Выявление степени распространенности опухолевого процесса имеет большое значение в выборе метода лечения и определении прогноза заболевания. Тщательное обследование с целью определения параметров, характеризующих первичную опухоль и распространенность заболевания, имеет критическое значение для адекватного лечения.
Распространенность опухоли во многом определяет выбор метода терапии. Стадия заболевания зависит от комбинации ряда клинических факторов (на основании физикального обследования, радиодиагностики, лабораторных исследований и т.д.) и патоморфологических факторов (биопсия лимфоузлов, бронхоскопия, медиастиноскопия или передняя медиастинотомия) [1]. При анализе исследований по изучению выживаемости больных НМРЛ необходимо обращать внимание на использование в них клинической или патоморфологической стадии заболевания.
В определении стадии заболевания имеют значение анамнестические данные, физикальное обследование, рутинные лабораторные исследования, рентгенография органов грудной клетки и КТ органов грудной клетки с контрастным усилением. Для изучения состояния печени и надпочечников при КТ необходимо захватывать поля ниже диафрагмы. МРТ грудной клетки и верхних этажей брюшной полости не обладает преимуществами по сравнению с КТ [2]. В целом изучение симптоматики заболевания, физикальных признаков, данных лабораторных исследований позволяет предположить степень рис ка наличия отдаленных метастазов и явиться поводом для проведения дополнительных обследований. Возможно применение дополнительных методов исследования, таких как сканирование костей и КТ или МРТ головного мозга при подозрениях на отдаленные метастазы, или у пациентов с III стадией заболевания, являющихся кандидатами на применение агрессивных местных и комбинированных методов лечения. Хирургическое стадирование средостения является стандартной процедурой при необходимости точной оценки статуса лимфоузлов для определении тактики лечения. Однако более широкое использование позитронно-эмиссионной томографии с примененеием ФДГ-ПЭТ при обследовании во многом изменило данный подход к стадированию в отношении поражения лимфоузлов средостения и/или наличия отдаленных метастазов.
При отсутствии признаков отдаленных метастазов по данным КТ, ФДГ-ПЭТ дополняет компьютерно-томографическую оценку статуса лимфоузлов средостения. Комбинация КТ с ПЭТ обладает большей чувствительностью и специфичностью, чем КТ [3]. В ряде нерандомизированных клинических исследований по изучению значения ФДГ-ПЭТ в обследовании больных НМРЛ для сравнения статус медиастинальных лимфоузлов подтверждали на основании хирургического метода оценки (медиастиноскопия и/или торакотомия с медиастинальной лимфодиссекцией), являющегося «золотым стантадртом». В проспективном клиническом исследовании было изучено влияние применения ФДГ-ПЭТ на результаты стадирования 102 пациентов НМРЛ. При оценке статуса лимфоузлов средостения ФДГ-ПЭТ позволила добиться чувствительности, специфичности, отрицательной предсказательной ценности и положительной предсказательной ценности, равных 90, 86, 95 и 74% соответственно, в то время как при применении только КТ чувствительность и специфичность составили лишь 75 и 66% соответственно [4]. Ложноотрицательные результаты при ФДГ-ПЭТ наблюдали при небольших опухолях и в случаях, когда метод ФДГ-ПЭТ не позволял дифференцировать первичную опухоль от лимфоаденопатии. Причинами ложноположительных результатов часто являлись доброкачественные воспалительные заболевания. Эти результаты нашли подтверждение в других исследованиях [5, 6]. У больных с клинически операбельными формами НМРЛ рекомендовано выполнение биопсии медиастинальных лимфоузлов, имеющих при КТ грудной клетки размер более 1 см в наименьшем поперечном измерении или накапливающих препарат при ФДГ-ПЭТсканировании. Отрицательные результаты ФДГПЭТ-сканирования не исключают необходимости выполнения биопсии рентгенологически увеличенных медиастинальных лимфоузлов. При получении противоречивых заключений КТ и ФДГ-ПЭТ также необходимо выполнение медиастиноскопии с целью выявления вовлеченных в процесс лимфоузлов.
В многочисленных нерандомизированных, проспективных и ретроспективных клинических исследованиях продемонстрировано преимущество ФДГ-ПЭТ по сравнению с рутинными методами исследования в отношении обнаружения отдаленных метастазов; однако стандартный метод ФДГ-ПЭТ имеет ряд недостатков. ФДГ-ПЭТ-сканирование не позволяет визуализировать ткани ниже уровня таза и не обладает способностью выявлять метастазы в длинных трубчатых костях нижних конечностей. Вследствие накопления метаболического препарата в головном мозге и мочеполовом тракте ФДГ-ПЭТ не используется для выявления метастазов этих локализаций [7].
