Уважаемый Валерий! Подобное заключение обозначает, что по полученному материалу нельзя сделать никаких выводов, т.е. не получено материала для исследования (обычно, врач патоморфолог указывает почему - нет элементов костного мозга, или их недостаточно, или они разрушены, деформированы и т.д.). В любом случае - ответ ни отрицательный, ни положительный. Ответа просто нет (нельзя ни оценить клеточный состав костного мозга, ни наличие/отсутсвие опухолевых клеток). В такой ситуации (разумеется, если исследование имело свою цель, а не выполнялось "для галочки, потому что так положено") необходимо проведение повторной трепанобиопсии. Единственное о чем хочу сказать - тактика лечения с выполнением высокодозной химиотерапии спустя пол-года после лечения рецидива вызывает некоторые сомнения... Обычно (в развитых странах) подобное лечение выполняется непосредственно после проведения стандартной химиотерапии по поводу рецидива (без интервалов), т.к. именно в данной популяции больных показана эффективность высокодозной химиотерапии. В случае же проведения лечения после интервала в 6 месяцев, разумеется, у части больных наблюдается прогрессирование болезни и группа, которая "доходит" до лечения, отличается от группы, для которой показан выигрыш в лечении при проведении больших международных исследований (вполне возможно, что максимальный выигрыш от высокодозной химиотерапии имеют именно те больные, у которых в ее отсутсвии быстро развилось бы прогрессирование заболевания). С уважением, Жуков Н.В.

Уважаемый Николай Владимирович, спасибо за разъяснение "неинформативности трепанобиопсии". Я сегодня записался на повторную. Но, честно говоря, кажется, что если сделают забор примерно в тех же точках, будет тоже самое.
Не уверен, что правильно понял вторую часть вашего письма. Правильно ли я понимаю - раз у меня нет прогрессирования болезни (как я надеюсь) в течении полу года после стандартной химиотерапии, то и нет смысла идти на высокодозную с пересадкой к/м ?

Нет, Вы поняли меня неправильно. То, что Вам предложили, это как "неинформативная биопсия". Нет данных ни за, ни против. Высокодозная химиотерапия была одобрена врачебным сообществом в качестве варианта лечения больных с рецидивом (и резистентным течением) лимфомы Ходжкина на основании исследований в которых больным данное лечение выполняли сразу после проведения индукционной стандартной химиотерапии (или не проводили - контрольная группа). При сравнении данных группы высокодозной химиотерапии с группой контрольной (не получавшей высокодозной химиотерапии)результаты в группе высокодозной химиотерапии оказались лучше, чем в группе контроля. Таким образом была показана польза высокодозной химиотерапии в группе больных, получающих ее сразу после индукционной. Однако если же подождать пол-года после окончания индукционной терапии, то ряд больных, разумеется, спрогрессируют (судя по всему в Вашей клинике им в высокодозном лечении будет отказано). Как Вы понимаете, оставшиеся больные будут отличаться от исходной популяции, бывшей 6 месяцев назад, лушчим прогнозом. С одной стороны, это очень выгодно для клиники - лечить "здоровых" и более благоприятных по прогнозу больных гораздо легче, да и результаты вроде бы лучше. Однако польза от такого лечения не определена (возможно, она есть, однако вполне возможно и то, что в основном от высокодозной терапии должны выигрывать те самые больные, которым в Вашей клинике отказывают в ее проведении). Резюме: скорее всего, высокодозная химиотерапия Вам показана, однако подходы к лечению, принятые в Вашей клинике делают выигрыш от ее применения непрогнозируемым (возможно в лечении отказывают больным, которые могли получить от нее максимальный выигрыш, и предлагают больным, у которых выигрыш от лечения не столь велик). С уважением, Жуков Н.В.

Уважаемый Николай Владимирович, спасибо, теперь я понял. Тактика в моём институте, наверное, не отличается от общепринятой. Извините, я не указал, что большой перерыв получается по моей вине. Дело в том, что после стандартной химиотерапии мне пришлось ложиться на операцию по поводу параректального свища. Врачи сказали, что свищ - это противопоказание для высокодозной химиотерапии. Т.о. в Институт гематологии и транспланталогии я обратился в середине марта, спустя 4,5 месяца после стандартной х/т. Сказали сделать ПЭТ, анализы крови, после этого сделать трепанобиопсию к/м. Записался на ПЭТ, сделал. Сдал анализы крови. Три недели ждал результат трепанобиопсии к/м, теперь вот будет повторная трепанобиопсия и ожидание результата, так время и уходит. Можно попросить у Вас совет ещё по одному вопросу. Меня сильно беспокоит вопрос о поражении костей. Остеосцинтиграфия от 25.09.08 (в конце лечения рецидива): "По сравнению с ОСГ от 22.04.08 регистрируется диффузное снижение накопления РФП в костях (т.е. гиперфиксация препарата стала менее выраженной) Очагов на этом фоне по-прежнему не видно. Регистрируемые очаги в бедренных костях, черепе без существенной динамики. Новых изменений в скелете не выявлено." ПЭТ всего тела(до основания черепа) от 09.04.09 полностью отрицательный. Б/х анализ крови : Кальций 2.7 mmol/l - это плохо или бывает много больше ? Щелочная фосфатаза 220 U/l. СОЭ 16. Вечером t 37.1 - 37.2 СОЭ и температура были повышены на протяжении лечения и до сих пор. Болей в костях не было. Можно ли и нужно ли попринимать Кальций+витаминD или бисфосфонаты (Этиндронат, Бонефос, Бондронат, Аредия, Зомета) ? (Бонефос выпускается и в форме таблеток) Не хочется испытать патологический перелом бедренных костей и слеч навсегда.
С уважением, Валерий.

