консультации
острый миеломонобластный лейкоз М4 ( в начале бластов 32%))
Жалобы на данный момент
язвЫ на слизистых, ЖКК,потеря 15 кг веса, состояние отягощается...
Прошедшие обследования
10 стернальных пункций , и все анализы
Данные биопсии и гистологии
не делают при этом заболевании
Предшествующее лечение
ХТ ( с метаксантроном), ХТ ( с цитозаром вм) ВДЦТ по схеме НАМ
Ответ на предыдущий вопрос можете найти по ссылке - http://netoncology.ru/online/?id=55562
Во всех случаях течение миеломонобластного лейкоза без лечения приводит к фатальному исходу. Если применять только заместительные трансфузии и антибактериальную терапию без химиотерапии, то возможно наступление неблагоприятного исхода раньше, чем на фоне химиотерапии, за счет роста бластных клеток и подавления ими всех ростков кроветворения, что приводит к развитию инфекций.
Одним из существенных механизмов запуска гемафагоцитарного синдрома являются инфекции, а также неустановленные индивидуальные особенности пациента. Поэтому, гемофагоцитарный синдром может развиться и без химиотерапии. Предсказать его развитие у отдельного пациента на сегодня невозможно.
2.Имелись ли случаи возникновения гемофагоцитарного синдрома у этих больных и с помощью каких лекарств выходили из него (или не выходили!)
3.Имеется ли отдельный протокол лечения (или как то отличающийся) для больных с отсутствием кроветворения после индукционной ХТ.
1. Свежая статистика за последние 3 года есть только у тех, кто ее целенаправленно ведет (однако это не значит, что ее обработали). Я такую статистику не веду. Статистика зависит не столько от варианта M4, но и одновременно от возраста, протокола лечения, наличия дополнительных цитогенетических изменений, места, где проводится лечение.
2. Отдельно для M4 варианта статистики по гемофагоцитарному синдрому нет. Есть только ограниченная выборка по всем вариантам ОМЛ. Лекарственные препараты применялись те же, которые мы с Вами уже обсуждали. Более подробно на английском можете найти здесь https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3943310/pdf/0990474.pdf
3. Отдельного протокола лечения для такой ситуации не существует.
СПАСИБО
Повторяю ссылку:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3943310/
Донорские лейкоциты, в ряде московских клиник по крайне редким индивидуальным показаниям заготовить могут.
В Вашем случае они скорее не приведут к ожидаемым Вами эффектам, т.к. на их введение скоро развиваются аллергические (иммунные) реакции, что может ухудшить ситуацию. В случае если планировалась трансплантация, то высоки шансы, что трансплантат не приживется, из-за ранее проводимых переливаний донорских лейкоцитов.
Есть вопрос, если я правильно понимаю, то человеку, находящемуся на химиотерапии острого лейкоза и получающего иммуносупресивную терапию ( лечение лихорадки, цитопении, антибиотики)нужен мор фологическийанализКМ (ведь стернальных пункций сделано много) чтобы подтвердить или исключить гемофагоцитоз.У нас этот анализ не был сделан после того ,как после индукционной ХТ (митоксантрон)не появились лейкоциты ни через 13.21.28 и 35 дней ни после 2-й низкодозовой ( цитозар №10 в.\м) ни после 3-й- ВДЦТ
на 13-й,21-й,и только на 25 день сделИморфологию ,где и обнаружили большое количество макрофагов, поедающих все клетки крови.
Вопрос-Могли эти макрофаги еще после 1-й ХТ появиться и поэтому не поднимались лейкоциты, а остальные показатели крови могли держаться за счет трансфузий. Потом исчезнуть, потом после 2-й ХТ вновь появиться и уже 3-ю ВДЦТ сделали на костном мозге с макрофагами ( ведь морфологический анализ Костного мозга сделали после того ,как не могли дождаться НИКАКИХ клеток).До этого кололи граноцит ,а некоторые источники говорят , что колониестимулирующие факторы способны усугубить тяжесть ГФС.Вводили граноцит при каждой ХТ,и это получается-ошибка?
