Перерферический c-r верхней доли правого легкого, pT4N0M0 (у/д аденоCA), стадия 3а
Архивная запись
Добрый день. В октябре 2014 года моей маме поставили диагноз аденокарцинома правого легкого стадии 3a в Краснодарской краевой клинической больнице N1. Выполнили резекцию верхней и нижней долей правого легкого. В марте 2015 года по результатам КТ и анализов назначили химиотерапию: гефитиниб - 250 мг х 1 р/сут. В июне, назначили бифосфонаты (золедроновая кислота 4 мг в/в 1 р/28 дн). В декабре, ввиду наличия отрицательной динамики и признаков цирроза печени, химиотерапию отменили, присвоили 4 клиническую группу. На протяжении года с небольшим после этого, она получала симптоматическое лечение. В декабре 2016 года сделали анализ крови на онкомаркеры, результаты были положительными. В феврале 2017 года, когда мама находилась на лечении в терапевтическом отделении Кущевской ЦРБ, куда поступила с пневмонией, ей сделали КТ грудной клетки, головного мозга и костей. Из описания КТ и со слов врача-рентгенолога - на снимках признаков онкологии не обнаружено (!). В описании же предыдущего снимка от 10 декабря 2015 года указано наличие отрицательной динамики после операции и метастаз в ребрах. Сделали анализ на онкомаркеры, результаты положительные.
Сейчас она находится дома. Онколог насчет чистых снимков ничего внятного сказать не может. Рентгенолог клянется что просмотрел снимки досконально и их описанию можно верить.
Результаты КТ, как и сканы всех имеющихся на руках медицинских заключений доступны по ссылке в конце данного сообщения.
Помимо этого, в процессе изучения имеющихся заключений и результатов анализов возник ряд других вопросов, на которые хотелось бы узнать ответы, получить профессиональное мнение об адекватности назначенного маме лечения.
Хронология лечения:
16.09.2014 - Рентген грудной клетки. Заключение: очаговая тень справа.
23.09.2014 - КТ в Кущевской (описание есть, снимков нет). Заключение: периферический c-r верхней доли правого легкого
09.10.2014 - Осмотр онколога в Кущевской. Диагноз: очаговое образование в. доли правого легкого. Направление в ЦГХ
21.10.2014 - Консультация в ЦГХ г.Краснодар, направление на госпитализацию в ОТО
17.11.2014 - Госпитализация в ОТО Краевой клинической больницы №1 в Краснодаре
17.11.2014 - КТ в Краснодаре (описание в выписке из краевой больницы от 12.01.2015, снимки есть)
01.12.2014 - Резекция верхней и нижней долей правого легкого
10.12.2014 - КТ в Краснодаре (описание в выписке из из краевой больницы от 12.01.2015, снимков нет)
12.01.2015 - Выписка из ОТО Краевой клинической больницы №1 в Краснодаре
26.02.2015 - КТ в Краснодаре (описание есть, снимки есть). Заключение: состояние после резекции правого легкого.
10.03.2015 - Анализ статуса мутаций гена EGFR. Заключение: мутация ex19del.
11.03.2015 - Прием у онколога в Краснодаре. Рекомендации: гефитиниб - 250 мг х 1 р/сут 60 дней
10.06.2015 - КТ в Краснодаре (описания нет, снимки есть).
10.06.2015 - Прием у онколога в Краснодаре. Рекомендации: гефитиниб - 250 мг х 1 р/сут, бифосфонаты, консультация радиолога.
11.06.2015 - Прием у онколога в Кущевской. Рекомендации: золедроновая кислота 4 мг в/в (?), гефитиниб …
23.06.2015 - Обследование в Клиническом онкологическом диспансере №1 г.Краснодар. Рекомендации: золедроновая кислота 4 мг в/в 1 р/28 дн. 3 мес, гефитиниб - 250 мг/сут. Лучевая терапия?
25.06.2015 - Анализ крови (онкомаркеры?)
01.09.2015 - КТ в Краснодаре (описание и снимки есть). Заключение: поствоспалительные изменения в правом легком. Очаговые образования S10 левого легкого. Объемно-деструирующее образование грудинного конца правой ключицы, переднего отрезка 1-го ребра грудины. Остеопластический очаг в левой подвздошной кости. Прием у онколога в Краснодаре.
02.09.2015 - Прием у онколога в Кущевской. Рекомендации: золедроновая кислота 4 мг в/в …, гефитиниб - 250 мг/сут.
