сегменты печени, в которых были выявлены очаги(ранее не выявлялись) (подтвержденные впоследствии при Узи). Для подтверждения МТС была проведена КТ с внутривенным контрастированием, при которой были выявлены 5 очагов в печени с пониженным накоплением контраста и именно по этому исследованию был выставлен диагноз М1.(через 3 курса ПХТ эти очаги не визуализируются). По поводу легких. По консультации торакального хирурга-те очаги, которые были выявлены до операции и после, в последующем исчезли на фоне ПХТ и описываемые очаги в последних двух исследованиях абсолютно в других сегментах. Фиброз не может исчезать или мигрировать. По поводу последних очагов, может Вы и правы, так как роста этих очагов нет, (результат ли ПХТ или то, что Вы говорите, неизвестно.)
По поводу образования во второй молочной железе. Возможна ли ошибка КТ если Узи и мамограмма ее не видит, а КТ видит на протяжении всех исследований?
4)По поводу эндокринотерапии в случае метастатического рака. Вы говорили, что тамоксифен-плохая идея, так как увеличивает риск тромбообразования. Тогда, что вы рекомендуете в этом случае? У меня впечатление, что по поводу операции отмалчиваются именно из-за распространенности процесса, так как с более низкой стадией заболевания на операцию все же направляют.
5)После Пхт с таксанами у меня уже после 2 курса развилась полинейропатия, я до сих пор не чувствую пальцев ног и снижена чувствительность на руках, пройдет ли это? Руки и ноги очень болят, кроме этого мигрирующие боли в костях, включая ребра.(все после таксанов) Уровень кальция в норме. Каковы Ваши выводы и мнение по поводу вышеизложенного?
Спасибо огромное, Вам, Николай Владимирович, за Ваши консультации, здоровья Вам! Я с благодарностью жду ответа.
2)По поводу трастузумаба я все поняла.
3)Тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии можно выявить или опровергнуть только с помощью биопсии очагов или есть другой способ?
4)Николай Владимирович! Сколько стоит Ваша очная консультация? у меня все КТ исследования записаны на дисках, можете ли Вы просмотреть их и дать свои комментарии? (там нужна специальная программа для открытия, но я думаю, что Вы это знаете). Я могла бы привезти все выписки из истории болезни и диски с исследованиями. Возможна ли для Вас консультация во второй половине дня? (это связано с моим состоянием).
Еще раз, огромное Вам спасибо и низкий поклон!!!! Жду ответа. С уважением к Вам, Лариса.
2)По поводу трастузумаба я все поняла.
3)Тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии можно выявить или опровергнуть только с помощью биопсии очагов или есть другой способ?
4)Николай Владимирович! Сколько стоит Ваша очная консультация? у меня все КТ исследования записаны на дисках, можете ли Вы просмотреть их и дать свои комментарии? (там нужна специальная программа для открытия, но я думаю, что Вы это знаете). Я могла бы привезти все выписки из истории болезни и диски с исследованиями. Возможна ли для Вас консультация во второй половине дня? (это связано с моим состоянием).
Еще раз, огромное Вам спасибо и низкий поклон!!!! Жду ответа. С уважением к Вам, Лариса.
Если выключение функции яичников невозможно по техническим причинам (золадекса нет, а операцию пациентка не перенесет), то можно просто назначить тамоксифен (он будет работать и при функционирующих яичниках).
Однако оптимальным (вне зависимости от того, какой метод эндокринотерапии будет назначен) мне все равно представляется «совмещение» его с хирургическим выключением функции яичников. Объясню почему. Вопрос о выключении функции все равно встанет рано или поздно. Кроме того, это уже начали делать (при помощи золадекса). Не вижу смысла отказываться от этого метода «на полпути».
По поводу тромбоэмболии – сейчас, увы, выявить ее будет уже весьма сложно. Думаю, что оптимальным будет постараться предотвратить ее возможный рецидив (повтор). Для этого я бы обследовал вены нижних конечностей, таза, верхних конечностей (при помощи УЗИ с допплером) и исследовал бы коагулограмму. Если в венах будет выявлен тромбоз (потенциальный источник эмболов) и/или будет выявлена повышенная коагуляция (признаки увеличения свертываемости крови в коагулограмме), то необходимо решить вопрос о назначении противосвертывающих препаратов профилактически.
По поводу очных консультаций КТ – к сожалению, я не являюсь рентгендиагностом, поэтому вряд ли смогу оценить КТ лучше, чем врач-рентгенолог.
Резюме
Предпочтительным является выключение функции яичников + один из эндокринопрепаратов. Если выключение невозможно технически, то предпочтительно назначить тамоксифен (если позволяет коагулограмма). Альтернативой могут быть ИА (если тамоксифен нельзя), но если без выключения функции яичников, то только на фоне регулярного контроля уровня эстрогенов и фолликулостимулирующего гормона. Вне зависимости от выбранного вида лечения дополнительная оценка вен и коагулограммы с последующим решением вопроса об антикоагулянтной терапии является КРАЙНЕ желательной.
С уважением, Жуков Н.В.
Николай Владимирович, простите меня, но я упустила один момент. У меня не только эстроген-положительные клетки, но и прогестерон-60%(150баллов- ++) Я писала об этом в самом начале (в специальных графах). Влияет ли эндокринотерапия на прогестерон и, если да, то какая? Мне онколог сказала, что золадекс влияет только на эстрогены( и только те, которые выделяются яичниками). Огромная просьба к Вам, ответьте пожалуйста. Благодарю Вас. С уважением, Лариса.
