консультации
Местнораспространенный Сч слепой кишки T4N2M1
Жалобы на данный момент
- не указано -
Прошедшие обследования
Эпикриз выписной <br />
Сокращенное изложение<br />
<br />
Дата рождения: 13.08.1949 (60 л.)<br />
Дата госпитализации: 10.01.2010<br />
Дата выписки: 25.01.2010<br />
Диагноз направившей организации: гастроэнтероколит<br />
Диагноз:<br />
клинический заключительный<br />
Основной:<br />
С18.0 Местнораспространенный Сч слепой кишки T4N2M1. Мтс в правую долю печени, большой<br />
сальник, канцероматоз брюшины. Асцит. Хроническая обтурационная толстокишечная<br />
непроходимость.<br />
Данные инструментальных исследований:<br />
ЭГДС с экспресс диагностикой Н.р-инфекцией (уреазный тест на геликобактерную инфекцию)<br />
(11.01.2010);<br />
В/В АНАЛЬГЕЗИЯ ВИДЕОЗАПИСЬ<br />
Видеоэндоскоп "GIF Q150" свободно проведен в пищевод, слизистая оболочка его розовая.<br />
Зубчатая линия на 35см от резцов. Кардия на 35,5-Збсм от резцов.смыкается полностью.<br />
В желудке умеренное количество мутной жидкости с примесью желчи. Аспирация. Складки слизистой<br />
оболочки желудка высокие, извитые, продольно направлены, легко расправляются при инсуффляции<br />
воздуха.<br />
Слизистая оболочка тела желудка диффузно гиперемирована, отечная, в антральном отделе с<br />
линейной гиперемией.<br />
Перистальтика прослеживается активная. Привратник округлый, проходим, отмечается эпизидический<br />
рефлюкс желчи. Просвет луковицы 12-перстной кишки овальный, по верхней стенке определяется<br />
поверхнойтный постъязвенный рубец, слизистая оболочка ее тусклая, розовая.<br />
Постбульбарные отделы 12-перстной кишки и область БДС не изменены, в просвете желчь.<br />
Уреаш-тест через 20мин"отрицательный"<br />
<br />
ЦИТОЛОГИЯ 1стекло-антральный отд. желудка.<br />
Заключение (11.01.2010): Хронический гастрит, обострение. Хронический дуоденит.<br />
Дуоденогастральный рефлюкс.<br />
УРЕАШ-тест через 20 мин "отрицательный"<br />
<br />
Колонофиброскопия с биопсией толстой кишки<br />
Под в\в анальгезией колоноскоп ( видео-олимпас 150 ) введен до проксимальной части поперечной<br />
ободочной кишки, где вблизи правого изгиба определяется стенозирующая, ярко-розового цвета,<br />
бугристая опухоль, суживающая просвет до 0,5 см в Д. При инструментальной польпации вырженная<br />
плотность, кровоточивость. Биопсия - 4 кус. Цитология. В просвете местами содержимое. Осмотренная<br />
слизистая розовая, с сосудистой инъекцией, мелкоочаговой гиперемией; складки несколько отечные. В<br />
анальном канале геморроидальные узлы без признаков воспаления.<br />
Заключение (11.01.2010): Стенозирующая опухоль поперечной ободочной кишки. Хронический колит.<br />
Хронический геморрой.<br />
<br />
Операционно-диагностический материал 5 категория 11-15 кусочков (13.01.2010);<br />
УЗ-эластография щитовидной железы на аппарате HITACHI Vision 900 (12.01.2010);<br />
Правая доля: 1.9-2.9-3.0см объём 8.53куб см. Контур: ровный<br />
Левая доля: 1.7-2.3-3.7см обём 5.9куб см. Контур: ровный<br />
Перешеек: 0.4см. Структура железы: гиперэхогенная неоднородная. Патологические образования: в<br />
правой доле гипоэхогенные узлы 1.21см, 0.6см. 0.3-0.4см в левой 0.6см, 0.56см и 0.3см.<br />
Дополнительные сведения: При соноэластографии картина мягкого спектра , что более характерно для<br />
размерами: перед дугой аорты до 12мм, паратрахеальной группы до 6мм, трахеобронхиальной группы<br />