В ряде исследований показано, что ФДГ-ПЭТ снижает общие расходы на лечение благодаря выявлению пациентов с ложноотрицательными результатами КТ средостения или с невыявленным при рутинных обследованиях метастатическим поражением других локализаций [8—10]. В исследованиях показано, что экономический эффект невыполнения медиастиноскопии при ФДГ-ПЭТ-позитивных медиастинальных поражениях не оправдан вследствие неприемлемо высокой частоты ложноположительных результатов при этом исследовании [8—10]. Рандомизированное клиническое исследование по оценке влияния ПЭТ на клиническое ведение больных показало, что использование этого метода дает дополнительную информацию для стадирования, но не приводит к значительному уменьшению числа торакотомий [1].
В стадировании пациентов с высоким риском развития метастазов в головной мозг могут быть использованы КТ и МРТ-сканирование. В одном из исследований 332 пациента с потенциально операбельными формами НМРЛ без неврологических симптомов были рандомизированы в группу с применением КТ и группу с МРТ для выявления скрытых метастазов в головной мозг до выполнения оперативного вмешательства на легких. Частота предоперационного выявления метастазов в головной мозг была выше при МРТ, чем при КТ (p=0,069), общая частота выявления метастазов этой локализации составила приблизительно 7% [7]. Частота выявления метастазов в головной мозг среди больных I и II стадии составила 4% (8 из 200 пациентов); однако при III стадии НМРЛ этот показатель составил 11,4% (15 из 132 пациентов). Средний максимальный диаметр метастатических очагов в головном мозге была значительно меньше в группе с применением МРТ. Неизвестно, транслируется ли повышение частоты выявления метастазов в головной мозг при МРТ в улучшение исхода заболевания. Не все пациенты могут переносить процедуру МРТ, для этой группы больных показано применение КТ с контрастным усилением.
Литература
1. Pfister D.G., Johnson D.H., Azzoli C.G. et al. American Society of Clinical Oncology treatment of unresectable non-small-cell lung cancer guideline: update 2003. J Clin Oncol 2004;22(2):330—53.
2. Webb W.R., Gatsonis C., Zerhouni E.A. et al. CT and MR imaging in staging non-small cell bronchogenic carcinoma: report of the Radiologic Diagnostic Oncology Group. Radiology 1991;178(3):705—13.
3. Vansteenkiste J.F., Stroobants S.G., De Leyn P.R. et al. Lymph node staging in non-small-cell lung cancer with FDG-PET scan: a prospective study on 690 lymph node stations from 68 patients. J Clin Oncol 1998;16(6):2142—9.
4. Pieterman R.M., van Putten J.W., Meuzelaar J.J. et al. Preoperative staging of non-small-cell lung cancer with positronemission tomography. N Engl J Med 2000;343(4):254—61.
5. Roberts P.F., Follette D.M., von Haag D. et al. Factors associated with false-positive staging of lung cancer by positron emission tomography. Ann Thorac Surg 2000;70(4):1154-9; discussion 1159—60.
6. Liewald F., Grosse S., Storck M. et al. How useful is positron emission tomography for lymphnode staging in non-small-cell lung cancer? Thorac Cardiovasc Surg 2000;48(2):93—6.
7. Yokoi K., Kamiya N., Matsuguma H. et al. Detection of brain metastasis in potentially operable non-small cell lung cancer: a comparison of CT and MRI. Chest 1999;115(3):714—9.
8. Dietlein M., Weber K., Gandjour A. et al. Cost-effectiveness of FDG-PET for the management of potentially operable non-small cell lung cancer: priority for a PET-based strategy after nodal-negative CT results. Eur J Nucl Med 2000;27(11):1598—609.
9. Scott W.J., Shepherd J., Gambhir S.S. Cost-effectiveness of FDG-PET for staging non-small cell lung cancer: a decision analysis. Ann Thorac Surg 1998;66(6):1876-83; discussion 1883—5.
10. Gambhir S.S., Hoh C.K., Phelps M.E. et al. Decision tree sensitivity analysis for cost-effectiveness of FDG-PET in the staging and management of non-small-cell lung carcinoma. J Nucl Med 1996;37(9):1428—36.
11. Viney R.C., Boyer M.J., King M.T. et al. Randomized controlled trial of the role of positron emission tomography in the management of stage I and II non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2004;22(12):2357—62.