Уважаемая Жанна!
При her2 позитивных опухолях эффективность тамоксифена, действительно, возможно ниже, чем при her2 негативных. Однако, она не равна 0. Кроме того, никто не доказал, что удаление яичников с или без дополнительного назначения ингибитров ароматазы улучшает эффективность адьювантной терапии в данной популяции больных. Исходя из этого решение о том, как же лечить конкретного больного принимает врач на основании предпочтений больного. Если больной настроен на то, чтобы любым путем потенциально увеличить свой шанс (несмотря на то, что строгих доказательств преимущества такого подхода нет), то возможно лечение "по максимуму": выключение яичников +/- назначение ингибиторов ароматазы. Если нет - то тамоксифен (без выключения яичников) в данной ситуации также является общепринятой в мире опцией. В любом случае, даже если различие и существует, то оно выражается несколькими процентами. Кроме того. у ряда пациентов на фоне химиотерапии и приема тамоксифена наступает менопауза (самостоятельное "выключение" функции яичников), что позволяет через 2-3 года приема тамоксифена "перейти" на прием ингибиторов ароматазы (что, возможно, более эффективно) до суммарной длительности эндокринотерапии 5 лет.
С уважением, Жуков Н.В.

Спасибо большое за ответ и ваш сайт!!!
Скажите,пожалуйста, а на сколько процентов выше лечение Золодексом(2 года)+ингибиторов ароматазы,чем просто прием тамоксифена в моем случае?? И как узнать после полугодичного приема Золодекса наступила ли менопауза(отключились ли яичники?). Существуют ли анализы ? Какие нужно сдать?

Уважаемая Жанна! Данные исследований неоднозначны, однако даже в самых "успешных" различие не превышает 3-5%. По поводу менопаузы - на фоне приема Золадекса она наступает в 100% случаев, другое дело, что после прекращения приема месячные могут восстановиться. В случае, если Вам будут назначены ингибиторы ароматазы, то после окончания введения Золадекса придется определять уровень эстрогенов в крови (чтобы ингибиторы ароматазы работали, уровень эстрогенов должен быть на кастрационном уровне).
С уважением, Жуков Н.В.

Здравствуйте Николай Владимирович!А если уровень эстрогенов после прекращения Золодекса не будет на кастрационном уровне(каков этот уровень?)(пойдут месячные) ,что тогда мне делать?А это скорее всего(возраст 39 лет). Тамоксифен малоэффективен,а ингибиторы ароматазы нельзя!!!! Что тогда делать???Были ли у вас пациенты с моим диагнозом,что вы им назначали и как они себя чувствуют?(если статистика). Еще хочу отметить,что были вырезаны 8 л/у -метастазы не обнаружены. Опухоль-2см.Спасибо огромное.С ув.Жанна