до Змм, бифуркационной группы до 11мм.<br />
Легочная артерия и ее ветви расположены типично, не расширены.<br />
Аорта расположена типично, не расширена.<br />
Сердце не увеличено КТИ <50%. Перикард не утолщен, без содержимого.<br />
<br />
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Свежих очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено.<br />
12.01.2010 Врач-рентгенологПростакова И.В..<br />
<br />
КТ брюшной полости и забр.простр. (12.01.2010);<br />
Заключение: Номер КТ исследования: 14731<br />
Методика исследования: исследование органов брюшной полости выполнено по программе<br />
объемного, многослойного (6) сканирования коллимацией 2мм, Feed/Rotation 12мм, толщиной срезов<br />
5мм.<br />
Лучевая нагрузка: 8.0м3в<br />
Контрастное усиление: пероральное контрастирование 25мл раствора Омнипак 300мг\мл<br />
Подкожная жировая клетчатка без видимых особенностей. Жировая клетчатка по ходу восходящего<br />
отдела толстой кишки, преимущественно справа от нее, неравномерно уплотнена (за счет<br />
инфильтрации?). Стенка нижних отделов восходящей толстой кишки выраженно циркулярно утолщена.<br />
Медиально и кпереди от нижнего отдела восходящей толстой кишки визуализируется группа<br />
увеличенных лимфатических узлов размерами от 5мм до 18мм.<br />
Петли тонкой кишки выраженно расширены, с уровнями содержимого.<br />
Вокруг селезенки определяется небольшое количество жидкости толщиной слоя до 6-1 Змм.<br />
Деструктивных изменений в поясничном отделе позвоночника на исследованном уровне не выявлено.<br />
<br />
Печень расположена типично, не увеличена. Контуры печени достаточно ровные, четкие. В паренхиме<br />
S6 определяется объемное гиподенсивное образование округлой формы, с волнистыми, нечеткими<br />
контурами, плотностью 32,6 ед.Н, размерами 22x23мм, несколько деформирующее контур печени<br />
(mts?). В S4 расположено объемное образование округлой формы, с ровными, нечеткими контурами,<br />
плотностью 22 ед.Н, диаметром 8мм (киста?). Внутри- и внепеченочные протоки без видимых<br />
признаков расширения.<br />
Воротная вена не расширена, сечением до 14мм.<br />
Желчный пузырь расположен типично, сечением до 33мм, без видимых конкрементов.<br />
Селезенка расположена типично, не увеличена. Контуры ее ровные, четкие, паренхима достаточно<br />
однородная.<br />
Поджелудочная железа расположена типично, компактной структуры, не увеличена, головка 29мм,<br />
тело 22мм, хвост 20мм. Структура достаточно однородна. Панкреатический проток не расширен.<br />
Парапанкреатическая клетчатка прослеживается, не уплотнена. Общий желчный проток сечением до<br />
10мм.<br />
Почки: левая расположена типично, не увеличены. Контуры их ровные, четкие.<br />
В нижней трети правой почки субкапсулярно расположена липома размерами 6x7мм. Паренхима левой<br />
почки без очагов патологической плотности.<br />
Чашечно-лоханочные системы, мочеточники не расширены, без видимых конкрементов.<br />
Надпочечники расположены типично, правый надпочечник без особенностей. В правом надпочечнике<br />
расположено объемное образование округлой формы, с ровными, четкими контурами, плотностью<br />
около 16 ед.Н, размерами 19x24мм.<br />
Аорта на исследованном уровне не расширена, стенки без особенностей.<br />
<br />
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ признаки утолщения стенок нижнего отдела восходящей толстой кишки (Сг?),<br />
