консультации
Первично-множественный рак ректосигмовидного отдела толстой кишки T3N0M1, IVстадии
Жалобы на данный момент
нет
Прошедшие обследования
Обследования сейчас в норме (КТ брюшной полости от 1 ноября, КТ легких и позвоночника - от 12 декабря). Беспокоит только онкомаркер - повышается - 15.11.12 - сэа - 0,4, а 05.12.12 - сэа - 0,71.
Данные биопсии и гистологии
Гистология: В стенке толстой кишки разрастание умеренно-дифференцированной аденокарциномы. Опухоль изъязвлена, прорастает все слои стенки кишки, врастает в прилежащую жировую ткань. опухоли выраженная воспалительная инфильтрация с формированием микроабсцессов. В кусочках ткани печени метастаз аденокарциномы. Кусочки стенки тела матки с очажками эндометриоза, ткань фибромиомы также с очажками эндометриоза. Яичники с рубцовыми очагами, пролиферацией тека-клеток. Кусочки стенки фаллопиевой трубы с атрофией слизистой оболочки.
Предшествующее лечение
Диагноз поставлен в феврале 2010 г.: Первично-множественный рак ректосигмовидного отдела толстой кишки T3N0M1, IVстадии с врастанием в шейку и тело матки, заднюю стенку мочевого пузыря, рак с/з сигмовидной кишки и в/з сигмовидной кишки. Метастазы в печень. Метастаз в большой сальник.<br />
<br />
02.03.2010 проведена операция: Комбинированная расширенная брюшно-анальная резекция прямой кишки с левосторонней гемиколэктомией. Трансверзостомия. Экстирпация матки с придатками. Резекция задней стенки мочевого пузыря. Бисегментэктомия 2-3. Холекцистэктомия. Клиновидная резекция 5 сегмента печени. Гастростомия по Кадеру.<br />
<br />
10.04.10 ХТ - Элоксатин 200 мг. – 1 раз в день + Кселода 1.5 – 2 раза в день. 14 дней. + 400 мг. Авастина. 6 курсов. С сентября по декабрь Авастин в монорежиме. Перерыв. Обследования в норме.<br />
<br />
31.10.11 при обследовании УЗИ и рентгена был выявлен рецедив. КТ органов грудной клетки – в средней доле правого легкого определяется образование (метастаз) размерами 1,7х1,5. МРТ брюшной полости: в проекции 7,8 сегментов печени определяется образование округлой формы с четким неровными контурами пониженного МР-сигнала. Размер 62-45 мм. Онкомаркер РЭА – 15.<br />
<br />
23.01.12 - ХТ –Иринотекан + кселода 1.5 – 2 раза в день. 14 дней. + 400 мг.Авастина. 6 курсов. Онкомаркер РЭА 2,7.<br />
<br />
07.04.12 – КТ органов грудной клетки. Уменьшение размеров по сравнению с предыдущим исследованием – 1,5х1,4 мм.<br />
<br />
25.06.12 – сублобарная атипичная резекция верхней доли правого легкого. В ткани легкого метастах аденокарциномы кишечного типа.Онкомаркер 55.<br />
28.08.12 – выполнена субсегментэктомия 7,8 сегментов печени. Онкомаркер 1,87.<br />
<br />
Далее после операции встал вопрос о проведении ХТ (мнения химиотерапевтов разошлись (схемы на руках)<br />
<br />
1. Ронц им. Блохина -химиотерапевт - Элоксатин + Кселода - 6 курсов. от 25.11.12<br />
2. Научный центр Рентгенорадиологии - химиотерапевт д.м.н.Добровольская - Митомицин + фторурацил, а также учитывая дикий K-ras решение вопроса о включении препаратов эрбитукс или вектибикс.<br />
3. Районная онкология - только наблюдение без химиотерапии.<br />
<br />
06.12.12 - появилась осиплость голоса. Выявили мтс в подскладочной области гортани размер 1 см. (подтверждено гистологией.)<br />
<br />
24.12.12 - ОБРАЩЕНИЕ в институт Герцена - проведена эндоскопическая операция под контролем видиофарингоскопии.<br />
Какое обследование уже было проведено:<br />
Обследования сейчас в норме (КТ брюшной полости от 1 ноября, КТ легких и позвоночника - от 12 декабря). Беспокоит только онкомаркер - повышается - 15.11.12 - сэа - 0,4, а 05.12.12 - сэа - 0,71.