Уважаемая Жанна! Как я уже говорил, современные международные рекомендации, основанные на анализе многочисленных и многотысячных (по числу включенных больных) не делают различия в эндокринотерапии для больных в зависимости от her-2 статуса. В связи с неоднозначностью результатов исследований и крайне малыми различиями в выживаемости (в исследованиях, показавших преимущество того или иного подхода) для женщин находящихся в пременопаузе предлагается следующий алгоритм эндокринотерапии: 1. тамоксифен в течение 2-3 лет с или без подавления/выключения функции яичников, т.е. тамоксифен рекомендуется назначать на первом этапе всем, а вот манипуляции с яичниками - на усмотрение врача и пациента (т.к. данные о том, что это улучшает прогноз, неоднозначны). Подавление функции яичников - золадекс удействует временно (т.е. после прекращения введения секреция эстрогенов в яичниках возобновляется за исключением пациентов, у которых к этому времени наступает естественная или искусственная менопауза). Выключение функции яичников - хирургическая кастрация (т.е. удаление яичников) приводит к полному выключению их функции. Плюсы выключения/подавления функции яичников - возможное (повторюсь, не доказанное однозначно) улучшение прогноза. Минусы - ранняя менопауза с возможным посткастрационным синдромом (приливы, увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний, эмоциональные сдвиги, потеря либидо и т.д.), остеопороз. При подавлении функции это потенциально обратимые проблемы, при выключении - остающиеся на всю жизнь. Поэтому в этой "вилке" - делать или не делать что либо с яичниками на данном этапе голос информированного пациента должен быть решающим. 2. После 2-3 лет тамоксифена, если констатирована менопауза (естественная или искусственная) назначаются ингибиторы ароматазы до 5 лет суммарной длительности терапии (американцы рекомендуют рассмартивать вопрос и о более длительном их приеме). Если менопаузы нет, то продолжатеся прием тамоксифена до суммарно 5 лет эндокринотерапии. Уважаемая Жанна! Я не считаю себя врачом, который обладает правом корректировать международные рекомендации, которые создавали гораздо более "лобастые" люди, занимающиеся этой проблемой прицельно. Поэтому рекомендую Вам принимать решение о своем лечении на основании именно этой информации. Кроме того, хочу обратить Ваше внимание - Вы пишете - тамоксифен малоэффективен. Возможно, но это значит лишь, что он менее эффективен, чем при Her-2 негативных опухолях (что, кстати, не доказано однозначно). Но это совершенно не значит, что ингибиторы ароматазы при her-2 позитивных и негативных опухолях равно (и высоко) эффективны, т.е. что они решают проблему. Поэтому, Жанна, раз уж Вы начали лечение (и, как я понял, в соответсвии с одним из общепризнанных подходов), то лучше и далее продолжать его по международному плану: тамоксифен + золадекс, в дальнейшем оценка менопаузального статуса и выбор терапии ингибиторы ароматазы или продолжение тамоксифена.
С уважением, Жуков Н.В.

Николай Владимирович,спасибо вам ,за подробную информацию!!!
Буду продолжать лечение Золодексом(6 мес.)+ тамоксифен(5 лет). А там ,что бог даст!!! С ув.Жанна

Уважаемая Жанна! Все хорошо, но если уж начали вводить золадекс, то продолжительность его введения должна составлять 2 года (другие сроки лечения не исследовались, поэтому эффективность такого лечения не известна).
С уважением, Жуков Н.В.

Николай Владимирович!
Ну вы же написали ,что тамоксифен можно пить в пременопаузе(при работающих яичниках)?!!! А Золодекс мне больше сказали не будут колоть и предложили удалять яичники(чего мне бы не хотелось !!!) . И вообще Золодекс полгода положительно влияет на организм(уменьшает эндометрию и т.д),а больше не рекомендуют,он уже вреден.. Так сказала мне мой врач!!!! Это так?Я ,что не могу просто после отмены Золодекса пить только тамоксифен?????А то одни врачи назначают 2 года,а другие (те кто выписывает лекарство) говорят только полгода. Как разобраться?Ответьте мне ,пожалуйста. С ув. Жанна

Уважаемая Жанна!
Я писал, что без золадекса можно вообще обойтись. Но если он уж назначен и начато его применение, то лучше првоодить лечение в объеме, который был оценен в исследованиях. Вреда применение золадекса в течение 6 месяцев не принесет, а вот вопрос пользы сомнителен, т.к. оценено только применение его на более длительном сроке. Жанна, я понимаю, что Вы волнуетесь, но это не повод для волнения, это повод только еще раз изумиться "экономичности" Российского здравоохранения. С одной стороны препарат назначают (хотя могли бы этого не делать), а с другой назначают на срок при котором препарат может быть просто "выброшен в помойку". Вот и все, что я хотел сказать. Вашему врачу остатется только посочувствовать, т.к. ей скорее всего просто приходится "наукообразно" объяснять Вам почему препарат дается только на полгода, в то время как реальная причина такого срока назначения - просто "запрет" от администрации назначать препарат на больший срок (из-за проклятой экономии). Так что пейте Тамоксифен и не о чем плохом не думайте, прием Золадекса - если его планируется проводить только на протяжении 6 месяцев - на Ваше усмотрение. Надеюсь, что я ответил на Ваш вопрос? Простите, если заставил вас переживать.
С уважением, Жуков Н.В.

