До начала лечения РЛ необходимо установить гистологический подтип опухоли. Это имеет критическое значение, так как при мелкоклеточном РЛ наиболее эффективно применение ХТ. Вместе с тем при микроскопическом исследовании возможно возникновение затруднений в дифференциальной диагностике между мелкоклеточным РЛ и НМРЛ [1].
В 1999 г. в классификацию опухолей легкого, предложенную ВОЗ, были внесены дополнения [1]. Наибольшие изменения в обновленной классификации по сравнению с классификацией 1981 г. касались дополнительного введения двух преинвазивных патологий в группу плоскоклеточных дисплазий и карцином in situ: атипичная аденоматозная гиперплазия и диффузная идиопатическая легочная нейроэндокринная клеточная гиперплазия. Другое значительное изменение заключалось в изменении субклассификации аденокарциномы: термин «бронхоальвеолярная карцинома» решено применять только в отношении неинвазивных опухолей. Также отмечается значительная эволюция в понимании классификации нейроэндокринных опухолей легкого. Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома в настоящее время воспринимается как гистологический вариант высокодифференцированного НМРЛ с признаками нейроэндокринной дифференцировки и иммуногистохимических нейроэндокринных маркеров. В настоящее время к классу крупноклеточных карцином относят несколько вариантов, включая крупноклеточную нейроэндокринную и базалоидную карциномы, которые характеризуются неблагоприятным прогнозом. И, наконец, идентифицирован новый класс РЛ, характеризующийся широким спектром клеточной дифференцировки (от эпителиальной до мезенхимальной), получивший название карциномы с плеоморфными, саркоматоидными или саркоматозными элементами. Иммуногистохимический метод и электронная микроскопия являются ценными методами диагностики и субклассификации гистологических подтипов, однако большинство опухолей легкого могут быть классифицированы при использовании только световой микроскопии.
Список злокачественных немелкоклеточных эпителиальных опухолей легкого приведен ниже.
Изменения в классификации ВОЗ описаны в деталях в последующих секциях.
Новая гистологическая классификация НМРЛ по ВОЗ/Международная ассоциация по изучению рака легкого.
1. Плоскоклеточный рак легкого
- Папиллярный
- Светлоклеточный
- Мелкоклеточный
- Базалоидный
2. Аденокарцинома
- Ацинарная
- Папиллярная
- Бронхиолоальвеолярная карцинома
- Немуцинозная
- Муцинозная
- Смешанная муцинозная и немуцинозная или неопределенный клеточный тип
- Солидная аденокарцинома с муцином
- Аденокарцинома со смешанными подтипами
- Варианты
- Высокодифференцированная фетальная аденокарцинома
- Муцинозная (коллоидная) аденокарцинома
- Муцинозная цистоаденокарцинома
- Перстневидно-клеточная аденокарцинома
- Светлоклеточная аденокарцинома
3. Крупноклеточная карцинома
- Варианты
- Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома
- Комбинированная крупноклеточная нейроэндокринная карцинома
- Базалоидная карцинома
- Лимфоэпителиомоподобная карцинома
- Светлоклеточная карцинома
- Крупноклеточная карцинома с рабдоидным фенотипом
4. Железисто-плоскоклеточная карцинома
5. Карциномы с плеоморфными, саркоматоидными или саркоматозными элементами.