10.12.2015 - КТ в Краснодаре (описание и снимки есть). Заключение: отрицательная динамика изменений в S6, S8 правого легкого. Очаговые образования S10 левого легкого. Остеопластический очаг левой подвздошной кости, без динамики. Объемно-деструирующее образование грудинного конца правой ключицы, переднего отрезка 1-го ребра грудины без динамики. Признаки цирроза печени.
10.12.2015 - Прием у онколога в Краснодаре. Заключение: в связи с сопутствующей патологией проведение ПХТ не показано. Рекомендации: симптоматическое лечение.
19.12.2016 - Анализ крови ( онкомаркеры). РЭА - 840,3; СА 19-9 - 67,36; СА 125 - 59,2; СА 15-3 - 40,8; СА 72-4 - 15,21.
16.02.2017 - КТ в Кущевской (описание и снимки есть). Заключение: состояние после операции на правом легком, справа внутрилегочных узлов, образований или очагов изменения плотности не определяется.
21.02.2017 - Анализ крови ( онкомаркеры). РЭА - >80; СА 125 - 99,2.
Вопросы:
1. После выявления наличия мутации в гене EGFR онколог рекомендует проводить лечение препаратом гефитиниб в дозе 250 мг х 1 р/сут. Поиски в интернете показали, что ингибиторы тирозинкиназы одобрены для использования только после того, как другие препараты не работают. В случае гефитиниба, препарат действует только приблизительно у 10% пациентов с распространенным немелкоклеточным раком легкого. Из описания препарата: "Показания к применению: Местно-распространенный или метастатический немелкоклеточный рак легкого, рефрактерный к режимам химиотерапии, содержащим производные платины и доцетаксел." Так ли это? Действительно ли онколог должен был сначала назначить другие, более "мощные" препараты для химиотерапии?
2. 10 июня 2015 года в заключении онколог рекомендует консультацию радиолога. 23.06.2015 в заключении ВК врач рекомендует продожить лечение гефитинибом и золедроновой кислотой, показаний для проведения лучевой терапии нет. Почему?
3. В заключении онколога от 10.12.2015 причиной отмены лечения он указывает сопутствующее заболевание - цирроз печени.
1. Насколько я знаю, существуют определенные диагностические критерии постановки диагноза цирроз печени. В том числе, в сомнительных ситуациях выполняется биопсия тканей печени. В данном случае, онколог (!) ставит такой диагноз только по результатам КТ. Насколько это правильно?
2. Находил информацию, что онкологическим больным даже с циррозом печени назначается химиотерапия с назначением гепатопротекторов. Так ли это и в каких случаях?
4. Во время лечения в краснодаре дренажи были повторно установлены в прежние отверстия, была занесена инфекция, что мама тяжело перенесла. В выписке из краснодарской краевой больницы от 12.01.2015 это, естественно, не указано. Какие последствия от этого могли и могут быть?
Заключения, результаты КТ: https://drive.google.com/open?id=0B5PyWC7e7YvFaklTeEdyUTlGS0U
Заранее спасибо.
Жалобы на данный момент
Общая слабость, боли в левых тазо-бедренном и коленном суставах, периодические боли в правом подреберье, небольшой отек живота и ног, опухлость на месте разреза
Прошедшие обследования
...<br />
10.12.2015 - КТ в Краснодаре (описание и снимки есть). Заключение: отрицательная динамика изменений в S6, S8 правого легкого. Очаговые образования S10 левого легкого. Остеопластический очаг левой подвздошной кости, без динамики. Объемно-деструирующее образование грудинного конца правой ключицы, переднего отрезка 1-го ребра грудины без динамики. Признаки цирроза печени.<br />
19.12.2016 - Анализ крови ( онкомаркеры). РЭА - 840,3; СА 19-9 - 67,36; СА 125 - 59,2; СА 15-3 - 40,8; СА 72-4 - 15,21.<br />
16.02.2017 - КТ в Кущевской (описание и снимки есть). Заключение: состояние после операции на правом легком, справа внутрилегочных узлов, образований или очагов изменения плотности не определяется.<br />
21.02.2017 - Анализ крови ( онкомаркеры). РЭА - >80; СА 125 - 99,2.
Данные биопсии и гистологии
Мутация ex19del в гене EGFR
Предшествующее лечение
01.12.2014 - ВАТС справа, атипичная полисегментарная резекция верней и нижней доли правого легкого<br />
11.03.2015 - гефитиниб - 250 мг х 1 р/сут 60 дней<br />
23.06.2015 - гефитиниб - 250 мг х 1 р/сут, золедроновая кислота 4 мг в/в 1 р/28 дн. 3 мес<br />
02.09.2015 - гефитиниб - 250 мг х 1 р/сут, золедроновая кислота 4 мг в/в
1. Я бы гефитиниб назначил сразу после прогрессии заболевания. При положительной мутации EGFR в случае 4-й стадии заболевания или прогрессии заболевания, гефитиниб назначается в первой линии лечения до начала проведения химиотерапии. Препарат действует при этом у большинства пациентов с аденокарциномой. При неэффективности таргетной терапии гефитинибом проводится химиотерапия. Если она не может быть проведена, то продолжается прием гефитиниба (данные стали известны недавно).