Уважаемая Жанна! Очень не люблю расстраивать пациентов. Учитывая, что у меня нет уверенности, что Вы меня поняли правильно, долго думал как объяснить, что у Вас нет повода волноваться. Попробую сделать это образно. Представьте, что Вам совсем недавно сделали хорошую стрижку (радикальная операция, химиотерапия, назначение герцептина). Через небольшое время Вы пришли, чтобы сделать укладку (назначение тамоксифена). А парикмахер (врач) вдруг Вам предлагает причесочку "подравнять" (выключить/подавить функцию яичников). Вы долго думали и согласились. Но парикмахер прическу подравнял только сзади (назначил золадекс только на 6 месяцев). Прическа от этого хуже не стала, но и лучше тоже. Просто парикмахер потратил свой труд, а Вы потратили свое время без пользы. Ну и денег это стоило дополнительных. Вот и все потери. А кроме того, никто не знает, стала бы прическа (результаты лечения) лучше даже в том случае, если бы парикмахер подравнял ее "по полной" (назначил бы золадекс на 2 года). Вот и весь рассказ.
Не переживайте, для вашей "прически" сделано все возможное, а без подравнивания вполне можно обойтись. Может быть эта короткая история заставит Вас улыбнуться.
С уважением, Жуков Н.В.

Ув. Николай Владимирович! Спасибо большое ,что уделяете свое драгоценное время моей проблеме. Тогда может быть проколоть Золодекс 2 года за свой счет,но тогда вопрос зачем мне тогда тамоксифен(если яичники отключены,лучше ингибиторы араматазы) и тогда не понятно,что дальше????Объясняю: Я проколола Золодекс 2 года и пропила ингиб. араматазы тоже 2 года,а после отмены Золодекса(через 2 года) у меня восстанавливается менструация(начинают работать яичники,лет то будет только 41) и что мне переходить на тамоксифен?????Гормонотерапия же 5 лет!!!!Как тогда быть??? Что теперь из-за неправильно начального. назначения мне делать??(мне уже колят Золодекс 3 месяца). Может тогда проколоть Золодекс 6 месяцев,а потом просто пить только тамоксифен-5 лет. А может тамоксифен отключить яичники? Извините ,меня пожалуйста ,что мучаю вас этим вопрос,просто мне нес кем это обсуждать!!!! С ув.Жанна

Уважаемая Жанна! Я могу оперировать только данными проведенных клинических исследований и сформулированных на их основе международных рекомендаций. На настоящий момент (не заглядывая в будущее) пациенткам с заболеванием, подобным Вашему (по факторам прогнооза, менопаузальному статусу и т.д.) рекомендуется назначать (как я уже неоднократно писал выше) тамоксифен на 2-3 года +/- выключение/подавление функции яичников. Таким образом, назначение тамоксифена является однозначно рекомендованным! Назначение золадекса (или удаление яичников) - возможным (но не обязательным) компонентом лечения. Поэтому в настоящий момент тамоксифен Вам рекомендован однозначно (учитывая, что это стандарт для пременопаузальных больных). "Вилка" только в золадексе - 6 месяцев и все (эффективность добавления золадекса на протяжении 6 месяцев неизвестна) vs 2 года и все (один из стандартных подходов) vs 6 месяцев и хирургическое удаление яичников (относительно стандартный подход, т.к. логичнее в таком случае было бы удалить яичники сразу и не тратить деньги на золадекс). Вопрос о назначении ингибиторов ароматазы в любом случае встанет через 2-3 года. Пейте тамоксифен и выбирайте дальнейший путь в отношении "судьбы" яичников (однозначных рекомендаций по этому поводу я Вам дать не смогу, т.к. этого не делают и гораздо более именитые "буржуинские" ученые). Вопрос о назначении ингибиторов ароматазы на данном этапе лечения ВОЗМОЖНО обсуждать только в том случае, если будет проведена хирургическая кастрация. Комбинировать их с золадексом (даже, если он назначен на 2 года) в начале лечения нецелесообразно (т.к. этот подход не исследовался).
С уважением, Жуков Н.В.