тонкокишечной непроходимости, лимфаденопатии брюшной полости, незначительного количества<br />
жидкости вокруг селезенки, объемного образования S6 правой доли печени 22x23мм (mts?), объемного<br />
образования в S4 печени 8мм (вероятно, киста), объемного образования левого надпочечника<br />
19x24мм.<br />
<br />
УЗИ-обзор (19.01.2010);<br />
Характеристика патологического процесса: В правой подвздошной области, между петлями кишок,<br />
лоцируется небольшое количество жидкости - 30-40 мл. Эхо-признаков инфильтратов,<br />
дополнительных образований в брюшной полости, малом тазу не выявлено.<br />
Мягкие ткани послеоперационной раны - без особенностей.<br />
790 04/52 038.<br />
Р-графия грудной клетки в 2-х проекциях (11.01.2010);<br />
На прямой рентгенограмме от 11.01.10 года(в 22 часа.40мин) видимые отделы лёгочных полей без<br />
очаговых и инфильтративных изменений, с признаками эмфиземы в верхних отделах. Лёгочный<br />
рисунок без особенностей.Корни лёгких малоструктурные, не расширены. Правый наружный синус<br />
чётко не дифференцируется, запаян или содержит некоторое количество жидкости. Левый синус<br />
свободный. Диафрагма расположена на 1 ребро выше,чем обычно.Правый контур её малочёткий по<br />
сравнению с левым.Тень сердца без особенностей. Сосудистый пучок не расширен.<br />
<br />
Р-графия брюшной полости-обзорная (11.01.2010);<br />
На обзорной рентгенограмме брюшной полости свободного газа в поддиафрагмальном пространстве<br />
не определяется. В левом мезогастрии определяется несколько усиленная пневматизация верхних<br />
петель тощей кишки , заполненных содержимым и жидкостью. Просвет кишечных петель расширен<br />
умеренно. Газа в петлях подвздошной кишки не определяется.Исследованию предшествовала КФС.<br />
Р-графия брюшной полости-обзорная (14.01.2010)<br />
На обзорной рентгенограмме брюшной полости от 12.01.10г. в 20 час 45 мин пневматизация в<br />
тонкокишечных петлях значительно усилилась.появились тонкокишечные уровни и арки, кишечные<br />
петли значительно расширены,занимают все пространство мезогастрия, единичные уровни в<br />
подвздошной кишке. Свободного газа в поддиафрагмальном пространстве не определяется.<br />
На рентгенограмме от 13.01.10г. в 6 час 30 мин. рентгенкартина без положительной динамики.<br />
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Рентгенкартина кишечной непроходимости с локализацией в проксимальном отделе<br />
толстой кишки.<br />
Консультации:<br />
Проводившееся лечение: Медикаментозное лечение<br />
Дротаверин, Конкор, Рингера р-р Лактат, Платифиллина г/тартрат, Церукал, метоклопрмид,<br />
Эналаприл, Спирт этиловый 70% 2000 гр, Калия хлорид 7,5%стер.р-р 50 мл, аминолстерил 10% КЕ,<br />
Прозерин, Эуфиллин, Квинтор, Глюкоза, сернокислая магнезия 10%, Салфетки марл. стер.(двухсл),<br />
Флуконазол, Метронидазол, Канюля для внутривенных вливаний Вазофикс с портом 18 G, Омез,<br />
Релиум р-рд/ин., Квамател, Наропин, Катетер Фолея, Шприц одноразовый, Ципрофлоксацин, Рингера<br />
р-р, метоклопрамид, Эглонил, дибазол + папаверин, Омепразол, Мезим форте, Тромбо АСС,<br />
Фортране, Мезим, Метоклопрамид, Натрия хлор.0,9%стер р-р 200мл, Глюкоза (Декстроза), Марля<br />
медицинская, Баралгетас, вазелиновое масло, Трамадол р-рд/ин., диротон, Мочеприемник,<br />
