консультации
BL левого легкого. Mts в лимфоузлы средостения, кости. Соп.: Дуодено - гастральный рефлюкс. Гастрит. Язва привратника. Эрозивный дуоденит.
Жалобы на данный момент
Боли в спине (следствие очагового поражение тела Th11 позвонка вторичного генеза); боли в левой ключице; общая слабость
Прошедшие обследования
Цитологическое исследование л/узла левой надключичной области № 311789/17 10.04. Не информативно. <br />
Диагноз установлен по данным КТ органов грудной полости, грудного отдела позвоночника, сцинтиграфии костей. <br />
УЗИ лифоузлов шеи 24.04.17 <br />
Шейные (справа), подключичные, подмышечные лимфоузлы не увеличены. <br />
Визуализируются нижнее шейные лимфоузлы слева округлой формы, пониженной эхогенности, размерами до 17 мм (mts). <br />
Визуализируются надключичные лимфоузлы слева округлой формы, пониженной эхогенности, размерами до 21 мм (mts). <br />
Визуализируются одиночные надключичные лимфоузлы справа округлой формы, пониженной эхогенности, размерами до 11 мм. <br />
КТ органов грудной полости 17.04.2017 <br />
Заключение: КТ- картина периферического образования левого легкого. Медиастинальная лимфоаденопатия. Вторичные изменения Th12. <br />
КТ грудного отдела позвоночника 20.03. 17 <br />
Заключение: КТ- картина деструктивных изменений в позвонке Тh11, вероятно вторичного генеза. Рекомендуется соматическое дообследование. <br />
Радионуклидная визуализация скелета 13.04.17 <br />
Заключение: Картина вторичных изменений левой ключицы, левой лопатки, тел Тh 11 и L3. Образование нижней доли левого легкого, лимфоаденопатия. Рекомендовано КТ- органов грудной клетки, обследование предстательной железы. <br />
УЗИ органов брюшной полости № 203 28.03. 17 Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. ЖКБ. Синусные кисты правой почки. <br />
Биохимический анализ крови 20.04.17 <br />
общий белок 77г/л глюкоза - 6.47ммоль/л креатинин-73.4мкмоль/л мочевина-11 ммоль/л билирубин 13.5-5.2-8. Змкмоль/л холестерин-4.58ммоль/л щелочная фосфотаза-357,9е/л СРБ- 160.1 мг/л ревматоидный фактор-0.6 IU/ml АЛТ-бЗед/л АСТ- 25.7ед/л <br />
Данные биопсии и гистологии
Локализация процесса, способ получения материала: <br />
ПТЛ/У надключичной области слева.<br />
Заключение: в пунктате лимфоузла метастаз плоскоклеточного ороговевающего рака с участками некроза.
Предшествующее лечение
Симптоматическая дистанционная лучевая терапия СОД-20Гр. РОД-4Гр. на область Th10-Th12
Решение об отказе в лечении 4-й стадии рака легкого должно быть обоснованным и принимается если есть абсолютные медицинские противопоказания для его проведения, что должно четко указываться в медицинской документации. Внутренние чувства кажимости, присущие каждому нормальному человеку, такими показателями не являются, т.к. нам всем свойственно ошибаться.
Для отказа в проведении химиотерапии должны быть четко указаны противопоказания, например наличие хронических заболеваний препятствующих проведению химиотерапии, недостаточный функциональный статус пациента определяемого по шкале Карновского или ECOG. Более того, не было проведено молекулярно-генетического исследования, результаты которого могут быть основанием для назначения менее токсичной таргетной терапии. Это исследование можно провести бесплатно, если ваши врачи будут придерживаться рекомендациям, опубликованными на сайте - http://www.cancergenome.ru
Также, при благоприятном стечении обстоятельств, может быть проведена иммунотерапия препаратом пембролизумабом.
Спасибо Вам за ответ.
Скажите, пожалуйста, иммунотерапия проводится одновременно с таргетной или после нее?
Вы написали "при благоприятном стечении обстоятельств", что Вы имеете в виду? Когда можно провести иммунотерапию?
Препарат пембролизумаб зарегистрирован в РФ в конце прошлого года и в абсолютном большинстве случаев не назначается из-за отсутствия его закупок в регионах, вследствие высокой цены. Этот препарат не входит в список ЖНВЛП и он пока не включен в отечественные рекомендации по лечению рака легкого. Поэтому в большинстве случаев последует отказ от иммунотерапии.
Иммунотерапия и таргетная терапия одновременно не проводятся. Одновременно можно провести терапию первой линии пембролизумабом в комбинации с химиопрепаратами цисплатином и пеметрекседом (данное сочетание в РФ не утверждено).
Для начал проведения терапии пембролизумабом необходимо определить уровень экспрессии PD-L1 в опухолевой ткани. Если его экспрессия будет не ниже 50%, то показано проведение иммунотерапии. Однако в нашей стране насчитываются единицы лабораторий, где уровень экспрессии PD-L1 может быть надежно определен.
Спасибо Вам.
Скажите, пожалуйста, если сочетание препаратов не утверждено, то чем это нам грозит? Нам могут отказать в лечении или потребуется согласие пациента?
На проведение любого лечения требуется согласие пациента, или его представителей. Если сочетание препаратов в стране не утверждено, и есть положительный опыт определенного сочетания за рубежом, то оно может быть назначен консилиумом врачей. По целому ряду причин в подобной терапии могут отказать, например, ввиду отсутствие в наличии препарата.
Спасибо Вам большое за подробные ответы.
Будем стараться.
Всех Вам благ.