- Карцинома веретено- и/или гигантоклеточная
- Веретеноклеточная карцинома
- Гигантоклеточная карцинома
- Карциносаркома
- Пульмональная бластома
6. Карциноидные опухоли
- Типичный карциноид
- Атипичный карциноид
7. Слюнно-железистый тип карцином
- Мукоэпителиальная карцинома
- Аденокистозная карцинома
- Другие
8. Неклассифицированные карциномы
Аденокарцинома
В настоящее время в большинстве стран аденокарцинома является доминирующим гистологическим подтипом НМРЛ, поэтому вопросы субклассификации аденокарцином очень важны. Одна из актуальнейших проблем в диагностике аденокарциномы легкого заключается в ее гистологическом разнообразии. В практическом отношении сочетание различных гистологических подтипов аденокарциномы встречается чаще, чем опухоли, состоящие из только одного подтипа ацинарной, папиллярной, бронхиолоальвеолярной или солидной аденокарциномы с образованием муцина. Критерии определения бронхиолоальвеолярной аденокарциномы в прошлом в значительной степени варьировали. В используемой в настоящее время классификации ВОЗ/Международной ассоциации по изучению рака легкого определение бронхиолоальвеолярного рака является более строгим, чем ранее используемые патоморфологами, и включает только неинвазивные опухоли. В случае выявления стромальной, сосудистой или плевральной инвазии аденокарциномы со значительным компонентом бронхиолоальвеолярного рака, в соответствии с настоящей классификацией, опухоль будет классифицирована как аденокарцинома смешанного типа с преобладанием бронхиолоальвеолярной карциномы в сочетании с ацинарной, солидной или папиллярной карциномами в зависимости от выявляемого гистологического подтипа, характеризующегося инвазивным ростом. В новой классификации дано определение нескольким вариантам аденокарциномы, включая высокодифференцированную фетальную аденокарциному, муцинозную (коллоидную) аденокарциному, муцинозную цистоаденокарциному, перстневидно-клеточную и светлоклеточную аденокарциному.
Нейроэндокринные опухоли
В классификации нейроэндокринной опухоли легкого отмечается значительная эволюция ее понимания. Крупноклеточную нейроэндокринную карциному относят к НМРЛ высокой дифференцировки. Опухоль характеризуется неблагоприятным прогнозом, идентичным таковому при мелкоклеточном РЛ. Атипичный карциноид представляет собой нейроэндокринную опухоль промежуточной дифференцировки, характеризующуюся более благоприятным прогнозом, чем при высокодифференцированном мелкоклеточном РЛ и крупноклеточной нейроэндокринной карциноме, и менее благоприятным, чем при типичном карциноиде. Нейроэндокринная дифференцировка может быть выявлена методами иммуногистохимии и электронной микроскопии в 10—20% случаев НМРЛ без признаков нейроэндокринной морфологии. Такие опухоли формально не классифицированы в соответствии с системой ВОЗ, так как клиническое и терапевтическое значение нейроэндокринной дифференцировки при НМРЛ не установлено. Эти опухоли объединяют в группу НМРЛ с нейроэндокринной дифференцировкой.
Крупноклеточная карцинома
Кроме общей категории крупноклеточных карцином известно несколько необычных вариантов, включая крупноклеточную нейроэндокринную карциному, базалоидную карциному, лимфоэпителиомоподобную, светлоклеточную и крупноклеточную карциному с рабдоидным фенотипом. Базалоидная карцинома также рассматривается и как вариант плоскоклеточного рака, и, редко, аденокарцинома может проявлять признаки базалоидной карциномы; однако базалоидная карцинома без вышеперечисленных признаков рассматривается как вариант крупноклеточного рака.
Карциномы с плеоморфными, саркоматоидными или саркоматозными элементами
Эта группа опухолей встречается редко. Веретеноклеточные и гигантоклеточные карциномы и карциносаркомы составляют 0,4 и 0,1% всех злокачественных опухолей легких, соответственно. Кроме того, эта группа опухолей отражает гистологическое разнообразие и наличие эпителиальной и мезенхимальной дифференцировок опухолей. Бифазная легочная бластома рассматривается как один из видов карцином с плеоморфными, саркоматоидными или саркоматозными элементами, исходя из клинических и молекулярных данных.
Литература
1. Travis W.D., Colby T.V., Corrin B. et al. Histological typing of lung and pleural tumours. 3rd ed. Berlin, Springer-Verlag; 1999.