Спасибо большое. Все понятно!

Ув. Николай Владимирович!
Мне выдали результаты исследования с такой записью:

Проведено ИГХ исследование с антителами к рецепторам эстрогенов и прогестеронов, ядерному белку пролиферирующих клеток (PCNA). онкопротеину Her2/'neu.
Реакция с рецепторами эстрогенов положительная - 4 балла. Реакция с рецепторами прогестеронов положительная - 4 балла. Реакция с PCNA положительная в 70% клеток опухоли, то есть ПА - высокая Реакция с Her2/neu - положительная (2+).

Что она означает?
Хотелось бы прочитать ваши рекомендации по моему случаю. Волнуюсь ужасно еще потому, что ничего не понимаю из написанного. 4 балла - это много или наоборот, 2+ - тоже неясно..
Врачи настаивают на удалении яичников, а я боюсь, да и не понятно зачем это. Надеюсь на вашу помощь.

Здравствуйте! Мне 46 лет. Диагноз РМЖ Т1N0M0 . В январе 2009г. в РАМН Блохина сделана секторальная резкция левой молочной железы. Сначала я была поставлена докторами перед выбором, либо х/т (4 курса CAF), либо золадекс 2 года, либо операция по выключению яичников, + тамаксифен длительно и лучевая терапия. Далее доктора ввиду моей наследственности ( у мамы был РМЖ) решили провести мне 4 курса х/т+лучевая терапия+тамоксифен длительно. Менструация после второго курса х/т не наступила. В организме происходят симптомы такие, какие бывают перед ее наступлением (тяжесть в низу живота, ноющая боль) - это нормально? А что будет после 4-го курса? Менструация вернется или нет. Как на менструацию влияет лучевая терапия? Заранее спасибо за ответ.

Здравствуйте,Николай Владимирович! Вот опять стал вопрос о моей кастрации(удаления яичников). 10месяцев кололи Золодекс,а теперь собираются направить на операцию. Я операцию делать не хочу! Объясняю им, что Золодекс(2 года)- это альтернатива операции. А они со мной не соглашаются,говорят,что после приема Золодекса(2 года).менструальный фон восстановиться,начнется большая выработка экстрагентов,что может привести к рецидиву. Что опухоль у меня возникла из-за большого количества эстрогенов и только если их минимизировать можно избежать рецидив(а это только операция!).Золодекс в этом не поможет! Тамоксифен тоже не сможет гасить такой выброс эстрагенов и результат будет один.И это только выброшенные деньги!И меня начинают мучить сомнения,а что если это правда,если менструация восстановиться(мне 40 лет),не может ли большой выброс эстрогенов спровоцировать рецедив???.Почему назначают сначала Золодекс,а потом готовят к операции. Делали бы тогда все по старинке сразу все удаляли.Может ли восстановление менструации спровоцировать развитие опухоли?Чем обусловлено применение Золодекса 2 года ,а не 10 лет,до наступления естественной менопаузы.Каков жизненый цикл раковой клетки?Можно ли в лечении полная кастрация и применение Золодекса 2года поставить знак равенства? Как убедить врачей,какие неопровержимые факты,научные труды,нормативы и т.д. им предоставить(чтобы это было не голословно)???Что мне делать????Я понимаю ,что вы очень заняты,но Ответьте ,пожалуйста на мои вопросы. С ув.Жанна

