Основной критерий эффективности лечения онкологических больных -показатель 5-летней (N-летней) выживаемости в отечественной литературе определяется, в основном, по фактическим данным. Это требует, для получения репрезентативных отчетных данных, длительного срока исследований и значительного числа наблюдений. Между тем, совершенствованию статистики могут способствовать актуариальные расчеты, при которых показатели выживаемости определяются с учетом дожития ("по таблицам дожития").
Методы определения продолжительности жизни "с учетом дожития", известны с 50-х годов. Они часто применяются в зарубежной литературе, но к сожалению не получили необходимого распространения в России. Нашей онкологической статистикой остается практически невостребованным основное, принципиальное преимущество актуариальных вычислений - возможность рассчитать 5-летнюю (i-летнюю) выживаемость с учетом накопленных данных обо всех больных, включенных в исследование - в том числе выбывших - пропавших без вести, а также наблюдаемых, но еще не доживших до этого контрольного срока. Таким образом, не используется важный инструмент в оценке эффективности лечения - возможность быстрого, "досрочного" определения изменений отдаленных результатов под влиянием, например, новых методов лечения. В этой связи правомерно также утверждать, что показатели 5-летней выживаемости, рассчитанные по фактическим данным, не совсем точно отражают состояние лечебных возможностей, так как основываются на материалах, отдаленных в прошлое на 5 и более лет, и поэтому не учитывают изменений, произошедших за пятилетний срок.
Применение актуариальных методов позволяет ускорить расчеты и преодолеть своеобразный парадокс, возникающий в клинической практике, когда внедрение новой лечебной методики должно обосновываться показателем 5-летней выживаемости, однако требуемый показатель не может быть своевременно рассчитан, поскольку для всех больных, включенных в исследование, следует ждать 5-летний срок. Естественно, в течение этих 5 лет целесообразность предлагаемых новшеств, без актуариальных вычислений остается недоказуемой.
Внедрение в клиническую практику расчетов "с учетом дожития" сдерживается методическими неточностями традиционных актуариальных методов, которые во многих случаях приводят к искажению (в основном - завышению) показателей продолжительности жизни. Это обусловливается принципиальным положением, лежащим в основе актуариальных методов - предположением о возможности дожития до i-летнего срока либо 1/2 от числа выбывших, (по S.Cutler-F.Ederer, 1958); либо всей этой группы больных (по E.Kaplan-P.Meier, 1958).
Справедливость применения указанных положений - независимо от характера и распространенности заболевания, радикальности проведенного лечения, длительности клинического наблюдения, а также от иных факторов прогноза вызывает сомнение. Действительно ли расчетные, актуариальные показатели соответствуют реальным, фактическим? Будут ли расчеты отражать реальность, если например, в выборке излеченных от carcinomae in situ при расчетах по станет учитываться лишь 1/2 выбывших, либо напротив, в расчетах выживаемости по будут считаться дожившими до контрольного срока все наблюдаемые больные в связи с IV стадией злокачественных новообразований?
Опыт применения вычислений "с учетом дожития" выявил, в том числе, случаи искажений показателей выживаемости, а отдельным исследователям позволил поставить "вопрос о доверии" актуариальным расчетам: "Actuarial survival estimates; can we trust them?". Возникшая дискуссия, кроме констатации несовершенства традиционных методик определения продолжительности жизни "с учетом дожития" отразила, к сожалению, отсутствие поиска путей совершенствования методов расчетов, недостаточную конструктивность прежних разьяснительных и аналитических публикаций .
Таким образом, состояние вопроса свидетельствует о целесообразности критического осмысления методик "построения таблиц дожития". Отсюда представляется актуальной приведенная в работе модификация традиционного актуариального анализа, предложение обосновывать расчеты в группах больных с вероятностными сведениями о продолжительности жизни не средними величинами, либо возможностью дожития (всех или 1/2 от общего числа) до i-летнего срока, а имеющимися фактическими данными, накопленными ко дню окончания исследования. При этом вероятность дожития наблюдаемых и выбывших больных до i-летнего срока рассчитывается на основе имеющихся фактических данных, с использованием общепринятых, корректных математических процедур.
Во втором издании книги, на удобных примерах, показано проведение актуариальных расчетов (см. Глава 1), представлена сравнительная оценка методических принципов традиционных методов (см. Глава 2) и модификации этих вычислений (см. Глава 3).
В литературе о расчетах «по таблицам дожития» недостаточно отражен вопрос о составе выборки, при котором возможно проведение актуариальных вычислений. В частности – о соотношении в выборке фактических и вероятностных данных, о должной (допустимой) пропорции прослеженных до контрольного срока. Такой анализ проведен в Главе 4 этой работы.
В исследованиях актуариальных расчетов остается недостаточно изученной их достоверность - в плане соответствия расчетных и фактических показателей. Представляет также интерес возможность искажения результатов из-за методического несовершенства актуариальных методик. Это возможно, например, если в группе больных с крайне неблагоприятным прогнозом предположить в соответствии с методом дожитие до конца анализируемого срока всех наблюдаемых и выбывших.
Напротив, если расчеты проводятся при благоприятном прогнозе, как например, среди излеченных, учет дожития лишь 1/2 от числа больных с вероятностными данными метод может исказить представления о продолжительности жизни. Исследование надежности результатов расчетов «по таблицам дожития» в плане их соответствия фактическим показателям представлено в Главе 5.
Результаты исследования обобщены в заключении, возможности применения актуариального метода показаны в приложении (расчеты безрецидивной выживаемости, средней продолжительности жизни; оценка различий анализируемых показателей – log-rank test). В списке литературы 15 публикаций перечислены на русском и английском языке, а также с указанием их зарубежных аналогов, если таковые удавалось обнаружить среди доступных источников.
Разумеется, эта книга, прежде всего, предназначена для «русскоязычных» специалистов, все еще недостаточно знакомых с актуариальными расчетами. Тем не менее, издание дополнено объемным английским текстом, и множественными иноязычными пояснительными фразами. Авторы полагают, что эти усилия не останутся незамеченными. Отечественные исследователи смогут пройти практикум по специальной терминологии, а зарубежные, возможно, ознакомятся с Российской версией актуариальных расчетов на родном для себя языке международного научного общения.
Во всяком случае, предпринятая попытка разносторонне изложить актуариальные расчеты выживаемости будет способствовать совершенствованию медицинской статистики.
Альманах «АННАЛЫ» №1(2). Второе издание первого выпуска Московского Онкологического общества, 1998г, Москва