3VGH 0000 0000 KpEO III III11 I IIIIIIIIIIIIIIIIII I I III III!
ФГУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России" ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ №20379
Щедрин Георгий Федорович, 1955 года рождения, находился на стационарном лечении с 24.08.2009 по 28.08.2009 - 5 отделение полостной хирургии
Диагноз: Рак средней трети пищевода T4N1M0 (III стадия) с прорастанием левого главного бронха и правого верхнедолевого бронха (ВЗ).
Сопутствующий диагноз: Язвенная болезнь 12 п.к. ремиссия. Хронический пиелонефрит, ремиссия.
Жалобы при поступлении: затрудненное прохождение твердой пищи, боли за грудиной при глотании, потеря массы тела (за 1.5 месяца на 8 кг), общую слабость, снижение работоспособности, раздражительность
Анамнез заболевания: считает себя больным около 1.5 месяцев, когда впервые появились жалобы на затрудненное прохождение твердой пищи. Обратился за медицинской помощью в гор. больницу г.Сочи. Выполнена гастроскопия, при которой в средней трети пищевода (на 30 см от резцов) выявлено опухолевое образование диаметром до 2 см, занимающее половину просвета пищевода. Взята биопсия (фрагменты папилломатозно-перестроенного плоского эпителия с тяжелым дистрофическими изменениями и дисплазией эпителия I-II степени, злокачественного роста не найдено). Больному выполнена КТ - конгломератная лимфаденопатия средостения и корней легких с вероятным вовлечением с/3 пищевода. Больной консультирован онкологом.
Для дополнительного обследования и лечения больной 11.08.2009 был госпитализирован в 3 ЦВКГ им.А.А.Вишневского МО РФ. Размещен в 5 отделении полостной хирургии. После комплексного обследования (гастроскопия с биопсией, бронхоскопия с биопсией, лабораторная диагностика) установлен вышеуказанный диагноз. Учитывая обширность опухолевого поражения решением консилиума главных специалистов госпиталя и ведущих специалистов 62 Московской онкологической больницы принято решение о выполнении системной химио- лучевой терапии. Выполнение оперативного лечения не показано.
Целью настоящей госпитализации явилась установка пищеводного и трахеобронхиального стентов. Размещен в 5 отделении полостной хирургии.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Анализ крови общий 25.08.2009: лейкоциты 18.8 10*9/л; эритроциты 5.61 10*12/л; гемоглобин 164 г/л; гематокрит 49.9 %; сред, объем эритр. 88.9 fL; сред, содерж. гемогл. в эритр.,рд-расчетный 29.2 рg; сред, кон-я гемогл. в эритр.,g/L-расч. мет. 328 г/л; показатель гетерогенности эритроцитов
12.1 %; тромбоциты 346 10*9/л; сред, объем тромб. 10.2 fL; %нормобласты 0.0 %; #нормобласты 0.0;
СОЭ нет мм/час; %эозинофилы 2 %; п/я 2 %; %нейтрофилы 68 %; %лимфоциты 20 %; %моноциты 8
%; #нейтрофилы 13.6; #лимфоциты 3.0; #моноциты 1.5; #эозинофилы 0.7; #базофилы 0.1
Анализ крови общий 27.08.2009: лейкоциты 12.4 10*9/л; эритроциты 5.38 10*12/л; гемоглобин 159 г/л; гематокрит 47.5 %; сред, объем эритр. 88.2 fL; сред, содерж. гемогл. в эритр.,рд-расчетный 29.5 рg; сред, кон-я гемогл. в эритр.,g/L-расч. мет. 335 г/л; показатель гетерогенности эритроцитов
12.2 %; тромбоциты 298 10*9/л; сред, объем тромб. 10.3 fL; %нормобласты 0.0 %; #нормобласты 0.0;
СОЭ 15 мм/час; %эозинофилы 1 %; п/я 4 %; %нейтрофилы 76 %; %лимфоциты 15 %; %моноциты 4 %;
#нейтрофилы 19.4; #лимфоциты 1.6; #моноциты 1.3; #эозинофилы 0.2; #базофилы 0.0
Ан. БХ общий 25.08.2009: ALT 19 U/l; Amylase 34 u/l; AST 14 U/l; TBILI 21.6 umol/l; Chol 4.39 mmol/l; GGT 129 u/l; Albumine 48 G/L; TP 83 ед.; ALK P 90 U/L
Коагулограмма 27.08.2009: протромбиновое время % 91 %; протромбиновое время INR 1.06 INR; протромбиновое время Ref.T 13.0 Ref.T; протромбиновое время сек 13.7 сек; фибриноген ВМ mg/dl 877 mg/dl; фибриноген ВМ сек 6.8 сек; АЧТВ 33.5 сек
Рентген 26.08.2009: Верхняя доля левого легкого спалась. В левой плевральной полости определяется воздух. Нижняя доля левого легкого викарно вздута. Правое легкое без очаговых и инфильтративных теней. Синусы свободны. Органы средостения - прежняя картина.