2. Качество немецких и австрийских препаратов сравнимое, по российским и аргентинским данных нет
3. Сложный вопрос, лучше брать препараты в крупных онкологических аптеках
1. Вычитала в Интернете, что онкомаркеры увеличиваются за 2-3 мес. до начала рецидива. Это так?
2. Что предпринять в нашей ситуации, провести дообследование (КТ или МРТ брюшной полости, т.к. УЗИ может быть не информативным) или прервать иммунотерапию и срочно начинать курс ХТ?
1. Что будет эффективнее в данном случае (РЧА, операция с последующими лучами и ХТ), и куда лучше обратиться?
2.Лучевая терапия может уменьшить мтс. или просто останавливает рост и уменьшает боль?
3.Нужно ли менять схему, на момент вливания запись химиотерапевта данных за прогрессирование нет... Стоит ли переключатся на Эрбитукс, Вектибекс? НУЖНО ли к схеме добавить биофосфонаты?
4. Вопрос по поводу Авастина, нам влили 500 мл. хотя по инструкции во второй линии с нашим весом положено было 900, будет ли в этом случае эффект?
5. Боль которая многократно усилилась после проведения вливания не указывает на неэффективность ХТ?
2. Предсказать эффект лучевой терапии сложно. Может быть и то, и другое.
3. Необходимо сравнить данные предыдущих исследований и уточнить, произошло ли прогрессирование на фоне лечения. Если да, то схему нужно менять. Решение о добавлении бисфосфонатов должен принимать только лечащий врач-химиотерапевт. Вероятно, это целесообразно.
4. Доза авастина рассчитывается в мг, а не мл, с учётом веса пациента. Об этом следует спросить врача, который проводил лечение.
5. Боль может быть не связана с эффектом ХТ
1. Стоит ли ставить такой порт?
2.Можно ли так менять схемы, т.е. после одной перепрыгивать на другую ? Не будет ли в данном случае каких либо последствий?
3. Насколько меньше побочек у импортного Иринотекана (Плива-Лахема, Тева, Филаксис), чем у русского Иринотекан, компания Биокад (переносимость последнего была тяжелой!)
4. Можно справиться с таким побочным эффектом от Иринотекана (в первый день) как сдавливающая, опоясывающая головная боль (как будто в голове сейчас лопнут все сосуды) от которой в первую ночь вообще не спим? А также закручивание в животе после ХТ можно снимать но-шпой?
5. Можно ли колоть железо (если снижено) и давать витамины?
6. Эффект от химии 1 раз в 3 недели вместо 1 раз в 2 недели ниже? Заранее спасибо.
Но-шпа – боль не сняла, анальгин в уколах – не помог.
Кетонал – каждые 8 часов по 2 ампулы (200 мг) (знаю что передоз!) – боль снимал на 70 %. После того разобралась в своей ошибке по дозировке начала колоть правильно по 1 ампуле (100 мг) каждые 8 часов, но при такой дозировке уже эффект был на 50 %.
Через 7 день после введения химиотерапии боль стихла. В настоящее время боль тупая, ноющая где-то очень далеко. Почти не чувствуется.
На этой неделе нам предстоит очередное вливание, очень боимся, не знаем, как правильно вооружиться обезболивающими препаратами. Т.к. в прошлый раз доходило до того, что хотели несколько раз вызывать скорую, она просто не могла больше терпеть. Пожалуйста , подскажите, что в нашем случае может помочь снять боль (врачи советуют препарат Лирика и Пенталгин)? Спасибо. Жду ответа.
Вкратце напомню историю нашей борьбы:
МАРТ 2010 Первично-множественный рак ректосигмовидного отдела толстой кишки T3N0M1. Комбинированная расширенная брюшно-анальная резекция прямой кишки с левосторонней гемиколэктомией. Трансверзостомия. Экстирпация матки с придатками. Резекция задней стенки мочевого пузыря. Бисегментэктомия 2-3. Холекцистэктомия. Клиновидная резекция 5 сегмента печени. Гастростомия по Кадеру.