Уважаемый Валерий! По поводу изменений в костях при сцинтиграфии - они весьма неспецифичны и могут сохраняться достаточно долго даже на фоне полного противоопухолевого эффекта. Поэтому сцинтиграфия, особенно на фоне негативного ПЭТ, не может быть однозначным свидетельством сохраняющейся активности опухоли. Насчет бисфосфонатов - зарегистрированная область их применения - опухолевое поражение костей при заболеваниях, которые не могут быть излечены (метастатический рак молочной железы, множественная миелома и т.д.). Лимфома Ходжкина в этот список не входит и вопрос о целесообразности применения бисфосфонатов при ней должне решаться индивидуально (с учетом активности процесса, выраженности поражения костей). В Вашем случае, я бы от использования бисфосфонатов воздержался (если только при рентгенографии не выявлено выраженного разрушения костей), т.к. Вам планируется терапия направленная на излечение и однозначных признаков активности процесса на настоящий момент нет. По поводу отсрочки в лечении - если она произошла по независящим от врачей причинам, то и обсуждать нечего... Раз так произошло, то произошло. Остается надеяться, что опухоль была хорошо "прибита" индукционной химиотерапией. С уважением, Жуков Н.В.

Спасибо, Николай Владимирович. Я только, наверное, не очень понимаю : "... они весьма неспецифичны ..." - это частые ложно положительные результаты остеосцинтиграфии или ...

Уважаемый Валерий! Под фразой "они весьма неспецифичны" я имел в виду следующее: изменения на сцинтиграфии указывают лишь участки, в которых идет активная перестройка костной структуры. Вне зависимости от того, чем она вызвана - разрушением или, наоборот, репарацией (воссозданием) кости, опухолью или остеопорозом. Сцинтиграфия это лишь "скрининговый" метод, позволяющий определить "горячие" зоны для последующей уточняющей диагностики (рентгенография, КТ). В Вашем случае, например, остаточная гиперфиксация РФП может свидетельствовать как о сохранении опухолевой деструкции,так и, наоборот, о идущих процессах репарации. С учетом негативного ПЭТ более вероятен второй вариант. С уважением, Жуков Н.В.

Огромное спасибо за Ваш труд !!!!!

Здравствуйте, уважаемый Николай Владимирович ! Как оказалось, результат трепанобиопсии справа отрицательный, а "малоинформативный" - слева. Я повторял только слева. Сам забирал результат у паталогоанатома. Она мне сказала, что снова был некачественный забор, не стоит опять мучиться. На бумаге написала : "... ПАД: Гипоклеточный костный мозг с отсутствием признаков поражения при ЛГМ. Желательно проведение повторной качественной биопсии." В первый раз слева был результат "... ПАД: Требуется проведение повторной биопсии ввиду малоинформативности представленного материала." Врач не стал направлять на биопсию в третий раз, сказал что возможно у меня теперь такая структура кости. Поскольку ПЭТ отрицательный и трепанобиопсия отрицательная, было принято решение, что у меня полная ремиссия и показана в/доз х/т с пересадкой к/м. У меня всё время СОЭ 16, но ан. крови никто не смотрел. По вечерам бывает температурка 37,1-37,2 на протяжении года, я об этом не говорил. Наверное ПЭТ и трепанобиопсия являются решающими факторами. Третью неделю жду квоту на забор к/м. Зав. отделением сказал, что будут решать каким образом делать забор, аферезом или будет операция под общим наркозом. У меня вопрос, если можно : на основе чего обычно принимается такое решение ? Я думал, что если в клинике есть возможность проводить аферез, то его и применяют. Где-то читал, что при заборе к/м на операции под наркозом необходимо набрать достаточно большое кол-во, а у меня не получается толком сделать даже трепанобиопсию. Ещё, в заключении остеоцинтиграфии от 22.04.08 (спустя более 3-х лет после лучевой терапии) писали "... Выраженные постлучевые изменения позвоночника, ребер и грудины, при этом контур костей в этих отделах скелета практически не дифферинцируется."
С уважением, Валерий.

Здравствуйте, уважаемый Николай Владимирович ! Хотя в мае я закончил обследование для аутологичной трансплантации к/м, сейчас уже конец июля, а до госпитализации так дело и не доходит. То не приходила квота (хотя я предлагал оплатить за свой счет), то "начался период отпусков". В связи с этим у меня вопрос : поскольку ПЭТ был сделан давно (9 апреля ) - может быть теперь необходимо опять делать ПЭТ и трепанобиопсию ? И если можно, второй вопрос : метод забора мотериала ( для последующей трансплантации ) - аферез(из периферической крови) или операция под наркозом - выбирается так сказать на основании медицинских показаний, или это чисто организационный вопрос ?
С уважением, Валерий.

Уважаемый Валерий! В настоящее время для аутологичной трансплантации предпочитают использовать клетки из периферической крови, т.к. они обеспечивают более быстрое восстановление кроветворения (и, соответственно, уменьшение частоты инфекционных и геморрагических осложнений) после высокодозной химиотерапии. Костный мозг (с или без клеток из периферической крови) используют при недостаточном сборе из периферии. с уважением, Жуков Н.В.

Уважаемый Николай Владимирович, спасибо за отклик ! А сколько месяцев актуально заключение ПЭТ, заключение трепанобиопсии ?
С уважением, Валерий.

Уважаемый Валерий! К сожалению, Ваш вопрос не имеет конкретного ответа, т.к. обычно высокодозная химиотерапия проводится в ближайшие сроки после индукции. Думаю, что необходимость (или отсуствие таковой) в повторении обследований должны решать Ваши лечащие врачи исходя из конкретной клинической ситуации. С уважением, Жуков Н.В.

Спасибо, Николай Владимирович !