Рентген 27.08.2009: На контрольных рентгенограммах определяется практически полное расправление верхней доли правого легкого. Полоска воздуха в апикальной части левой плевральной полости до 1,3 см. Синусы свободные. Определяется усиление легочного рисунка верхней доли левой плевральной полости за счет умеренно выраженного полнокровия. В проекции левого надплечья определяется слабовыраженная эмфизема мягких тканей. Положительная рентгеновская динамика.
ЛЕЧЕНИЕ
В отделении после проведения предоперационной подготовки под сочетанной анестезией 25.08.2009 выполнена операция - ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ПИЩЕВОДА (HANAROSTENT с антирефлюксным клапаном HEV- 22-160-070). ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ГЛАВНОГО БРОНХА (HANAROSTENT NTS- 12-060-050).
В послеоперационном периоде больному проводилось лечение: режим, диета, анальгетики, антибактериальная терапия, ингаляции кислорода, рентгенологический контроль.
Больной выписывается под наблюдение онколога поликлиники по месту жительства. На момент выписки общее состояние больного относительно удовлетворительное, стабильное. Дыхание в легких с жестким оттенком, хрипов нет, проводится во все отделы легких. Гемодинамика стабильна. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме.
РЕКОМЕНДОВАНО:
1. Наблюдение онколога, хирурга поликлиники по месту жительства.
2. Дробное диетическое питание с ограничением острой, жирной и жареной пищи.
3. Проведение системной химиотерапии согласно рекомендациям химиотерапевта 62
Московской онкологической больницы.
4. Контрольная компьютерная томография после проведения системной химиотерапии.
5. Прием препаратов: сумамед 500 мг. по 1 таб. 1 раз в день 6 дней.

Далее привожу расписанную химиотерапию:
Поликлиника Щедрин Георгий Федорович (М) 1955/53 И/Б 7875-09
КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА от 21.08.2009 14:12
Проведен общебольничный консилиум МГОБ №62, с участием главного хирурга, главного радиолога, зав. отделением химиотерапии:
Жалобы на затрудненное прохождение твердой пищи, боли за грудиной при глотании, похудание до 8кг за 1,5мес.
При Эндоскопии от 30см опухолевидное образование занимающие половину просвета пищевода.
КТ - в клетчатке заднего средостения опухолевый конгломерат диаметром до 60мм. В опухоль вовлечены пищевод, окружающая клетчатка. Опухоль подрастает к нисходящему отделу аорты и бифуркация.
При Р-гр пищевода: в среднем отделе средостения образование 5x10см смещающее бифуркацию трахеи и главные бронхи. Просвет пищевода сужен на протяжении 11 см. На уровне 6 гр. позвонка дефект стенки пищевода с формированием фистулы до 5см. Б
Бронхоскопия - Устье 6 сегментарного бронха справа перекрыто экофитное опухолью. Сразу за кариной прорастающая опухоль на всем протяжении левого главного бронха.
Биопсия- умеренно диф. неороговевающий плоскоклеточный рак.
Заключение - рак среднегрудного отдела пищевода T4N1M0 прорастание в левый главный бронх и 6 сегментарый бронх правого легкого. Поражение лимфатических узлов средостения (бифуркационные, пищеводные).
Учитывая распространенность процесса проведение хирургического лечения в настоящее время не возможно.
Рекомендуется проведение химиотерапии в стационаре по месту жительства по схеме:
Доцетаксел 75 мг/кв. 1 день + Цисплатин 75 мг/кв.м. + 5-Фторурацил 750 мг/кв.м. в день 1-5 дни (5-Фторурацил вводится в виде непрерывной инфузии - суммарное время инфузии 120 часов, суммарная доза 3750 мг/кв.м за курс). Курсы проводятся 1 раз в 3 недели от 1-го дня цикла.
Рекомендуется проведение 3-х циклов х/терапии, затем обследование и решение вопроса о тактике лечения. При положительном выраженном ответе возможно проведение х/терапии до 6 циклов. При отсутствии осложнений и редукции опухоли в бронхиальном дереве повторная консультация радиолога на предмет возможно проведения ДГТ.
Рекомендуется применение Г-КСФ (нейпоген, граноцит, лейкостим) с 6 по 12 дни курса х/терапии для предотвращения нейтропении и фебрильной нейтропении.
Для проведения непрерывной инфузии 5-ФУ необходимо установить ЦВК или порто-кав. Для инфузии
5-ФУ удобно использовать инфузоры (для многосуточных инфузии) (фирмы Бакстер, Нипро,
ФОГТ-медикал для 5-ти суточных введений). .
Подпись леч.врача Строяковский Д.Л.

Вопрос: можете ли вы дать свое официальное заключение в качестве он-лайн консультации о возможности проведения лучевой терапии одновременно с химиотерапией и если да, то какое?