(Высокодифференцированная аденокарцинома. Определение мутаций - К-ras и BRAF ген мутации не обнаружено)
АПРЕЛЬ 2010 ХТ – Элоксатин, Кселода, Авастина. 6 курсов.
ОКТЯБРЬ 2011 рецедив. Данные КТ– в средней доле правого легкого метастаз 1,7х1,5; в проекции 7,8 сегм. печени образование 62-45 мм.
ЯНВАРЬ 2012 - ХТ –Иринотекан, Кселода, Авастин. 5 курсов.
АПРЕЛЬ 2012 – Данные КТ Уменьшение размеров по сравнению с предыдущим исследованием – 1,5х1,4 мм, образование в печение 7, 8 сегмента без признаков продолжительного роста. СЭА 1.7
ИЮНЬ 2012 – сублобарная атипичная резекция верхней доли правого легкого.
АВГУСТ 2012 – выполнена субсегментэктомия 7,8 сегментов печени. До операции СЭА - 55. После операции СЭА – 0.71.
ФЕВРАЛЬ 2013 – Результаты КТ : Образование в верхней доле правого легкого с деструкцией заднего отрезка 4 ребра. Патологических изменений со стороны брюшной полости не выявлено.
ХТ – Элоксатин, Кселода, Авастин.
АВГУСТ 2013 результатам КТ образование немного подросло. Других изменений не выявлено. Смена линии на Иринотекан, 5 фторурацил, лейковорин, Вектибикс – 4 курса (1 раз в 4 недели) .
НОЯБРЬ 2013 – по данным КТ. Выявлен метастаз в нижней доле левого легкого размером 0,3 мм.
ДЕКАБРЬ 2013 – Удаление метастаза из заднего средостения справа с резекцией задних отрезков 3, 4, 5 ребра, средней трети 7 ребра, резекции части дужки и тела Th IV справа, атипичной резекции верхней доли правого легкого.
МАРТ.2014 Данные КТ – выявлены множественные метастазы (10) в нижней доле левого легкого. МАРТ 2014 – начат курс лучевой терапией на зону операции (заднее средостение уровень с 3 по 5 ребра с захватом дужки 5 ребра).
АПРЕЛЬ 2014 - 1 раз в неделю 5 фрорурацил – двухсуточные инфузии, 1 раз в 2 недели – Вектибикс.
СЕНТЯБРЬ 2014 - прогрессирование, слабость в ногах, больше справа, невозможность передвигаться самостоятельно. Патологический перелом TH5 с компрессией спинного мозга.
Октябрь 2014 Проведено хирургическое лечение - декомпрессионная ляминэктомия HT 3-7 с задней фиксацией. Через 10 дней в связи с нагноением послеоперационной раны - удаление металлоконструкции, некрэктомия.
Предоперационное обследование:
МРТ - грудной кифоз усилен. Отмечается субтотальная деструкция тел позвонков TH4-5 с замещением нормальной костной структуры мягкотканным многоузловым компонентом макс.размерами в аксиальном сечении до 37 на 24 мм., распространяющимися на мягкие ткани паравертебральной области и пролабирующим в позвоночный канал с картиной его стеноза на протяжении 14 мм. уровень TH5. Окружающие мягкие ткани отечны. Визуализируется клиновидная деформация тела позвонка TH7 (9 мм - 8 мм- 13 мм), на этом фоне дополнительный образования и участки костной деструкции не отмечаются - следствие дегеративно - дистрофических изменений?. Другие грудные позвонки без особенностей. При МРТ исследовании пояснично-крестцового отдела позвоночника поясничный лордос усилен. Высота стояния и структура позвонков на уровне исследования не изменены. Межпозвонковые диски дегенерированы, что проявляется снижением их высоты и интенсивности МР сигнала на Т2 ВИ. На уровне L1- L2 отмечается правосторонняя фораминальная грыжа с выстоянием за контур тела позвонка на 5 мм, тотально суживающая правой межпозвонковое отверстие. На уровнях L2-L3 L3- L4 L5-S1 определяется циркулярные потрузии межпозвонковых дисков с выстоянием за задний контур тел позвонков на 4-5 мм с незначительной деформацией дурального мешка и частичным сужением межпозвонковых отверстий. Заключение: МР картина мтс.литического характера в TH4 TH5 со стенозом позвоночного канала на уровне TH5. Клиновидная деформация тела позвонка TH7. Правосторонняя фораминальная грыжа L1 L2 .Циркулярные потрузии межпозвонковых дисков L2-L3 L3-L4 L5-S1.