Уважаемая Жанна!
Вам ни в чем не нужно убеждать врачей. Это Ваши личные яичники и их судьбу Вы решаете сами! Есть стандарты, рекомендации и т.д. Есть личное мнение врача. Но решает всегда пациент, т.к. только он распоряжается своим телом. Сейчас в Вашем случае столкнулись 2 мнения - мое и Вашего лечащего врача. Учитывая что Вы не врач, Вы можете лишь выбрать между двумя этими мнениями. Кроме того, Вы можете попросить консультацию еще одного специалиста (обязательно - химиотерапевта) в РОНЦ РАМН. Вот ссылка для Вашего врача (если он захочет ее читать) - там черным по английски написано, что в метаанализе, включившем 8000 больных, преимушеств кастрации по сравнению с временным выключением яичников получено не было. http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/breast/HealthProfessional/page7#Section_488
Но решать, все же Вам.
С уважением, Жуков Н.В.

Здравствуйте,Николай Владимирович! В вашей статье,которую вы мне прислали не указан срок в течении которого вводился Золадекс. От куда такой стандарт 2 года?Мой районный химиотерапевт,сказал что нормативов по применению Золадекса нет и поэтому они вправе его отменить в любое время и отправить меня на операцию. В выписном эпикризе за подписью Возного Э. К. Стоит рекомендация Золодекс+ тамоксифен.А на какой срок нет.Кто может мне дать рекомендацию с указанием срока введения Золодекса??И дают ли ???Я так поняла нет. Мне важно знать существует ли документ,в котором сказано,что применеие Золодекса в течении 2 лет есть альтернатива операции и что делать ,если после двухгодичного применеия Золодекса восстановиться менструация? Или доказано,что после 2 лет Золодекса наступает менопауза(были эксперименты). Если это существует,то я наплевала бы на напраление врачей на операцию и колола бы сама этот Золодекс за свои деньги.Спасибо большое ,что уделяете нам свое дрогоценное время. С ув.Жанна .жду ваших рекомендаций

Да нет, Жанна, не переживайте. Ваши вопросы время не отнимают, наоборот, заставляют упражнять мозги и искать подтверждения тех рекомендаций, которые воспринимаются как очевидные. Как по заказу под Ваш вопрос, появилась следующая публикация: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19244174. Вывод из этой статьи еще раз подтверждает то, о чем я Вам говорил выше. Гозерелин 2 года лучше, чем отсутсвие эндокринотерапии. Тамоксифен + гозерелин 2 года, возможно, лучше чем тамоксифен (различие статистически недостоверно). С учетом приведенного в предыдущем ответе метаанализа (а там большинство больных тоже получали гозерелин 2 года) гозерелин 2 года = кастрация навсегда. Таким образом - тамоксифен (а не гозерелин или кастрация) является ключевым препаратом. Если пациент получает тамоксифен (5 лет), то выключение яичников не является обязательным. А уж если оно проводится, то нет разницы между 2 годами и пожизненным выключением. После 2-х лет гозерелина его можно прекратить и выключение яичников после этого не является обязательным (даже в случае, если возобновится менструация) - все, что могло сделать выключение яичников для предотвращения появления метастазов, оно уже сделало за 2 года. Если метастазам будет суждено появиться, то они появятся вне зависимости от продолжения супрессии яичников (или кастрации). Разумеется, это статистика. Возможно, есть конкретные больные, для которых кастрация принесет пользу. Но их, судя по всему, единицы. Кастрировать для этого всех женщин с рецептор-позитивным раком молочной железы нецелесообразно. Еще раз - решать судьбу своих яичников - это только Ваше право. Если Вы готовы на хирургическое удаление яичников, исходя из опасений того, что существует небольшой шанс того, что исследования не выявили пользы от постоянного выключения яичников - идите на предложенную операцию. Если нет - после 2-х лет гозерелина и продолжайте прием тамоксифена.
С уважением, Жуков Н.В.

Уважаемая Жанна, написав "гозерелин 2 года = кастрация навсегда." я имел в виду не равенство в отношении длительности выключения яичников (что 2 года гозерелина достаточно для пожизненного выключения яичников), а равенство в отношении эффективности (т.е. предотвращение риска возврата заболевания).