В ссылочке есть описание гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза -это отдельное заболевание, похожее на гемофагоцитарный синдром или это одно и тоже?
спасибо
Гемофагоцитарный синдром, также называют вторичным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом, и в этом контексте - одно и тоже.
Догадаться о том, что на фоне индукционного лечения ОМЛ, возможно течение гемофагоцитарного синдрома, достаточно трудно. Насколько я помню, после первой химиотерапии у Вас в костном мозге еще оставались бласты? Если да, то это могли посчитать основной причиной длительной цитопении. Если нет, то при морфологическом исследовании на малоклеточном костном мозге трудно судить о том есть ли ремиссия по заболеванию или нет, поэтому могли также считать, что, возможно, цитопения связана именно с отсутствием ремиссии.
Вместе с тем течение активной инфекции, также может приводить к длительным цитопениям, также как и сами антибактериальные и противогрибковые препараты. Поэтому вычленить основную причину, цитопении учитывая одновременное присутствие множества факторов, способных ее вызвать - трудная задача.
Может ли граноцит усугублять течение гемафагоцитарного синдрома - достаточно спорный вопрос, на которой никто не даст точного ответа. Если Вы обратили внимание, то в статье, в среднем диагноз гемаофагоцитарного синдрома ставили на 40-й день, т.е. у примерно половины пациентов - позже этого срока вплоть до 71 дня от начала терапии ОМЛ. До этого они могли получать похожую терапию, что и Вы, в том числе и колониестимулирующие факторы. Поэтому, говорить об ошибке, можно только тогда, когда нечто является обычным и повседневным, хорошо изученным и введенным в ежедневную клиническую практику. Увы, но о гемафагоцитарном синдроме такого сказать нельзя.
Перед ВДЦТ были выполнены все анализы и даже лаваж и смывы не показали аспергиллез и не нашли никаких инфекций. ВДЦТ проводили уже в асептическом блоке в Москве.
Во всех инструкциях к антибибиотикам и др. написано что они усугубляют кроветворение , тем не менее лечение проводится только ними, а по факту пока не появятся лейкоциты ничего не улучшится- ни состояние слизистой рта ,ни нормализуется температура,ни восстановятся слизистые ЖКТ.....???
1.Откуда может появиться инфекция , вызывающая гемофагоцитарный синдром , если все проверили.....
2.Может длительный голод -3 недели, вызвать гастритный процесс (в добавок к нарушениям слизистых от ХТ)? и даже нельзя пить воду?и развить там инфекцию? Ведь желудочный сок выделяется ,даже если время приближается к обеду или ужину.......
3.Перантеральное питание (в\в) может иметь неблагоприятные последствия при остром лейкозе. хотя другого. наверное, ничего нет?
4.Насколько я понимаю ХТ должна "убить молодые клетки -бластные"- по 1-й ХТ это с 32% до 17%, но почему пропали "взрослые" клетки в периферической крови- ведь эти 8х10 *9 лейкоциты могли защищать организм какое-то время , пока не созреют из нейтрофилов новые лейкоциты (хотя в нашем случае в последнее время их "поедали макрофаги).Но если после 1-й ХТ и 2-й (допустим еще не было макрофагов ) неужели 17% оставшихся бластов не давали выхода нейтрофилам и работать всем 3-м росткам кроветворения???
Простите за вопросы, но с болезнью 1 на 100 000 трудно найти ответ ... и задать вопрос....
СПАСИБО.
Когда мы берем костномозговую пункцию, мы оцениваем только, то что смогли набрать - легко отделившиеся от своего микроокружения костномозговые клетки, часто смешанные с периферической кровью. На самом деле 17% или 32% бластных клеток - величина относительная, их количество на самом деле может быть гораздо большим, т.к. мы не видим при пункции, как они крепятся с помощью своего микроокружения в костномозговых балках. Более того, размножаясь, лейкозные бластные клетки не только занимают место нормальных бластов, но и выделяют вещества подавляющие нормальное кроветворение.