Аскорбиновая кислота, Панангин, Диоксидин, Феназепам, Физ р-р + Но-шпа + Вит В 12, Капотен,<br />
Нексиум, Р-р Рингера + Панангин, Эглонил + Натрия хлорид, Оликлиномель эмульсия для инфузий<br />
№7, Брал, глюкоза 30%, клексан, Кеторол, Стомный мешок ,откр. непр.<br />
Процедурное лечение:<br />
ИЗ в проктологии 7 мин 1 раз в сутки постепенно увелич. продолж. процедур до 10 мин, 10-12 мин.<br />
Индивидуальные занятия в проктологии<br />
Операции: 1. 13.01.2010 операция: Правосторонняя гемиколэктомия с выведением илеостомы<br />
2. 13.01.2010 операция: Колостомия<br />
Особенности оперативного вмешательства: 1. протокол операции №4:<br />
Правосторонняя гемиколэктомия с формированием илео- и трансверзостомы(операция Лахея),<br />
резекция пряди большого сальника. Санация, дренирование брюшной полости.<br />
При ревизии имеются мтс узлы в большом сальнике. Вся париетальная брюшина малого таза<br />
поражена мелкими до 0.5см мтс отсевами, такие же отсевы есть и на брюшине по правому боковому<br />
каналу. В правой доле печени мтс узлы в 5 и 8сегментах до 1,0 см в диаметре. В брыжейке тонкой<br />
кишки имеются отсевы. Опухоль локализуется в слепой кишке, суживая ее, размером до 7x8см,<br />
прорастает серозный покров, врастает в брюшину боковой стенки живота, подвижна. В брыжейке<br />
поперечноободочной кишки также имеются мтс отсевы. Лимфоузлы вдоль подвздошных сосудов<br />
увеличены, плотные, вдоль аорты не изменены.<br />
Послеоперационные осложнения: нет.<br />
Результаты лечения: Дренаж удален на 4е сутки, п\о рана зажилапервичным натяжением, швы сняты<br />
на 10-13 сутки.<br />
Результат гистологического исследования № 167-177<br />
края резекции обычного строения, опухоль- умеренно дифференцированная аденокарцинома<br />
муцинозного строения, прорастающая все слои кишечной стенки и брыжейку на глубину 1-2см, в Зх л\у<br />
мтс ум.диф. аденокарциномы, местами муцинозного строения, фрагмент сальника - низко-умеренно<br />
дифф. аденокарциномы, местами муцинозного строения.<br />
<br />
<br />
Проведено 3 курса химии одинпковых, поэтому прилагаю только выписку из последней.<br />
<br />
<br />
Эпикриз выписной<br />
Отделение: ОНКОЛОГИЧЕСКОЕ<br />
Дата госпитализации: 22.03.2010<br />
Дата выписки: 29.03.2010<br />
Диагноз направившей организации: онкозаболевание<br />
Диагноз:<br />
Основной:<br />
С18.0 Местнораспространенный рак слепой кишки T4N2M1. Метастазы в правую долю печени,<br />
большой сальник. Канцероматоз брюшины. Асцит. Хроническая обтурационная толстокишечная<br />
непроходимость. Состояние после оперативного лечения от 13.01.2010.: правосторонней<br />
гемиколэктомии. В процессе химиотерапии<br />
(впервые установленное)<br />
<br />
Сопутствующие заболевания:<br />
1) Опухоль левого надпочечника<br />
<br />
Данные инструментальных исследований:<br />
ЭКГ (22.03.2010);<br />
Ритм: синусовый. Частота сердечных сокращений: 68 в 1 мин. Вольтаж: норма. Электрическая ось<br />
сердца: S<sub>1</sub>-S<sub>2</sub>-S<sub>3</sub>.<br />
Продолжительность интервалов в секунду:<br />
РО: в покое -160 мсек.,<br />
ОР: в покое - 80 мсек,<br />
ОТ: в покое - 380 мсек.,<br />
Заключение: патология, 790 30/51 003 При сравнении с архивной ЭКГ от 9 февраля 201 Ог отмечается<br />
урежение ЧСС от75 в 1 мин. до 68 в1 мин.Степень изменений миокарда ЛЖ в области передней,<br />
передне-боковой стенок без выраженной динамики. Сохраняются признаки нарушения<br />
