Здравствуйте,извините пожалуйста за несколько лишних сообщений. К сожалению на форуме осталась только часть сообщения, поэтому я отсылаю заново весь текст. Пожалуйста не удаляйте его.

Здравствуйте, уважаемый Николай Владимирович!Меня зовут Ольга. Мы с Вами уже общались в теме опухоли головы и шеи .Войти не удалось ,поэтому регистрировалась заново ,тем более и тема изменилась .По профессии я врач педиатр ,но так как консультируюсь на форуме для пациентов ,то и проблему свою буду излагать подробно как пациент; постараюсь воздержаться от собственных комментариев и интерпретаций .С 2002 года состою на учете у онколога .Диагноз: Первично-множественный c-r: 1 .Аденокарцинома эндометрия T1N0M0.Не оперирована ,лечилась прогестероном .В2004 году в связи ,с цитологическим подозрением на рецидив, была выполнена радикальная операция. Гистологически рецидив не подтвердился .Лучевая и химиотерапия не проводились. Наблюдаюсь регулярно. Проблем нет.2.Фолликулярная аденокарцинома щитовидной железы T1N0M0 .Оперирована в 2004 году (гемирезекция слева ) .Получаю 125мкг эутирокса .В 2005 году оперирована в связи с тромбозом внутренней яремной вены справа ( выполнена тиреоид эктомия и удаление яремных вен справа ) .Гистологически данных за рецидив не выявлено .В июне 2008 отмечался подъем тиреоглобулина до 110 .В динамике снизился до 10, затем до 1,25 (норма 0-50) С августа 2008 года беспокоит периодический субферилитет ,который с сентября стал постоянным, появились головные боли ,небольшая слабость, периодически тошнота. Стали появляться периорбитальные отеки .При обследовании: в анализе крови от 27.10.08.Эритроциты 3,95 х 10 в 12 степени / л,Гемоглобин 102 г/л,Лейкоциты 3,9 х 10 в 9 степени /л ,Эозинофилы 0 ,Палочки 2 ,Сегменты 43,Лимфоциты 1
,Моноциты 1 ,СОЭ 5мм/ч,Общий анализ мочи от 27.10.08.,Цвет светло- желтый,Реакция 5,5,Удельный вес 1,025 ,Белок отрицательный,Уробилин 16 ммоль/л,Эпителий 7-9 ,Лейкоциты 7-10,Оксалаты кальция +,В связи с головными болями было выполнено дуплекс сканирование сосудов. Заключение : УЗ –признаки извитости среднего сегмента левой внутренней сонной артерии ,с гемодинамическим значимым стенозом .Выраженная деформация трех сегментов в обеих позвоночных артериях. С пограничным стенозом слева и гемодинамическим значимым справа. Осмотрена неврологом .Диагноз : дисциркуляторная (артериальная и венозная) энцефалопатия, стеноз внутренней сонной и вертебральных артерий .Самочувствие стало ухудшаться : на фоне сохраняющейся повышенной температуры и головных болей, резко усилилась слабость ,появилась одышка и головокружение .Усилились периорбитальные отеки , появилась одутловатось лица , отечность в области голеностопных суставов .Анализ крови 6.11.2008 :,Эритроциты 2,9х10 в 12 степени /л,Гемоглобин 66г/л,Лейкоциты 4,0х10 в 9 степени /л,СОЭ 12мм/ч .Анализ мочи без патологии .Уробилин +- БИОХИМИЯ от 5.11.2008,Билирубин общий 30,4 мкмоль/, Прямой 11,0 мкмоль/л,АЛТ 21 ед/л(норма 0-34),АСТ 26 ед/л(норма 0-31),Общий белок 70г/лд,Альбумин 65,74%,Альфа 1 5,89%,Альфа 2 7,48%,Бета 7,94%,Гамма 12,95%, Альбумины/глобулины 1,92 ,Мочевина 2,3 ммоль/л,Креатинин 65мкмоль/л,Протромбиновый индекс 78%.Обратилась за помощью к гематологу.В анализе крови выполненном в онкодиспансере со слов гематолога признаки В-12 дефицитной анемии .Гемоглобин 5,8гр/дл , морфология эритроцитов : анизоцитоз , пойкилоцитоз ,микроцитоз, сегментированные эритроциты , эритроциты с тельцами Жолли .Другие показатели доктор не сообщил. Назначен витамин В-12 по 1000мкг ежедневно .При рентгеноскопии желудка :признаки функционального гастрита .Ирригоскопия долихосигма. УЗИ органов брюшной полости : умеренная спленомегалия.Диффузные изменения в печени .Осмотрена гинекологом : данных за рецидив не выявлено.Через 5 дней лечения витамином В-12 Гемоглобин 62г/л.Другие показатели доктор не сообщила .Выполнена стернальная пункция .Со слов гематолога диагноз В-12 дефицитной анемии подтвержден.Доктор обратила внимание на повы шенный билирубин в анализе от 5.11.08 и расценила это как признаки аутоиммунного гемолиза .Назначен преднизолон 30мг в сутки .(пока не принимаю ,слишком много сомнений ).Анализ крови от 11.11 08Билирубин общий 22,5 мкмоль/л, Прямой 8,7 мкмоль/л,Железо 7,9 мкмоль/л, Фолиевая кислота 1,39 нг/мл (норма 3-17)Общее состоянии е остается прежним : сохраняется субфебрилитет ,выраженные « анемические «жалобы .Через 7 дней введения витамина В-12 .Анализ крови от 13.11.08,Лейкоциты 5,15,Эритроциты 1,8 ,Гемоглобин 6,49,Гематокрит 20,13,Средний объем эритроцитов 111,6,Среднее содержание гемоглобина в эритроците 35,99,Анизоцитоз эритроцитов 22,29,Тромбоциты 130,Средний объем тромбоцитов 10,62,Анизоцитоз тромбоцитов 26,Лимфоциты 28,8%,Моноциты 5,3% ,Нейтрофилы 64,9%,Эозинофилы 0,7% ,Базофилы 0,3 %,СОЭ 9мм/чРетикулоциты ! 354%(норма 2-12 промилле)!Прямая проба Кумбса отрицательная .14.11.2008 г. Анализ крови на ретикулоциты повторен в другой лаборатории ,результат : 3,9%.Обратилась к другому гематологу . Рекомендовано : витамин В-12 отменить ,в связи с отсутствием эффекта ,преднизолон не применять ( данные за гемолиз сомнительные ).Назначен феррум-лек , фолиевая кислота .Уважаемый Николай Владимирович я запуталась окончательно .Пожалуйста , выскажите свои предположения о диагнозе .Подтверждает ли диагноз В-12 дефицитной анемии подобная динамика показателей крови на фоне лечения ?Возможно ли столь стремительное падение показателей « красной « крови при В-12 дефицитных анемиях .Какую диагностическую и лечебную тактику Вы рекомендовали бы применить.? Что мне делать?Может быть сменить гематолога ?(все перечисленные анализы сделаны по собственной инициативе ).С нетерпением буду ждать вашего ответа.
С уважением ,Ольга.

