Существуют ли различия в подходе к лечению гриппа H1N1 (свиной грипп) в РФ и мире?

Обновленное руководство по лечению гриппа H1N1, изданное Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), настаивает на том, чтобы врачи назначали эффективные противовирусные препараты КАК МОЖНО БЫСТРЕЕ (до лабораторного подтверждения) пациентам с признаками ОРВИ, отвечающим следующим критериям:

1. Больные из группы высокого риска (см. ниже) и наличием гриппоподобных симптомов (вне зависимости от тяжести исходных симптомов ОРВИ)
2. Больные с наличием пневмонии или других признаков тяжелого течения ОРВИ (см. ниже)
3. Больные с исходно не осложненным течением ОРВИ и не относящиеся к категории высокого риска, но имеющие тенденцию к ухудшению состояния (или отсутствие тенденции к улучшению в течение 72 часов с момента начала заболевания).

Причиной изменения рекомендаций в отношении немедленного назначения противовирусной терапии является то, что даже при исходно маловыраженной симптоматике грипп H1N1 может очень быстро трансформироваться в смертельное заболевание (в течение 24 часов или менее). У ряда пациентов риск подобной трансформации при проведении лишь наблюдения (или неэффективной терапии) слишком высок и именно им рекомендуется немедленное начало противовирусной терапии.

Один из представителей ВОЗ - доктор NikkiShindoсказала: «Данный вирус может убить в течение недели после заражения, а этот срок достаточно узок, принимая во внимание возможную скорость прогрессирования заболевания. В связи с этим эффективные препараты должны быть назначены до того, как вирус разрушит легкие».

К пациентам высокой группы риска, которая требует немедленного назначения противовирусных препаратов (при любой тяжести течения ОРВИ), относят:

1. Новорожденные и маленькие дети (особенно <2 лет)
2. Беременные женщины
3. Лица любого возраста, страдающие хроническими заболеваниями легких (ХОБЛ, астма и другие)
4. Лица любого возраста с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями (например, застойная сердечная недостаточность)
5. Лица с метаболическими заболеваниями (например, диабет)
6. Лица с хроническими заболеваниями почек, печени, некоторыми неврологическими нарушениями (включая нейромышечную патологию, нейрокогнитивные и судорожные заболевания)
7. Лица с гемоглобинопатиями или иммуносупрессией (врожденные, ВИЧ ассоциированные, ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ или ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ОПУХОЛЬ).
8. Дети, получающие хроническую терапию ацетилсалициловой кислотой
9. Лица в возрасте 65 лет и старше.

Более высокий риск тяжелых осложнений пандемического вируса (H1N1) 2009 был отмечен у лиц с ожирением (особенно при выраженном ожирении).

К признакам тяжелого (осложненного) течения ОРВИ, требующего назначения эффективных противовирусных средств немедленно, относят:

1. Наличие клинических (одышка/диспноэ, тахипное, гипоксия) и/или радиологические признаки инфекции нижних отделов респираторного тракта (т.е. пневмонии)
2. Наличие признаков вовлечения ЦНС (например, энцефалопатия или энцефалит)
3. Выраженная дегидратация, или вторичные осложнения (почечная недостаточность, полиорганнная недостаточность, септический шок, рабдомиолиз, миокардит)
4. Ухудшение течения сопутствующих хронических заболеваний, включая бронхиальную астму, ХОБЛ, хроническая печеночная или почечная недостаточность, диабет или сердечно-сосудистые заболевания
5. Любые другие ситуации, потребовавшие госпитализации для проведения лечения

В том случае, если исходно течение заболевания не попадало под критерии тяжелого или осложненного (только лихорадка, кашель, боль в горле, ринорея, голованая боль, мышечная боль, недомогание, гастроинтестинальные симптомы без признаков дегидратации) и нет признаков, относящих пациента к группе высокого риска, назначение противовирусных препаратов на первом этапе не показано. Однако эти больные требуют наблюдения и в случае, если состояние больных ухудшается (это может происходить быстро) или не наступает улучшения в течение 72 часов от начала лечения, больные подлежат немедленному назначению противовирусных препаратов.

Признаки ухудшения состояния, требующие немедленного назначения противовирусного лечения у пациентов, исходно не имевших тяжелого течения ОРВИ и/или признаков высокого риска:

• Симптомы и признаки, свидетелсьтвующие о кислородном голодании или сердечно-легочной недостаточности:
  • Одышка (при физической активности или в покое), трудность при дыхании, цианоз, кровохарканье или окрашенная мокрота, боль в грудной клетке, низкое артериальное давление

• Симптомы и признаки поражения ЦНС
  • Нарушение сознания, заторможенность, сомноленция, трудности при пробуждении, судороги, выраженная слабость или паралич.
• Признаки постоянной репликации вируса или инвазивной вторичной бактериальной инфекции на основании лабораторных или клинических признаков (персистирующая высокая лихорадка и другие симптомы после 72 часов после начала заболевания).
• Выраженная дегидратация, проявляющаяся снижением активности, слабостью, головокружением, снижением диуреза и летаргией.