2. Насколько я понял опухоль была удалена полностью, при этом не было положительных лимфоузлов. В такой ситуации лучевая терапия может не проводится. После выявления прогрессии заболевания в кости, показания к проведению лучевой терапии сомнительны. Она была бы показана если обнаружился локальный рецидив опухоли или в случае увеличения лимфоузлов средостения. Поэтому было предложено продолжить терапию гефитинибом и золедроновой кислотой. Последняя показана в случае развития костных метастазов.
3. В заключении онколога от 10.12.2015 (согласно выписки) причиной назначения симптоматической терапии служит дальнейшая прогрессия заболевания, От проведения химиотерапии, учитывая сопутствующее заболевание - цирроз печени, решено отказаться. Кроме подозрения на наличия цирроза печени, сопутствующим заболеванием был сахарный диабет.
- цирроз печени был установлен предварительно по косвенным признакам, окончательный диагноз устанавливает специалисты - гестроэнтеролог, гепатолог.
Решение о возможности проведения химиотерапии принимается после оценки общего состояния здоровья, для которого могу быть использованы не только данные о функциональном состоянии печении и поджелудочной железы, но и дополнительные данные о состоянии здоровья, а также результаты клинических анализов.
Действительно, при компенсированном течении цирроза печени в ряде случаях может быть назначена химиотерапия. Подбираются препараты, которые были бы одновременно эффективными при аденокарциноме и малотоксичными в отношении печени. К ним, например, можно отнести цисплатин. Перед его назначением должны оцениваться показатели функции почек, анализы крови.
4. По поводу 4-го вопроса мне ответить трудно.
В Вашей ситуации тяжесть состояния пациентки объясняется, возможно, дополнительным наличием признаков печеночной и/или сердечной недостаточности, из-за которых идет накопление жидкости в брюшной и плевральной полостях. Эвакуация жидкости из брюшной и плевральной полости, с последующим их цитологическим исследованием на опухолевые клетки поможет решить вопрос, связано ли текущее состояние с течением опухолевого процесса или нет. Если нет, то усилия следует направить на лечение сопутствующих заболеваний. Показана консультация кардиолога, гастроэнтеролога, торакального хирурга. Если опухолевые клетки будут найдены, то стоит рассмотреть вопрос о возврате гефитиниба, назначение химиотерапии будет под большим вопросом.
1. Что можете сказать насчет результата КТ от 16.02.2017 (“...образований или очагов изменения плотности не определяется.”) в сравнении с КТ от 10.12.2015? Первый из них делался без контраста. По словам рентгенолога, необходимости в контрасте не было, так как грудная клетка и мозг и без контраста хорошо видны на снимках...
2. О чем говорят результаты анализа на онкомаркеры? Какие по этим результатам можно сделать выводы? Специфичный для немелкоклеточного рака легкого Cyfra 21-1 ни разу не делался. Почему? Имеет ли смысл сделать его?
3. Для аргументации при общении с местными специалистами, не могли бы Вы дать ссылки на источники (публикации?), подтверждающие целесообразность продолжения лечения гефитинибом, при необходимости.
1. Корректно ли сравнивать результаты КТ с контрастом и без? О чем может говорить "чистый" снимок? Стоит ли сделать КТ с контрастом?
2. Возможно ли при аденокарциноме легкого делать какие то выводы о стадии развития заболевания по указанным выше результатам анализов на онкомаркеры?
Заранее спасибо.
1. Результаты КТ-исследований, если проводилось контрастирование, лучше сравнивать с подобными снимками. КТ или МРТ головного мозга правильно проводить до и после ведения контрастного вещества. Насколько я понял по данным проведенного КТ от 16.02.2017 - изменений в грудной клетки, говорящих о прогрессии заболевания найдено не было. Дополнительно рентгенологи должны были дать сравнительное описание со снимками от 10.12.2015.
2. На данные онкомаркеров в Вашем случае ориентироваться трудно, т.к. их уровень может повышаться и при заболеваниях печени. О стадии развития аденокарциномы легкого, делать какие-то выводы по онкомаркерам трудно. Большинству онкологов необходимы более существенные доказательства.
3. Обзор направлю по почте. В данный момент необходимо понять, есть ли дальнейшая прогрессия заболевания.