Уважаемая Ольга!
К сожалению, я очень ограничен во времени, поэтому вдумчиво прочитать Ваш вопрос не могу. Однако одна вещь бросается в глаза - подозрение на В12 дефицитную анемию, отсутсвие эффекта на введение В12 и при этом дефицит фолиевой кислоты по данным анализов. Учитывая, что клиническая картина В12 и фолиеводефицитной анемии очень схожи, а для лечения фолиеводефицитной анемии нужен не В12 а фолиевая кислота, целесообразно обсудить с лечащим врачом назначение фолиевой кислоты.
С уважением, Жуков Н.В.

Ольга, еще раз перечитал Ваше сообщение. Прошу прощения, еще раз предупреждаю, что в связи с дефицитом времени не могу давать полноценные консультации. Насчет отсутствия ответа на В12 я, похоже, погорячился. Высокий ретикулоцитоз на 7-е сутки - один из ранних признаков ответа (гемоглобин не повышается сразу, а вот ретикулоциты - достаточно быстро). Поэтому я бы поставил перед гематологом 2 вопроса - продолжение В12 и назначение фолиевой кислоты.
С уважением, Жуков Н.В,

Здравствуйте уважаемый Николай Владимирович! Благодарю Вас, что, несмотря на дефицит времени, не оставили без внимания моё сообщение. в динамике Hb-84 г/л, Er-2,3 млн., морфология эритроцитов прежняя( анизо-, пойкило-, гиперхромия, макроциты, сегментированные Er), остальные показатели в пределах нормы. Гематолог рекомендовала курс фолиевой к-ты после окончания введения В12 (через месяц), Динамика положительная, но вопросы остались. Я понимаю Вашу глобальную нехватку времени, но все-таки надеюсь на ответ.Всего Вам самого доброго. С уважением , Ольга.

Здравствуйте уважаемый Николай Владимирович .Прошу извинить меня за назойливость , я понимаю , что Вам приходиться решать более серьезные проблемы ,но динамика заболевания заставляет обратиться к Вам.»Остановился «рост гемоглобина и эритроцитов (Hb-84-86г/л,Er-2,1-2,28млн.),сохраняется слабость, головокружение ,одышка ,субфебрилитет, отечность голеностопных суставов. Введено 17мг витамина В-12.Характерна ли такая динамика для банальной дефицитной анемии ? Почему «стоят» Hb и Er . Очень хотелось бы получить Ваши разъяснения и рекомендации .С уважением Ольга .

Уважаемая Ольга! Для полной коррекции анемии при В12 дефиците, обычно, требуется от 1 до 1,5 месяцев. Если этого не произойдет, то нужно будет задуматься о дополнительных причинах. Кроме того, необходим поиск причины, вызвавшей В12 дефицит (т.к. он возник не сам по себе и если причина будет сохраняться, то возможен и возврат анемии). С учетом доказанного дефицита фолатов в крови (судя по предоставленному Вами анализу), возможно, имеет смысл добавить фолиевую кислоту (фолинат кальция) к проводимой терапии - но это должно быть решение лечащего врача.
С уважением, Жуков Н.В.