Заключение: Выявленные очаги в веществе головного мозга сосудистого генеза.
Уважаемый Николай Владимирович! Можно ли заподозрить МТС в данном случае или МРТ достоверно определяет причину очагов (Без контраста). В сентябре 2009 года мне делали подобное исследование и оно ничего не показывало. С 12 марта меня мучают головные боли при любом давлении, с 5 марта- тошнота (ночью была рвота фонтаном). Сейчас вынуждена пить противорвотные. Но, и до этого и сейчас беспокоят боли в верхней половине живота и особенно в области печени. Я связываю тошноту и рвоту именно с этим. Просто совпала она именно с проблемой головной боли. Начало прыгать давление от 90 на 60 до 160 на 110. Такой стойкой головной боли у меня никогда не было и я связала это с добавлением фазлодекса.
Николай Владимирович, каково ваше мнение и что Вы посоветуете? Может повторить МРТ с контрастом? В конце месяца мне должны делать повторные КТ исследования грудной клетки и брюшной полости.
С уважением к Вам и надеждой на ответ, Лариса.
Начали рости онкомаркеры крови, конкретно СА 15-3, норма 5-40, в прошлом месяце они впервые перевалили за норму, но незначительно-40,33, а в конце июня выросли-42, 88. Такого раньше не было. Все это совпало с появлением этого очага. Консультирована главным радиологом госпиталя Бурденко, он рекомендует РЧА с последующим лечением герцептином и химиотерапией. Но у нас нет теперь этого аппарата и меня в частном порядке отправили в РНЦХим. Петровского. До этого я была консультирована нашим начальником отделения хирургии печени, проф. Асташевым В.Л. Он написал, что мне рекомендована химиоэмболизация, при этом никаких гарантий, но масса возможных осложнений и эффект сомнительный. По КТ это 5 сегмент в субкапсулярных отделах, а хирурги видят 7-ой (в том числе и на УЗИ до 2 см). При этом было сказано, что добраться до него крайне сложно, так как с одной стороны он закрыт, так что нужно к нему добираться только через всю паренхиму печени, что чревато повреждением сосудов и риском кровотечения.
6 июля проконсультирована доктором мед. наук, главным научным сотрудником Шатверяном Гарником Арташевичем. Он сказал, что при метастазах в печень рака молочной железы, при предшествующей Химиотерапии метастазы и сама печень меняют свою плотность и их очень часто становится не видно (напоминаю, было 5 очагов, которые ушли на ПХТ). Поэтому, когда вскрывают печень , то их оказывается множество , а аппаратура их просто не видит. По моим предоставленным дискам по последнему исследованию он видит еще 2 очага, но, к сожалению на дисках не записан сосудистый режим. Мне рекомендовано сделать ПЭТ, записать диски в сосудистом режиме и явиться к ним для окончательного решения вопроса. По поводу химиоэмболизации мне в этом центре один хирург сказал, что это малоэффективная процедура для РМЖ, а сам Шатверян говорил как то расплывчато и ничего конкретного не сказал.
В госпитале тянут время, потому что лекарства появятся не раньше середины августа, при этом мне говорят, что ждать нельзя, но и схему лечения не назначают, т.к нет лекарств!!!!! Николай Владимирович! Помогите пожалуйста советом, что можно сделать в этой ситуации????
1)Если метастаз один или не много, возможно ли их хир. удаление с применением РЧА?
2)Чрескожная РЧА при единственном мтс? (мне сказали, что неэффективно), но радиолог отправил именно для этой процедуры
3) Возможна ли в данной ситуации химиоэмболизация и эффективна ли она? (мнения противоречивы)
4)если МТС множество то может ли помочь системная ХТ и какие схемы используются в данной ситуации? Напоминаю, что я положительна по HER-2 +++ но ни одного курса лечения герцептином еще не получила из-за его отсутствия. См. выше предудущие схемы лечения.
Спрашиваю Вас про схемы лечения, потому что мне готовы помочь родственники и купить за свой счет лекарства до появления их в госпитале. Наши врачи просто гоняют меня сейчас по инстанциям, чтобы протянуть время
которого у меня нет, я понимаю, что не от них зависит финансирование госпиталя, но мне от этого не легче!!!!!
5)МРТ головного мозга в норме, в легких сейчас локальный фиброз, остиосцинтиграфию сделаю 12 июля. 15 июля ПЭТ. Все недостающие исследования я Вам напишу, но мне важно и нужно знать Ваше квалифицированное мнение по этому вопросу и возможные схемы лечения, для того чтобы начать!
6)Стоит ли отменять гормонотерапию, на которой я спрогрессировала?(результаты игх см. выше)
В результатах анализов сейчас норма, кроме СА15-3 (42,88). Самочувствие прежнее, беспокоит почти постоянная боль высоко в правом подреберье и распространяется на спину и под лопатку, руку. Мне хирург объяснил, что очаг находится под глиссоновой капсулой, поэтому реагирует она. Но боль эта возникла не в последнее время, а неск. мес, просто она усилилась и стала очень мучительной в последнее время.
Николай Владимирович! Постите за сумбурное письмо, очень нервничаю и боюсь упустить драгоценое время. А доктора "играют в футбол"..... Помогите пожалуйста!!!!!
С уважением к Вам, Лариса.