В дополнение, иногда, лейкозные бластные клетки могут быть более устойчивыми к химиопрепаратам, чем нормальные бласты. После проведенной химиотерапии они восстанавливаются быстрее, чем заработает нормальное кроветворение.
Во время длительной цитопении, когда отсутствуют нейтрофилы могут присоединяться любые инфекции - бактериальные, грибковые, вирусные. Часть из них проявляется в виде клинических признаков - поражении того или иного органа, или только повышением температуры. В условиях когда, нет нейтрофилов и есть все данные о текущей инфекции начинают проводить агрессивную антибактериальную терапию, нередко назначаются и противогрибковые препараты, т.к. это единственный способ противостоять инфекции.
Пневмония, просто повышение температуры, мукозит, при котором невозможно употреблять нормальную пищу - все проявления инфекционных процессов при цитопении, которые могут способствовать возникновению гемафагоцитарного синдрома. Микробы, которые живут вместе с нами и внутри нас на протяжении всей жизни, при цитопении из дружественных соседей, превращаются в агрессоров. Невозможно полностью проверить организм на наличие всех микроогранизмов - проверяются только наиболее патогенные из них и те, кто попадают в хорошие условия для роста. Поэтому многие микроорганизмы остаются неопределенными.
"Несмотря на то, что является спекулятивным, гемофагоцитоза в этой ситуации может быть маркером врожденного иммунитета против лейкозных клеток. "
это что макрофаги способны "поедать и лейкозные клетки?"
Да,понятно,что и ГФС и инфекции и температура и потеря веса и все осложнения .....это все -следствия.
Главная беда-отсутствие кроветворения!!!!
Значит,как я понимаю, яды лейкозных клеток до лечения ХТ убивали юные клетки кроветворения -нейтрофилы ( поэтому в первичной миелограмме по Воробьеву почти все показатели чуть ниже нижней границы нормы).??Во время ХТ убиты не только лейкозные клетки , но и, клетки предшественницы миелоидного кроветворения.Теоретически или для большинства больных ХТ расчитана на то, что лейкозные клетки более чувствительны и они погибнут первыми а клетки костного мозга не будут затронуты. Но в нашем случае клетки костного мозга оказались с такой же чувствительностью как и лейкозные и погибли!!!! Или
1.Дозировка оказалась большой?
2.и получилась необратимая аплазия костного мозга???
В нашем случае, наверное, так и получилось ведь в 1- ю ХТ лейкоциты упали с 8 до 0.3 причем это в периферической крови а там "зрелые" лейкоциты которые не должны были погибнуть???(или я неправильно понимаю?) причем после воспаления легких , которое лечилось сульперазоном лейкоциты еще пытались подняться до 0,7-0,9 . но почему-то на следующий день падали до 0,4-0,5. Почему???
В ин-те есть следующее описание- оно имеет подтверждение в практике лечения ??У нас было лечение митоксантроном, цитозаром, даунорубицином
".....Те цитотоксические химиопрепараты, которые уничтожают или повреждают полипотентные клетки, обладают кумулятивным, то есть накапливающимся, повреждающим воздействием на костномозговое кроветворение. Дело в том, что они приводят к исчерпанию невозобновимого костномозгового резерва первичных клеток-предшественников. Передозировка любого из цитостатических агентов, обладающих кумулятивным действием на клетки-предшественники, вызывает необратимую аплазию костного мозга — апластическую анемию"
Прошло 150 дней от начала лечения.Плюс гемофагоцитарный синдром.Лейкоцитов нет!!!
Перед лечением все предполагало скорую ремиссию-молодой возраст, все органы здоровы, нет хронических заболеваний и вообще ничем не болел,и здоровый образ жизни......
если возможно разъясните, пожайлуста.
Cпасибо.