Доктор Shindoсказала, что предыдущие рекомендации ВОЗ в большей степени фокусировались на лечении тяжелых форм заболевания, обусловленного вирусом H1N1. Обновленные рекомендации, пояснила она, больше направлены на предотвращение тяжелого течения, особенно за счет раннего использования противовирусных препаратов. Начальные рекомендации по использованию противовирусных препаратов были более консервативными, т.к. ВОЗ (как и любая другая организация) не обладала достаточным уровнем опыта в отношении применения этих препаратов при данном типе вируса, а также в связи с тем, что количество самих препаратов было ограничено. В настоящий момент, сказала Dr. Shindо, у ВОЗ накопилось гораздо больше данных, а эффективные препараты стали более доступны для клинического применения. Разумеется, доступность эффективных противовирусных препаратов повысилась лишь в странах, которые озаботились их приобретением в достаточном количестве.

Обновленные руководства настаивают на том, чтобы назначение эффективных противовирусных средств у пациентов с подозрением на H1N1 у больных с тяжелым течением или факторами риска не откладывалось до лабораторного подтверждения диагноза. Более того, даже негативные результаты «быстрых» тестов не оправдывают задержку противовирусной терапии. В то же время, Dr. Shindo отметил, что люди, не относящиеся к группам риска и испытывающие только незначительные симптомы заболевания, не должны принимать противовирусные препараты. Это явно противоречит рекомендациям МЗ РФ http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/spa/31, который уже при изначально легких формах рекомендует самолечение, правда с использованием отечественных препаратов, которые с точки зрения ВОЗ не рассматриваются как эффективные противовирусные лекарства при H1N1. Более того, эти же препараты (не рекомендованные ВОЗ) рекомендуются МЗ и СР в качестве варианта лечения и тяжелых форм гриппа H1N1 (http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/139).

С точки зрения ВОЗ при данном заболевании должны применяться препараты, доказавшие свою эффективность в рандомизированных исследованиях. Терапией первой линии согласно рекомендациям ВОЗ является препарат oseltamivir (Тамифлю). Если oseltamivirне доступен или не может быть назначен конкретному пациенту, то альтернативой является zanamivir (Реленза). Другие противовирусные препараты с точки зрения ВОЗ для лечения H1N1 использоваться не должны, т.к. либо доказана их неэффективность (ремантадин, амантадин), либо нет исследований, подтверждающих их эффективность и безопасность. Возможной областью применения подобных препаратов ВОЗ считает лишь клинические исследования на пациентах, не ответивших на рекомендованную противовирусную терапию препаратами, доказавшими свою эффективность.

Коротко суммируем имеющиеся к настоящему времени рекомендации:

ВОЗ

1. Сразу (по наличию подозрения на инфекцию вирусом H1N1 (наличие симптомов ОРВИ), вне зависимости от лабораторного подтверждения)
   1. Больных группы высокого риска
   2. Больных с тяжелым (осложненным течением)
2. Остальных - при появлении ухудшения состояния (на любом этапе) или отсутствии улучшения в течение 72 часов (также по наличию подозрения на инфекцию вирусом H1N1 (наличие симптомов ОРВИ), вне зависимости от лабораторного подтверждения).

МЗ РФ

Лечить всех с подозрением на ОРВИ.

Чем из противовирусных препаратов лечить?

ВОЗ

Препаратами, показавшими эффективность в рандомизированных исследованиях: озельтамивир или, в особых случаях, занамивир (остальные препараты только в рамках клинических исследований и только у больных, не ответивших на противовирусную терапию с доказанной эффективностью)

МЗ РФ

Предпочтительно отечественными препаратами, ни один из которых, однако, не входит в рекомендации ВОЗ. Использование препаратов, рекомендованных ВОЗ, является лишь одной из возможных опций.

Чем лечить беременных с подозрением на H1N1?

ВОЗ

Препаратами, доказавшими эффективность в рандомизированных исследованиях: озельтамивир.

МЗ РФ

Только с 14-й недели беременности, только интерферон.

Полные рекомендации ВОЗ (к сожалению, на английском языке) по лечению гриппа H1N1 можно прочитать здесь:
http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/clinical_management_h1n1.pdf
Комментарии некоторых специалистов о различиях в отечественных и зарубежных подходах можно прочитать здесь:
http://www.novayagazeta.ru/data/2009/111/22.html
http://www.novayagazeta.ru/data/2009/111/23.html
О том, чем лечатся депутаты в России, написано здесь:
http://www.baltinfo.ru/news/Peterburgskii-deputat-Babich-zabolela-svinym-gri
ppom-116562