Сцинтиграмма скелета: Состояние после резекции задних отрезков 3, 4, 5 ребра и средней трети 7 ребра от 12.2013.
На сцинтиграммах скелета, выполненных в режиме все тело в передней и задней прямых проекциях, отчетливо определяется включение радиофармпрепарата в костные структуры. Накопление радиофармпрепарата в костях достаточной интенсивности. Распределение радиофармпрепарата соответствует возрастной норме. Визуализируются очаги повышенной фиксации радиофармпрепарата, расположенные в проекции задних отрезков резецированных 5-6 ребер (КДН 2,0) и проекции 2 - 4 грудных позвонков (КДН 2,1). Выявленная аномалия явл.следствием метастатического поражения. В остальных отделах скелета визуализируются дегенеративные изменения, выраженные преимущественно в позвоночнике, в плечелопаточных и в грудиноключичных сочлениях, в крупных суставах, - без признаков очаговых аномалий в распределении радиофармпрепарата в кости.
Нетипичная фиксация РФП в паренхиматозных органах и мягких тканях отсутствует.
В связи с тем что импланты не прижились и их сняли, после операции и выписки нам сказали месяц лежать не садится и не вставать. 15 ноября начали садиться и пробовать вставать. Боли в позвоночнике с момента операции так и не прошли (боль становилась то меньше, то больше). Когда лежит боли нет, появляется только при движении, когда из положения лежа садится или встает боль достаточно резкая. Долго сидеть не может, начинается ноющая боль или как будто позвоночник перетянули веревками. При ходьбе болит меньше, чем при сидящем положении (когда сидит, говорит, что чувство будто что-то в позвоночнике сейчас переломится!) Когда сидит и спина прямая легче, но долго выдерживать напряжение в спине просто сложно начинает ныть (может потому что по словам хирурга были срезаны мышцы в зоне резекции!)
20 декабря 2014 - провели 1 курс химиотерапии - Оксалиплатин, Авастин, Кселода. + Зомета.
После Зометы несколько дней была лихорадка. Затем все прошло. Боли не стали меньше, хотя в инструкции Зометы сказано, что эффект только после 2-го вливания. Дальше начались расхождения во мнениях врачей.
1-ое вливание делали платно в клинике Онкоиммунологии. Затем подошло время 2-ого вливания и мы пошли в районную онкологию договариваться о втором курсе вливания. И районный химиотерапевт согласился вливать только Оксалиплатин и Авастин, сказал, что Зомета не нужна, т.к. мтс появились не самостоятельно в костях, а просто проросли в кости в связи с близким расположением к позвоночнику. Так же сказал, что по МРТ и сканированию кроме удаленного не видит больше очагов. Хотя оперирующий хирург сказал, что вроде как мелкие на позвоночнике тоже есть, хотя я не уверена, что правильно его поняла, но т.к. процесс реабилитации еще в самом разгаре, ехать сейчас на новые обследования - МРТ, КТ - весьма затруднительно.
На данный момент мы провели 2 курса химии.
Очень нужна ваша консультация относительно сл. вопросов:
1. Нормально ли что спустя 3,5 месяца все еще сохранены боли в позвоночнике ( Колем кетонал утром и вечером, иногда 3 раза в день). Сколько они могут продолжаться?
2. Нужны ли все-таки биофосфонаты?
3. Операцию успели провести через 2 недели после частичного пареза ног. (Нам говорили что это важно!) Но не совсем понятно, как должна проходить реабилитация? Все говорят по-разному, кто-то даже из врачей сказал, что надо заново учиться ходить. До операции могла стоять, но не могла шевелить ногами, сейчас все движения ей доступны, но слабость в ногах, и нарушена координация. Ходит только по комнате при помощи ходунков. Какой следующий этап у нас должен быть? Как развить координацию? Чтоб хотя бы с ходить с помощью костыля.
очень ждем ответа.