Действительно гемофагоцитарный синдром это иммунный ответ организма, виновником которого могут стать инфекции. При этом макрофаги способны "поедать" и лейкозные клетки. Волне возможно, что у части людей этот механизм иммунного ответа является врожденным, хотя определить у кого именно пока невозможно.
Я не думаю, что дозировка химиопрепаратов была превышена. Аплазия кроветворения ожидаемое событие после начала лечения ОМЛ. Присоединение инфекции увеличивают ее длительность. То, что лейкоциты сначала немного увеличились (на фоне сульперазона), потом опять уменьшились, может говорить о присоединении еще одной инфекции, однако на таких низких цифрах эти величины лейкоцитов не являются показательными. Мы обычно смотрим на изменение количества нейтрофилов.
С приведенной Вами цитатой я полностью согласен, хотя к Вам она, скорее всего, не имеет отношение. Так как передозировки не было, а для куммулятивного эффекта необходимо проведение большего количества курсов химиотерапии. С другой стороны, кроветворные клетки могут оказаться более чувствительными к нормальным дозам химиопрепаратов, что объясняется индивидульными особенностями. Для единиц химиопрепаратов они известны, но не к тем, которые применялись у Вас.
ОМЛ, гемафагоцитарный синдром возникают в любом возрасте и не связаны с ведением здорового образа жизни. Молодой возраст, хорошее общее состояние здоровья предполагают лучший прогноз при лечении ОМЛ. Когда врачи говорят о прогнозе, то они опираются на статистические показатели, полученные при совокупном анализе данных множества пациентов. Но точно спрогнозировать, как будут развиваться события при лечении ОМЛ у отдельно взятого человека - невозможно.
Это диагноз до лечения.В анамнезе органы здоровы, анализы хорошие, чувствовал себя здоровым, работал.занимался спортом,сдал кровь по поводу появления синяков на голенях.Установили диагноз и сразу начали лечение, чтобы на хорошем состоянии организма войти в ремиссию.
Через 154 дня после начала лечения: ОСЛОЖНЕНИЯ:
Постцитатическая метапластическая панцитопения: анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз.Распространенный геморрагический синдром: кожно-слизистая форма, ЖКК, кровоизлияние в сетчатку левого глаза. Двусторонняя
полисегментарная пневмония смешанной этиологии: инвазивный аспергиллез+бактериальная инфекция, двусторонний гидроторакс. Агранулоцитарная лихорадка. Язвенно-некротический стоматит. Тифлит.Электролитный дисбаланс.Сепсис, септический шок. Энцефалопатия смешанной этиологии.Отек головного мозга, отек легких.
Мой сын погиб.
Перед началом лечения были все основания для выхода в ремиссию, но состояние после первичного падения лейкоцитов постоянно ухудшалось, до фатального. Бласты убиты,но вместе с сыном.
Почему? На каком этапе что-то упущено,ведь у него всего 32% бластов было. а не 80%.
Может при этом заболевании вовсе нельзя делать ХТ,
судя по осложнениям?
Состояние из стабильно тяжелого резко стало критическим за 3 дня после выявления ГФС и его лечения солу-медролом. Или 154 дня это максимум ,который здоровый молодой организм может бороться как с болезнью так и с препаратами ХТ?
К сожалению, количество бластных клеток в костном мозге не является прогностическим признаком успешности последующего лечения, так как на самом деле, этих клеток в костном мозге может быть значительно больше. Лейкозы не проходят сами по себе, и если не проводить химиотерапию, то исход тот же, только наступает быстрее.
Перед началом лечения мы не можем точно сказать кого вылечим, а кого нет. Мы можем только предполагать лучший прогноз для тех кто молод и здоров. Благодаря своему здоровью и настрою, Ваш сын держался дольше большинства других в подобной неблагоприятно складывающейся ситуации. Он воспользовался возможностью вылечится, но не смог. Мне всегда больно осознавать наше бессилие в этих случаях, когда были приложены все силы, чтобы помочь. Прошу Вас принять мои соболезнования. Светлая память о Вашем сыне навсегда останется в моем сердце.