внутрижелудочковой проводимости-блокада левой передней ветви левой ножки п. Гиса;увеличение<br />
потенциалов правого желудочка в виде з. RS в отведениях V5-V6.3. rS в OTB.V1-V2..<br />
КТА +мультифазное исследование органов брюшной полости (без стоимости контраста) (22.03.2010):<br />
КТ признаки жидкости вокруг селезенки, объемных образований S6, S4, S7, S2 с незначительной<br />
отрицательной динамикой, объмного образования левого надпочечника 19x24 мм.<br />
Проводившееся лечение: Больная обсуждена с зав. отделением.: с учетом<br />
данных КТ решено провести очередной курс химиотерапии в аналогичном режиме. В последующем,<br />
после контрольного обследования, решить вопрос о возможности проведения хирургического лечения<br />
в объеме гемигепатэктомии, резекции большого сальника.<br />
Медикаментозное лечение: 24.03.2010. начат очередной курс химиотерапии в прежнем режиме.<br />
Введено: латран 8 мг в/в; оксалиплатин 200 мг в/в, капельно (2 часа); лейковорин 340 мг в/в, капельно<br />
(2 часа); 5-фторурацил 1200 мг в/в, капельно (3 часа). Побочных явлений на проведенное лечение не<br />
отмечено.<br />
25.03.2010. лечение продолжено. Введено: лейковорин 340 мг в/в, капельно (2 часа); 5-фторурацил<br />
1200 мг в/в, капельно (3 часа). Побочных явлений на проведенное лечение не отмечено. 26.03.2010.<br />
лечение продолжено. Введено: лейковорин 340 мг в/в, капельно (2 часа); 5-фторурацил 1200 мг в/в,<br />
капельно (3 часа). Побочных явлений на проведенное лечение не отмечено. 27.03.2010. лечение<br />
продолжено. Введено: лейковорин 340 мг в/в, капельно (2 часа); 5-фторурацил 1200 мг в/в, капельно (3<br />
часа). Побочных явлений на проведенное лечение не отмечено. 28.03.2010. лечение продолжено.<br />
Введено: лейковорин 340 мг в/в, капельно (2 часа); 5-фторурацил 1200 мг в/в, капельно (3 часа).<br />
Побочных явлений на проведенное лечение не отмечено.<br />
Натрия хлорид, Рингера р-р, Глюкоза (Декстроза), Панангин.<br />
<br />
27.03.2010. лечение<br />
продолжено. Введено: лейковорин 340 мг в/в, капельно (2 часа); 5-фторурацил 1200 мг в/в, капельно (3<br />
часа). Побочных явлений на проведенное лечение не отмечено 28.03.2010. лечение продолжено.<br />
Введено: лейковорин 340 мг в/в, капельно (2 часа); 5-фторурацил 1200 мг в/в, капельно (3 часа).<br />
Побочных явлений на проведенное лечение не отмечено.<br />
Натрия хлорид, Рингера р-р, Глюкоза (Декстроза), Панангин.<br />
<br />
Рекомендации по дальнейшему лечению: Очередной курс химиотерапии завершен. Лечение<br />
пациентка перенесла удовлетворительно. Больная в удовлетворительном состоянии выписывается из<br />
клиники, рекомендации даны. Контрольные анализы крови еженедельно. Госпитализация в клинику<br />
13.04.2010. для обследования и решения вопроса о возможности проведения хирургического лечения<br />
в объеме гемигепатэктомии, резекции большого сальника. В послеоперационном периоде больной<br />
запланировано проведение двух курсов химиотерапии с включением Авастина (400 мг) +<br />
Оксалиплатина (200 мг) + Лейковорина по 350 мг - 5 дней + 5-фторурацила по 1200 мг - дней.<br />
Контрольное обследование после завершения второго курса лечения с последующим определением<br />
тактики дальнейшей терапии.<br />
Исход заболевания: без перемен<br />
Дата: 06.04.2010
Данные биопсии и гистологии
- не указано -
Предшествующее лечение
- не указано -
Комментарии (0)